甘從康，白建華，羅琪明，羊少藝

(射洪市中醫(yī)院肛腸科，四川 射洪 629200)

便秘是一種常見(jiàn)的胃腸功能失調(diào)疾病[1]。正常人的排便頻率為每1～2日1次或每日1～2次，而便秘患者每周排便次數(shù)少于3次，病情嚴(yán)重時(shí)可達(dá)2～4周排便1次，同時(shí)糞便量少、質(zhì)硬，排便時(shí)費(fèi)力，排便時(shí)間長(zhǎng)[2]。近年來(lái)，由于精神心理因素、生活水平及飲食結(jié)構(gòu)的影響，便秘呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)。研究表明，超過(guò)35%的老年人患有便秘，嚴(yán)重影響老年人的身心健康和生活質(zhì)量[3]。西醫(yī)治療便秘主要應(yīng)用瀉劑，且患者病情越嚴(yán)重用藥量越大，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者喪失結(jié)腸蠕動(dòng)功能。有研究者提出非藥物治療，主要包括糞菌移植、外科手術(shù)、生物反饋、飲食調(diào)節(jié)等[4]。其中，生物反饋、飲食調(diào)節(jié)受患者主觀因素影響較大，臨床效果并不理想；糞菌移植受安全問(wèn)題和制備工藝等的限制也難以大范圍使用；手術(shù)治療容易帶來(lái)并發(fā)癥，術(shù)后效果欠佳[5-6]。而中醫(yī)藥以推拿、針灸、中藥等方式為基礎(chǔ)，多種方式共同施治，通過(guò)緩解患者便秘癥狀，調(diào)節(jié)患者胃腸道功能，改善患者大便性質(zhì)，調(diào)節(jié)患者機(jī)體陰陽(yáng)和津液氣血平衡，促進(jìn)人體腸道運(yùn)動(dòng)，達(dá)到排便的目的。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，便秘病機(jī)與臟腑的虛實(shí)寒熱有關(guān)，其主要由內(nèi)傷飲食情志，外感寒熱之邪，患者久病虛損及體內(nèi)氣血陰陽(yáng)不足所致，主要表現(xiàn)為邪滯大腸，機(jī)體腸道失去濡養(yǎng)，臟腑通氣不暢而推動(dòng)乏力，大腸傳導(dǎo)功能異常。近年，隨著中醫(yī)藥的快速發(fā)展，大量研究人員提出使用中醫(yī)方法治療便秘，中醫(yī)治療便秘可以采用針灸、中藥、推拿、按摩等方法，且不同的治療方法治療效果差異也較大?，F(xiàn)就芪術(shù)潤(rùn)腸湯在便秘治療中的應(yīng)用及作用機(jī)制予以綜述。

1 中醫(yī)對(duì)便秘的認(rèn)識(shí)

1.1歷史追溯 中醫(yī)對(duì)便秘的記載主要集中在4個(gè)階段[7-8]。先秦、西漢時(shí)期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“大便難”“后不利”等描述，這一時(shí)期主要是對(duì)便秘癥狀的描述。東漢至南北朝時(shí)期的《傷寒論》對(duì)便秘發(fā)病機(jī)制描述使用了“脾約”“陽(yáng)結(jié)”等詞語(yǔ)，這一時(shí)期主要是對(duì)便秘發(fā)病機(jī)制進(jìn)行研究。隋唐及之后的一段時(shí)間便秘成為獨(dú)立的疾病，東漢時(shí)期張仲景提出了治療方法。明清時(shí)期對(duì)便秘發(fā)生的癥狀、排便感覺(jué)、便質(zhì)等問(wèn)題有詳細(xì)的描述，并明確提出了“便秘”一詞。

1.2病因 便秘的發(fā)病原因十分復(fù)雜，中醫(yī)認(rèn)為情志失和、飲食失節(jié)、血瘀、燥、寒、濕、熱、疲勞過(guò)度、產(chǎn)后病后等均可導(dǎo)致患者便秘，部分患者因先天稟賦不足所致[9-10]。大量食用厚膩肥甘，會(huì)導(dǎo)致人體胃腸熾熱，出現(xiàn)大便干結(jié)癥狀，如恣意食生冷，陰寒凝滯，腑氣不暢。便秘病位主要在大腸，肺失宣降，則大腸無(wú)力傳導(dǎo)；脾虛，則人體運(yùn)化失常；肝氣郁結(jié)，腑失通利；腎陰不足，腸道失濡。雖然便秘的主要部位為大腸，但同時(shí)也與人體腎、脾、肺等器官臟器密切相關(guān)。有研究人員提出，便秘與患者氣血津液功能失常、臟腑功能失常、生活習(xí)慣、過(guò)勞內(nèi)傷、誤治失治、外感六淫等有關(guān)[11]。近年來(lái)，研究人員結(jié)合之前的研究成果將便秘發(fā)病原因歸結(jié)為素體虧虛、情志不暢、飲食失節(jié)、外感六淫等，發(fā)病機(jī)制主要為因氣機(jī)受阻或氣血不足導(dǎo)致患者動(dòng)力不足，或是因布散太過(guò)或布散受阻或津液生成不足導(dǎo)致患者腸道失去濡潤(rùn)，致使便秘[12-13]。2017年的《便秘中醫(yī)專家診療共識(shí)》綜合以往便秘的研究結(jié)果提出，便秘的發(fā)病原因?yàn)椴『螽a(chǎn)后、情志失調(diào)、勞倦過(guò)度、飲食不節(jié)、藥物所致、年老體虛、久坐少動(dòng)等，也有部分患者因先天稟賦不足所致，其發(fā)病機(jī)制為傳導(dǎo)失司、大腸通降不利[14]。

1.3證候類型 自古至今人們對(duì)便秘的證候分類存在爭(zhēng)議。如《傷寒論》將其分為陰結(jié)、陽(yáng)結(jié)兩類，明代醫(yī)學(xué)家張景岳十分贊同該分類方法，他認(rèn)為陽(yáng)結(jié)、陰結(jié)是便秘辨證的總綱領(lǐng)[15]。金元代醫(yī)學(xué)家劉完素主要通過(guò)是否有食欲減退和小便赤白等來(lái)辨別便秘，將便秘分為實(shí)秘和虛秘兩種?，F(xiàn)代中醫(yī)是按照八綱辨證和臟腑辨證對(duì)便秘進(jìn)行分型，《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》將便秘分為陰虛腸燥證、脾腎陽(yáng)虛證、腸道氣滯證、脾虛氣弱證、腸道實(shí)熱證5種。其中，脾腎陽(yáng)虛證：苔白，脈沉遲，舌淡，肢冷畏寒，大便秘結(jié)，心悸，眩暈，面色萎黃，小便清長(zhǎng)。腸道實(shí)熱證：脈滑實(shí)，苔黃燥，口臭或者口干，腹部脹痛，大便干結(jié)。脾虛氣弱證：舌淡，脈弱、舌苔薄白，大便干結(jié)如栗，如廁無(wú)力，努掙則氣短出汗，面色白，氣怯神疲。腸道氣滯證：脈細(xì)弦，苔白，大便不暢，噯氣多，腹脹。陰虛腸燥證：舌紅，脈細(xì)小，舌苔少，大便干結(jié)，納呆神疲，大便狀如羊屎，少津口干[16-17]。部分中醫(yī)將便秘分為陽(yáng)虛秘、血虛秘、陰虛秘、熱積秘、氣虛秘、寒積秘和氣滯秘7種，但是與國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)證候基本一致。

2 芪術(shù)潤(rùn)腸湯與便秘治療

中醫(yī)治療便秘主要有針灸推拿和中醫(yī)內(nèi)科藥物治療兩種方法[18-19]。但大部分便秘患者在治療時(shí)缺乏辨證論治，常濫用、誤用通便藥物，導(dǎo)致患者出現(xiàn)瀉藥依賴性便秘、大腸黑變病等。研究表明，便秘患者出現(xiàn)大腸黑變病癥狀與長(zhǎng)時(shí)間服用蒽醌類瀉藥關(guān)系密切，所以找到一種合理、規(guī)范、科學(xué)的使用中藥治療便秘的方法顯得尤為重要[20-21]。

針對(duì)陰虛腸燥證和脾虛氣弱證便秘患者可以使用芪術(shù)潤(rùn)腸湯治療[22-23]。芪術(shù)潤(rùn)腸湯配制方法為：黃芪110 g，生白術(shù)225 g，生地黃110 g，升麻10 g，火麻仁110 g，杏仁40 g，枳殼55 g，厚樸75 g，炒萊菔子55 g，肉蓯蓉55 g，決明子55 g，玄參55 g，麥冬55 g，生首烏55 g，檳榔55 g，白芍75 g，將藥材加10倍量的水，浸泡30 min，然后煎煮90 min，將煎液分離，加8倍量的水，再煎煮60 min，分離煎液，將兩次分離的煎液合并，過(guò)濾，加熱濃縮至1 000 mL，此時(shí)1 mL相當(dāng)于原飲片量1.195 g。服用方法為：每日3次，每次30 mL，連續(xù)服用8周為1個(gè)療程。方中生白術(shù)益氣健脾，黃芪峻補(bǔ)肺脾之氣，兩者合用增強(qiáng)脾的運(yùn)化和肺的宣發(fā)肅降以及大腸的傳導(dǎo)功能，共為君藥。生地黃、玄參、麥冬即為“增液湯”，具有生津潤(rùn)燥的功能；肉蓯蓉既能溫補(bǔ)腎陽(yáng)，又能潤(rùn)腸通便；白芍、生首烏、火麻仁滋陰、養(yǎng)血、潤(rùn)腸；決明子清肝潤(rùn)腸，共為臣藥。由于習(xí)慣性便秘的病機(jī)存在腸道氣機(jī)不暢，傳化失職，在治療時(shí)應(yīng)重視對(duì)氣機(jī)的調(diào)暢，在通便時(shí)佐以理氣沉降之品以助行滯降濁，故方中用厚樸、枳殼、檳榔、萊菔子、杏仁行氣寬中，消食導(dǎo)滯，苦泄通降，與君藥合用，使脾胃升清降濁功能得以恢復(fù)。升麻辛散升陽(yáng)，增強(qiáng)黃芪、生白術(shù)益氣運(yùn)脾升清作用，為使藥。全方共奏健脾益氣、養(yǎng)陰生津、行氣導(dǎo)滯、潤(rùn)腸通便之功。

有研究選取120例排便時(shí)間長(zhǎng)、糞便干燥堅(jiān)硬、2 d以上排便一次患者(排除腸道器質(zhì)性疾病患者)，嚴(yán)重者排便困難、神倦乏力、胃納減退等，采用芪術(shù)潤(rùn)腸湯進(jìn)行治療。服用方法為：每日3次，每次30 mL，連續(xù)服用8周為1個(gè)療程，治療8周后發(fā)現(xiàn)總有效率為94.17%(113/120)，療效顯著[24]。這表明，傳統(tǒng)中藥湯劑可顯著增加抗氧化能力，降低腸細(xì)胞自由基損傷程度，進(jìn)而起到保護(hù)腸道菌群和腸黏膜的作用。傳統(tǒng)湯劑可改善大鼠肌肉間神經(jīng)叢超微結(jié)構(gòu)和大鼠腸道傳輸能力，通過(guò)改善平滑肌的形態(tài)和功能提升小鼠腸道平滑肌興奮。有研究者采用芪術(shù)潤(rùn)腸湯對(duì)胃腸郁結(jié)大鼠進(jìn)行灌胃發(fā)現(xiàn)，隨著芪術(shù)潤(rùn)腸湯劑量的增加，大鼠排便逐漸正常，當(dāng)劑量超過(guò)一定范圍時(shí)，大鼠腸道功能改善情況差異逐漸減小，提示在使用芪術(shù)潤(rùn)腸湯治療便秘時(shí)要進(jìn)行科學(xué)研究，找到合適劑量，既能最大限度治療疾病，又能將藥物對(duì)患者的傷害降至最低[25-27]。

3 作用機(jī)制

3.1促進(jìn)腸道蠕動(dòng) 芪術(shù)潤(rùn)腸湯中的果實(shí)類中藥含有豐富的油脂，具有良好的潤(rùn)腸作用，同時(shí)該方劑可以增加患者腸道內(nèi)水分含量，從而使大便軟化，方便排出。同時(shí)部分中藥含有多聚糖，不能被人體吸收，在人體腸道內(nèi)遇水會(huì)發(fā)生膨脹，可以軟化大便。促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)的藥材具有與多潘立酮、陳香胃片及舒肝健胃丸等藥物類似的功能，可以明顯增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)人體胃腸道興奮，使結(jié)腸推進(jìn)功能增加，促進(jìn)人體順利排便[28]。

3.2調(diào)控Cajal間質(zhì)細(xì)胞(interstitial cells of Cajal，ICC) 研究發(fā)現(xiàn)，ICC在人體腸道內(nèi)數(shù)量、形態(tài)和結(jié)構(gòu)的變化與便秘的發(fā)生關(guān)系密切，其具有調(diào)節(jié)人體內(nèi)腸神經(jīng)遞質(zhì)的功能，腸道中酪氨酸肌酶受體是人體ICC的標(biāo)志物，干細(xì)胞因子是該酪氨酸肌酶受體的特異性標(biāo)配，該受體能夠使ICC表型保持穩(wěn)定，從而決定其節(jié)律活動(dòng)和分化[29]。芪術(shù)潤(rùn)腸湯可以促進(jìn)干細(xì)胞因子表達(dá)，增加人體腸道細(xì)胞內(nèi)部酪氨酸肌酶的含量，使ICC含量增加，從而改善患者腸道傳輸功能[30]。研究人員使用含有黃芪、生白術(shù)、生地黃等的藥物作用于胃輕癱大鼠，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其可以增加大鼠酪氨酸肌酶受體含量，對(duì)ICC數(shù)量進(jìn)行調(diào)控，從而有效排空大鼠腸胃[31-33]。

3.3調(diào)節(jié)人體腸神經(jīng)遞質(zhì) 人體內(nèi)部參與胃腸蠕動(dòng)的神經(jīng)遞質(zhì)主要有血管活性腸肽、一氧化氮、乙酰膽堿、5-羥色胺等，均可以調(diào)控結(jié)腸功能。當(dāng)患者結(jié)腸內(nèi)部存在異常的腸神經(jīng)遞質(zhì)時(shí)會(huì)導(dǎo)致便秘的發(fā)生，如異常的乙酰膽堿含量會(huì)影響人體胃腸肌肉的收縮。研究發(fā)現(xiàn)，芪術(shù)潤(rùn)腸湯可以有效降低大鼠腸道組織中的血管活性腸肽、一氧化氮水平，增加大鼠腸道平滑肌運(yùn)動(dòng)，從而明顯減輕大鼠便秘癥狀[34]。

3.4調(diào)節(jié)水通道蛋白含量 水通道蛋白處于細(xì)胞膜上，常被稱為水孔蛋白，在細(xì)胞膜上可以形成通道，該通道可以控制水進(jìn)出細(xì)胞，該蛋白在人體細(xì)胞對(duì)水分的吸收過(guò)程中起重要作用。芪術(shù)潤(rùn)腸湯中的枳殼、厚樸、決明子等藥物可以有效改善患者結(jié)腸的運(yùn)動(dòng)功能，降低腸黏膜上水通道蛋白的表達(dá)，從而減少消化道細(xì)胞對(duì)水分的吸收，增加大便的含水量，對(duì)便秘的治療具有重要作用。

3.5其他 除上述作用機(jī)制外，芪術(shù)潤(rùn)腸湯還可以改善腸道微生態(tài)、維護(hù)腸道神經(jīng)系統(tǒng)和提高平滑肌功能。當(dāng)人體發(fā)生便秘后腸道致病菌或有害菌數(shù)量大幅上升，同時(shí)有益菌數(shù)量明顯下降。研究表明，芪術(shù)潤(rùn)腸湯可以抑制糞腸球菌、金黃色葡萄球菌含量，改善患者腸道微生態(tài)，同時(shí)還可以增加患者抗氧化機(jī)制，使患者腸細(xì)胞自由基損傷程度降至最低，從而能較好地保護(hù)腸道菌群和腸黏膜，使患者便秘癥狀明顯改善[35]。人體腸神經(jīng)系統(tǒng)是肌肉間神經(jīng)叢和黏膜下神經(jīng)叢形成的胃腸道神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，具有高度自主性，能夠調(diào)控胃腸運(yùn)動(dòng)，其功能狀態(tài)與人體結(jié)腸動(dòng)力關(guān)系密切。研究發(fā)現(xiàn)，使用芪術(shù)潤(rùn)腸湯可以改善大鼠肌肉間神經(jīng)叢超微結(jié)構(gòu)和大鼠腸道傳輸能力，從而起到很好的治療便秘的作用。此外，胃腸道平滑肌狀態(tài)與胃腸道功能關(guān)系密切，使用芪術(shù)潤(rùn)腸湯可以明顯改善平滑肌的形態(tài)和功能。研究發(fā)現(xiàn)，使用芪術(shù)潤(rùn)腸湯可以促進(jìn)小鼠腸道平滑肌興奮，促進(jìn)小鼠排便[36-37]。

4 小 結(jié)

中醫(yī)治療便秘會(huì)充分論證其發(fā)病原因，同時(shí)中醫(yī)遵循辨證論治，治療時(shí)十分注重調(diào)整臟腑，以降為順，以通為主，且會(huì)從患者整體出發(fā)，最終達(dá)到改善患者癥狀，治療便秘的目的。而芪術(shù)潤(rùn)腸湯可以從根本上調(diào)節(jié)人體腸胃功能、改善大便性質(zhì)和便秘癥狀，從而使人體陰陽(yáng)氣血津液達(dá)到平衡，可有效改善患者腸道運(yùn)動(dòng)。近年來(lái)，中醫(yī)在調(diào)理、治療疾病等方面的作用逐漸被接受，但是中醫(yī)藥物眾多，治療方式多樣，目前尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和制式，所以研究人員應(yīng)加大對(duì)中藥成分和中醫(yī)治療機(jī)制的研究，以為中醫(yī)發(fā)揮更大的作用提供科學(xué)依據(jù)。