陶琦，桑佳佳

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院推拿科，南京 210029)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是由于椎間盤的物質(zhì)錯(cuò)位超過正常椎間盤的邊界范圍，壓迫神經(jīng)并導(dǎo)致疼痛、無力、肌節(jié)麻痹或皮節(jié)感覺分布異常的一種疾病。據(jù)流行病學(xué)資料顯示，中國LDH的患病現(xiàn)狀最為嚴(yán)重，患病率高達(dá)15.2%，且患病呈現(xiàn)低齡化和年輕化趨勢(shì)[1]。LDH一旦確診，目前僅能通過非手術(shù)或手術(shù)治療，但手術(shù)治療因費(fèi)用昂貴、復(fù)發(fā)率較高等局限性[2]并非臨床治療的首選方法。同時(shí)研究表明，健身氣功八段錦在預(yù)防、改善和延緩LDH患者疾病病情等方面具有重要的臨床價(jià)值和現(xiàn)實(shí)意義[3]。健身氣功八段錦最早記載于宋代的《夷堅(jiān)志》，是中國傳統(tǒng)導(dǎo)引術(shù)之一，主要分為坐式和站式兩類，具有柔和緩慢、圓活連貫、松緊結(jié)合、動(dòng)靜相兼等動(dòng)作特點(diǎn)。八段錦始終強(qiáng)調(diào)“以腰為軸”，配合患者的主動(dòng)意識(shí)、肢體運(yùn)動(dòng)和呼吸吐納，達(dá)到舒經(jīng)通絡(luò)、強(qiáng)健筋骨和調(diào)養(yǎng)氣血等功效，對(duì)于運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病尤其是LDH療效顯著。研究也證實(shí)，八段錦主要通過減輕疼痛、提高生活質(zhì)量和改善腰椎活動(dòng)度等途徑起到防治LDH的作用[4]。現(xiàn)結(jié)合LDH的發(fā)病機(jī)制學(xué)說及八段錦的功效特點(diǎn)，從機(jī)械壓迫、炎癥反應(yīng)、力學(xué)平衡、免疫功能和情志心理五個(gè)方面分析闡述八段錦干預(yù)防治LDH的作用。

1 改善機(jī)械壓迫的作用

自Mixter和Bar[5]首次采用椎間盤髓核摘除術(shù)治愈LDH患者的坐骨神經(jīng)痛癥狀以來，許多學(xué)者一致認(rèn)為突出的髓核對(duì)神經(jīng)根的機(jī)械壓迫是引起LDH腰腿痛的主要原因。機(jī)械壓迫學(xué)說認(rèn)為，椎間盤突出組織使神經(jīng)根因壓迫或牽張出現(xiàn)機(jī)械性畸形，影響正常血供進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)根充血、水腫，甚至發(fā)生供血中斷的不可逆性損傷，最終誘發(fā)腰背痛、下肢麻木無力和下肢放射痛等癥狀。大量研究證實(shí)了機(jī)械壓迫學(xué)說的真實(shí)性，Kobayashi等[6]將狗造模制成脊神經(jīng)受壓模型，證實(shí)機(jī)械壓迫作用可以破壞神經(jīng)正常的新陳代謝并導(dǎo)致神經(jīng)功能的損害。曾利川等[7]運(yùn)用磁共振彌散張量成像和纖維示蹤成像技術(shù)觀察發(fā)現(xiàn)，急性LDH患者受壓側(cè)神經(jīng)根的平均各向異性分?jǐn)?shù)值明顯低于健側(cè)，且纖維示蹤成像顯示患側(cè)神經(jīng)根呈現(xiàn)不同程度受壓、變窄及纖維束斷裂。Wang等[8]通過臨床對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù)治療LDH近期療效明確，且具有創(chuàng)傷小、失血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

八段錦在改善髓核突出和緩解神經(jīng)根受壓方面具有顯著效果。一方面，八段錦可以改善腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)和增強(qiáng)腰部肌肉力量，松解神經(jīng)根以及硬脊膜與后縱韌帶的粘連，調(diào)整腰椎間小關(guān)節(jié)的紊亂，恢復(fù)神經(jīng)根與病變組織的位置關(guān)系，從而達(dá)到解除神經(jīng)根或血管的壓迫和刺激的目的。王建月等[9]研究表明，八段錦鍛煉配合耳穴或艾灸方法可以有效改善腰椎后伸與左屈等活動(dòng)，起到增加腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度、增強(qiáng)腰背肌力量以達(dá)到緩解腰痛的目的。王新等[10]通過臨床對(duì)照研究也發(fā)現(xiàn)，八段錦結(jié)合物理治療較單純運(yùn)用康復(fù)理療更能有效降低患者的腰痛指數(shù)，改善生活質(zhì)量，并在一定程度上提高腰腹肌力量以緩解腰椎功能障礙。另一方面，八段錦中俯仰伸腰、旋腰轉(zhuǎn)背、扭腰轉(zhuǎn)胯等動(dòng)作術(shù)式均可以通過脊柱和四肢關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，牽拉改善腰部肌肉、筋膜及粘連的軟組織，使腰椎后縱韌帶產(chǎn)生較大張力，并使髓核向腹側(cè)移位，減輕壓迫，從而改善局部疼痛和痙攣等癥狀。同時(shí)，八段錦還可以從減輕脊柱負(fù)荷、緩解肌肉痙攣兩方面起到間接改善機(jī)械壓迫、緩解腰痛的作用。如梁磊等[11]從動(dòng)作要領(lǐng)角度分析得出，健脊八段錦具有減小身體對(duì)腰椎負(fù)荷、有效恢復(fù)腰椎正常生理曲度和緩解腰部肌肉痙攣等作用的結(jié)論。此外，從中醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，LDH屬“痹癥”范疇，病機(jī)多責(zé)之于血脈閉阻腰部，不通則痛。八段錦具有舒筋通絡(luò)、行氣活血等功效，可以通過經(jīng)絡(luò)和經(jīng)筋的干預(yù)對(duì)肌肉和內(nèi)部血管組織起到一定的牽拉按摩作用，從而有效減輕LDH患者腰部疼痛及相應(yīng)神經(jīng)根受壓癥狀。

2 減輕炎癥反應(yīng)的作用

基于臨床中部分患者影像學(xué)檢查顯示椎間盤突出或膨隆程度與癥狀表現(xiàn)不一致的現(xiàn)狀，侯樹勛等[12]通過大樣本量觀察發(fā)現(xiàn)，LDH患者的神經(jīng)根受壓程度與臨床癥狀嚴(yán)重度并不直接相關(guān)，并提出神經(jīng)受壓產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)是引起LDH疼痛的主要因素，包括炎癥的化學(xué)刺激和炎癥水腫的物理性占位兩方面。Kim等[13]研究證實(shí)，白細(xì)胞介素-1可刺激炎癥細(xì)胞的聚集、激活和其他炎癥介質(zhì)的釋放，從而促進(jìn)椎間盤退變。Teixeira等[14]提出了髓核組織的致炎癥作用，即突出的髓核組織可以釋放不同種類的炎癥細(xì)胞因子，引起炎癥反應(yīng)并可以促進(jìn)直接致痛物質(zhì)前列腺素E2的釋放，造成痛覺過敏。

八段錦可以通過減輕炎癥反應(yīng)有效改善LDH患者的癥狀。如徐浩等[15]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，八段錦緩解LDH患者疼痛癥狀可能與其降低血清炎癥因子(白細(xì)胞介素-1β、白細(xì)胞介素-6及腫瘤壞死因子-α)水平相關(guān)。同時(shí)，八段錦一方面可以通過全身性運(yùn)動(dòng)促進(jìn)機(jī)體血液和淋巴回流，加速全身神經(jīng)血液的循環(huán)和營養(yǎng)，從而有利于脊柱局部炎癥和水腫的消退；另一方面可以針對(duì)性地增加腰背肌的力量，加速腰背肌局部血液循環(huán)，使大量的血液流向肌肉并發(fā)生明顯的重新分布，有助于致痛物質(zhì)濃度的稀釋及排泄，從而起到促進(jìn)局部腫脹吸收和恢復(fù)神經(jīng)肌肉活動(dòng)功能的作用[16]。雖然目前關(guān)于八段錦減輕LDH炎癥的研究較少，但根據(jù)中醫(yī)學(xué)“活血化瘀”與炎癥治療和局部炎癥與全身炎癥的相關(guān)性，可推斷八段錦可以通過發(fā)揮行氣通絡(luò)、活血祛瘀的功效起到加速機(jī)體血液循環(huán)、促進(jìn)炎癥消散的作用。如劉奕等[17]研究發(fā)現(xiàn)，健腰利筋湯加減聯(lián)合牽引復(fù)位能夠顯著改善LDH患者疼痛和腰部功能障礙，減輕病變部位炎癥反應(yīng)并提高患者生活質(zhì)量。李擁軍等[18]研究證實(shí)，在常規(guī)消炎止痛的基礎(chǔ)上增加八段錦鍛煉可以有效改善強(qiáng)直性脊柱炎患者紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)。

3 調(diào)整力學(xué)平衡的作用

腰部力學(xué)平衡失穩(wěn)，即腰部的豎脊肌、骶棘肌等核心肌群和軟組織損傷，在代償過程中壓迫神經(jīng)根，繼而引起腰椎椎體、關(guān)節(jié)、韌帶、胸腰筋膜等構(gòu)成維持腰椎形態(tài)穩(wěn)定及活動(dòng)的動(dòng)靜態(tài)平衡力學(xué)單元失穩(wěn)，使局部呈高應(yīng)力狀態(tài)并擠壓椎間盤，從而導(dǎo)致LDH的發(fā)生。因此，腰部力學(xué)平衡失穩(wěn)可以視為LDH發(fā)病的始動(dòng)因素。慢性軟組織損傷的網(wǎng)眼理論也支持力學(xué)平衡失穩(wěn)的觀點(diǎn)，認(rèn)為LDH源于人體在腰部軟組織遭受異常應(yīng)力損傷后通過粘連、瘢痕、攣縮和堵塞修復(fù)，導(dǎo)致腰部的受力曲線產(chǎn)生異常進(jìn)而出現(xiàn)的動(dòng)態(tài)力學(xué)平衡失調(diào)[19]。同時(shí)，也有研究報(bào)道了以恢復(fù)腰部力學(xué)平衡為指導(dǎo)的治法可以通過加速局部血液循環(huán)、緩解腰部軟組織的粘連攣縮和增大腰椎管容積等途徑有效改善LDH的臨床癥狀[20]。

健身氣功八段錦集有氧、主動(dòng)、靈活等特點(diǎn)于一體，強(qiáng)調(diào)多個(gè)關(guān)節(jié)、多塊肌肉的協(xié)同運(yùn)動(dòng)，有助于調(diào)節(jié)被動(dòng)支持、主動(dòng)收縮和神經(jīng)控制系統(tǒng)以恢復(fù)脊柱最佳力學(xué)動(dòng)態(tài)平衡。杜紅紅等[21]對(duì)48例椎間盤源性腰痛患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，八段錦輔助鍛煉對(duì)于平衡能力和疼痛程度的改善均顯著優(yōu)于單純的康復(fù)訓(xùn)練。馬瑩等[22]利用復(fù)雜度分析也證實(shí)，八段錦干預(yù)后被試者直立時(shí)重心晃動(dòng)過程的復(fù)雜度出現(xiàn)一定程度升高，對(duì)平衡控制具有明顯的改善作用。除了對(duì)機(jī)體整體平衡的調(diào)節(jié)作用外，八段錦憑借其“以腰為軸”的術(shù)式特點(diǎn)更注重腰部核心肌群力量的鍛煉，通過促進(jìn)腰部核心肌力的動(dòng)靜態(tài)平衡以達(dá)到維持腰部力學(xué)平衡的目的。近年來，國內(nèi)外專家學(xué)者基于腰部力學(xué)平衡、腰部核心肌群肌力及穩(wěn)定性與LDH腰痛癥狀的關(guān)系，從增強(qiáng)軟組織功能、改善腰椎活動(dòng)度等不同角度證實(shí)了八段錦對(duì)LDH的治療作用。如邱建文等[16]發(fā)現(xiàn)，八段錦可以有效增強(qiáng)腰背部核心肌群的力量和筋膜的強(qiáng)韌性，從而發(fā)揮防止腰痛加重和復(fù)發(fā)的作用。丁勇等[23]研究認(rèn)為，八段錦通過增強(qiáng)腰背肌和腹肌力量，能夠顯著改善腰椎前凸度和骶骨傾斜角，維持脊柱和骨盆運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定性，從而起到有效緩解腰痛及增加腰部活動(dòng)度的作用。此外，八段錦中站立式、馬步式等預(yù)備式動(dòng)作還可以有效增強(qiáng)機(jī)體的下肢力量，緩解因力學(xué)不平衡而導(dǎo)致的神經(jīng)受壓癥狀，從治本與治標(biāo)雙重角度發(fā)揮緩解LDH患者癥狀的作用。

4 提高免疫功能的作用

由于椎間盤結(jié)構(gòu)的特殊性，髓核由纖維環(huán)包繞與周圍血液循環(huán)隔離，不能被機(jī)體免疫系統(tǒng)識(shí)別，纖維環(huán)破裂致髓核暴露，即可導(dǎo)致免疫應(yīng)答形成，激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)。劉成等[24]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，LDH大鼠體內(nèi)存在體液免疫亢進(jìn)狀態(tài)。張海平等[25]通過臨床研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，血清和腦脊液中IgG和IgM水平與LDH患者疼痛的嚴(yán)重程度具有一致性；同時(shí)該研究還表明通過降低血清IgG和IgM水平，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能紊亂狀態(tài)也可以有效治療LDH。此外有研究發(fā)現(xiàn)，在非壓迫性椎間盤髓核突出早期，以CD4+、CD8+為代表的T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫反應(yīng)對(duì)神經(jīng)根損傷具有重要作用[26]。

封若雨和朱新宇[27]研究表明，八段錦鍛煉對(duì)機(jī)體的心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)均具有良好的調(diào)節(jié)作用，是一種具有廣泛適應(yīng)人群的有氧運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。Zou等[28]通過系統(tǒng)性回顧分析得出，八段錦有利于改善患者生活質(zhì)量、睡眠質(zhì)量、平衡、握力、軀干柔韌性、收縮和舒張壓以及靜息心率。同時(shí)，八段錦對(duì)于人體的免疫系統(tǒng)也有一定的調(diào)節(jié)作用。周勇等[29]研究表明，老年人進(jìn)行八段錦鍛煉后IgA、IgG、IgM水平及外周血中T淋巴細(xì)胞表面抗原CD3、CD4、CD8、CD4/CD8的百分比表達(dá)均發(fā)生顯著變化，且血清抗氧化酶、自然殺傷細(xì)胞的活性也明顯增強(qiáng)。此外，八段錦作為中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)之一，有別于單純的運(yùn)動(dòng)治療，即在中醫(yī)整體觀念指導(dǎo)下，通過臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽的作用發(fā)揮通調(diào)三焦、舒經(jīng)活絡(luò)、柔筋養(yǎng)精等功效，其治療作用與中醫(yī)藏象學(xué)說密切相關(guān)。如第一式兩手托天理三焦和第二式左右開弓似射雕均具有理氣養(yǎng)肺的作用，第三式調(diào)理脾胃須單舉具有健脾和胃的作用，第五式搖頭擺尾去心火具有清瀉心火的作用，第七式攢拳怒目增氣力具有養(yǎng)肝柔筋的作用，第四式五勞七傷往后瞧、第六式兩手攀足固腎腰和第八式背后七顛百病消均具有補(bǔ)腎益髓的作用。

5 調(diào)節(jié)情志心理的作用

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，情志心理因素在LDH防治工作中逐漸被國內(nèi)外研究者重視。最新研究表明，疼痛可作為LDH情志心理變化誘導(dǎo)的主要原因，且與焦慮、抑郁等情緒障礙疾病密切相關(guān)[30]。陳旭等[31]通過對(duì)門診LDH患者進(jìn)行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其抑郁得分均值為(54.76±8.69)分，且疼痛與抑郁癥狀呈正相關(guān)。同時(shí)，Xiao等[32]研究證實(shí)從調(diào)節(jié)情志心理角度著手，提高自我效能水平可以同時(shí)改善患者的疼痛及抑郁焦慮程度，并有助于患者生活質(zhì)量的提高。

八段錦屬于中小強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)調(diào)柔和緩慢、形神合一的動(dòng)作要領(lǐng)，采用有節(jié)奏的腹式呼吸配合提肛呼吸和閉氣法，通過自控性且無人際競(jìng)爭的身體練習(xí)方式，有效調(diào)節(jié)不良情緒，最終達(dá)到心情平靜的鍛煉狀態(tài)，與研究證實(shí)的具有情緒效益性身體活動(dòng)的特征相符[33]。莫概能[34]研究證實(shí)，八段錦可以通過呼吸的調(diào)節(jié)和音樂的影響起到調(diào)心、調(diào)神、調(diào)息的作用。一方面，八段錦通過呼吸形式的調(diào)節(jié)與控制有助于減弱練習(xí)者的植物性神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)，降低其生理的喚醒程度和應(yīng)激性反應(yīng)，促使情緒、心理以及生理得到放松，達(dá)到穩(wěn)定的情緒狀態(tài)。另一方面，八段錦練習(xí)時(shí)配有的音樂可以將練習(xí)者帶入恬淡的意境，使大腦迅速進(jìn)入并保持安靜狀態(tài)，用意識(shí)協(xié)調(diào)自如地引導(dǎo)動(dòng)作運(yùn)行，有助于消極情緒孤立于外，從而改善情緒狀態(tài)。同時(shí)，八段錦作為一種以患者主動(dòng)參與為特點(diǎn)的保健養(yǎng)生方法，有助于患者認(rèn)知的提高和預(yù)防意識(shí)的增強(qiáng)，并起到改善情緒和預(yù)防疾病的作用。如康佳珺等[35]研究表明，八段錦功法鍛煉在有效緩解LDH患者不適癥狀體征的同時(shí)，可以有效降低LDH的復(fù)發(fā)率，并在一定程度上提高患者的生活質(zhì)量。

6 小 結(jié)

健身氣功八段錦在臨床LDH防治工作中效果肯定，主要與機(jī)械壓迫、炎癥反應(yīng)、力學(xué)平衡、免疫功能和情志心理五個(gè)方面相關(guān)，且五個(gè)方面聯(lián)系密切、相互影響。由于八段錦鍛煉具有運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度適中、適應(yīng)人群廣泛和易學(xué)易推廣等優(yōu)勢(shì)，故其可以作為LDH的一種防治方法供臨床及科研使用。然而，針對(duì)八段錦干預(yù)防治LDH療效與作用機(jī)制的研究存在以下問題：①療效評(píng)價(jià)存在局限性。目前大多數(shù)研究僅從具有一定主觀性的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，缺乏影像學(xué)、細(xì)胞學(xué)和生物力學(xué)等聯(lián)系性客觀指標(biāo)。②臨床觀察樣本量較少，缺乏多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究。③八段錦概念模糊，存在坐式、立式等不同分類。因此在今后的研究中，應(yīng)進(jìn)一步明確區(qū)分八段錦類別，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)通過大樣本量研究進(jìn)一步探索八段錦干預(yù)防治LDH的作用機(jī)制。