王 康，廖懷章，盧 敏，曾 凡

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.正大邵陽(yáng)骨傷科醫(yī)院，湖南 邵陽(yáng) 422900；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007)

急性踝關(guān)節(jié)損傷是骨傷科門(mén)診及骨科急診的常見(jiàn)病，約占運(yùn)動(dòng)損傷及體力勞動(dòng)損傷的25%，其中約85%的損傷為踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷[1-2]。在平穩(wěn)行走步態(tài)下，踝關(guān)節(jié)承受的力大約為體質(zhì)量的1.25倍，而在劇烈運(yùn)動(dòng)的瞬間，則會(huì)承受大約5.5倍體質(zhì)量的力[3]。因此，踝關(guān)節(jié)周?chē)g帶急性損傷在日常生活中是極為常見(jiàn)的，并相對(duì)全身各關(guān)節(jié)韌帶損傷而言，踝關(guān)節(jié)周?chē)g帶損傷的病發(fā)率也高居首位[4]。廖懷章教授為中醫(yī)正骨療法(湖南孫氏正骨術(shù))繼承人，享受?chē)?guó)務(wù)院特殊津貼，對(duì)骨科疾病具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。對(duì)創(chuàng)傷骨科尤其擅長(zhǎng)，在熟讀中醫(yī)經(jīng)典的同時(shí)，也對(duì)西醫(yī)基礎(chǔ)解剖、西藥治療、手術(shù)治療有極深的造詣。以下對(duì)廖懷章治療踝關(guān)節(jié)扭傷經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行淺析。

1 臨床治療特色

1.1 筋骨并重，強(qiáng)調(diào)手摸心會(huì)

急性踝關(guān)節(jié)扭傷一般損傷其踝關(guān)節(jié)周?chē)g帶，嚴(yán)重者可直接或間接地導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)撕脫性骨折?！端貑?wèn)·五藏生成論》中云：“諸筋骨皆屬于節(jié)?！苯罟腔榇烬X，相互依存?！峨s病源流犀燭·筋骨皮肉毛發(fā)病源流》中云：“筋也者，所以束節(jié)絡(luò)骨，絆肉繃皮，為一身之關(guān)紐……按人身之筋，到處皆有，縱橫無(wú)算。而又有力諸筋之主者曰綜筋?！惫亲鳛槿梭w的基礎(chǔ)支撐，堅(jiān)強(qiáng)剛勁；而筋膜肌肉依附于上，聯(lián)絡(luò)關(guān)節(jié)，約束骨骼。骨為運(yùn)動(dòng)杠桿，筋為運(yùn)動(dòng)動(dòng)力，相輔相成。當(dāng)踝關(guān)節(jié)受到外來(lái)或是自身不正常力時(shí)，都極大可能對(duì)踝關(guān)節(jié)周?chē)桥c軟組織造成損傷。當(dāng)人體受到外來(lái)暴力較輕，且在關(guān)節(jié)附近時(shí)，軟組織的損傷，會(huì)對(duì)周?chē)年P(guān)節(jié)產(chǎn)生即時(shí)損傷，以及韌帶損傷致使力線改變繼發(fā)慢性損傷；當(dāng)人體受到較大暴力時(shí)，若是對(duì)骨骼產(chǎn)生了損傷，勢(shì)必會(huì)引起周?chē)浗M織的損傷。

廖懷章教授在深諳中醫(yī)理論的同時(shí)，對(duì)人體的解剖也了然于心。在診斷踝關(guān)節(jié)扭傷時(shí)，認(rèn)真細(xì)致，從骨到筋，逐一檢查。中醫(yī)骨科診斷以視、觸、叩、聽(tīng)為主，其中，廖懷章教授在診斷急性踝關(guān)節(jié)扭傷時(shí)尤其強(qiáng)調(diào)局部觸診，以便對(duì)于患者踝關(guān)節(jié)損傷部位的定位?！断墒诶韨m(xù)斷秘方》中云：“凡左右損處，只相度骨縫，仔細(xì)捻捺，便見(jiàn)大概?！睆木嚯韬箜g帶開(kāi)始以順時(shí)針順序?qū)︴钻P(guān)節(jié)進(jìn)行詳細(xì)的觸診，并結(jié)合患者損傷機(jī)制、損傷時(shí)踝關(guān)節(jié)的體位、患者損傷后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，手摸心會(huì)，力度輕柔適度，對(duì)患者骨關(guān)節(jié)以及周?chē)浗M織進(jìn)行初步的評(píng)估。再結(jié)合進(jìn)一步的影像學(xué)檢查，既保證臨床診斷的準(zhǔn)確性，也確保醫(yī)療資源使用的合理性，不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.2 動(dòng)靜結(jié)合，提倡適度鍛煉

在踝關(guān)節(jié)扭傷的治療過(guò)程中，廖懷章教授動(dòng)靜結(jié)合的把握與急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者的預(yù)后有著極大的聯(lián)系，稍有不慎就會(huì)導(dǎo)致過(guò)猶不及，影響預(yù)后。在疾病的早期，筋骨損傷，血脈破損，氣血流動(dòng)，過(guò)早或過(guò)度的運(yùn)動(dòng)會(huì)造成韌帶恢復(fù)的延期，嚴(yán)重者加重?fù)p傷，最后可導(dǎo)致慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，對(duì)患者的日常生活以及體力勞動(dòng)造成極大影響，而有效的固定保護(hù)對(duì)于急性踝關(guān)節(jié)損傷的恢復(fù)有著重要的意義，廖懷章教授結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)合理運(yùn)用繃帶、石膏、護(hù)踝等對(duì)患者踝關(guān)節(jié)進(jìn)行有效保護(hù)。在疾病的中后期，血瘀氣滯，瘀水互結(jié)于局部，氣血不暢，血不榮筋，適度的鍛煉有利于化瘀散結(jié)，血水得散，氣血自行，則能榮養(yǎng)筋絡(luò)，筋骨得復(fù)。修復(fù)后的軟組織通過(guò)鍛煉得到增強(qiáng)，能糾正踝關(guān)節(jié)力線，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙。廖懷章教授強(qiáng)調(diào)鍛煉時(shí)間、鍛煉強(qiáng)度的選擇，應(yīng)因人而異、因時(shí)而異，可以有一個(gè)早期被動(dòng)鍛煉轉(zhuǎn)向主動(dòng)鍛煉的過(guò)程，以達(dá)到“制而不僵，煉而不傷”的目的。

1.3 辨證論治，重視活血利水

中醫(yī)認(rèn)為筋傷是以肌肉、肌腱等軟組織的損傷，其病理機(jī)制主要為氣滯血瘀[5-7]?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“氣傷痛，形傷腫，故先痛而后腫者，氣傷形也；先腫而后痛者，形傷氣也?！敝嗅t(yī)理論中氣、血、津是互生互濟(jì)的，《靈樞·癰疽》云：“中焦出氣如霧，上注溪谷而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血?！薄鹅`樞·邪客》云：“五谷入于腸胃，其糟粕、津液、宗氣分為三隧……營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以營(yíng)四末，內(nèi)注五藏六府，以應(yīng)刻數(shù)焉?！睜I(yíng)氣分入脈而化為血液，血脈循經(jīng)脈運(yùn)行，在某些狀態(tài)下，血液中的津液部分滲出脈外，形成津液的一部分。張仲景的《傷寒雜病論》中也有許多血水并治的方法，如文中的大黃甘遂湯用于治療血水互結(jié)于血室，甘遂以逐水，大黃以破瘀。

活血化瘀利水法是廖懷章教授對(duì)湖南省名中醫(yī)、第三批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師孫廣生主任醫(yī)師在四十余年臨床經(jīng)驗(yàn)中進(jìn)行研究總結(jié)后提出來(lái)的，是國(guó)家級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表性項(xiàng)目“新邵孫氏正骨術(shù)”獨(dú)特的治療方法[8-10]，認(rèn)為急性踝關(guān)節(jié)扭傷早期的局部腫脹的中醫(yī)病理機(jī)制主要是瘀水互結(jié)，既有瘀血，又有水腫，祖國(guó)醫(yī)學(xué)注重理法方藥之間的緊密聯(lián)系，“方從法出，法因證立”是治療所有疾病的基本指導(dǎo)，故在臨床工作中在活血化瘀藥物的基礎(chǔ)之上加以利水、利尿藥物治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷，療效十分顯著，臨床常用藥物當(dāng)歸尾、白茅根、川芎、丹皮、赤芍、紅花、茯苓、三七、澤蘭、水蛭、地龍、生地黃、木通、土鱉蟲(chóng)[5-7]。在以當(dāng)歸尾、川芎、丹皮、赤芍、紅花、三七、水蛭、地龍、土鱉蟲(chóng)活血化瘀的基礎(chǔ)上，予以白茅根、澤蘭、木通、茯苓利水消腫，同時(shí)予以生地養(yǎng)陰，以達(dá)到剛?cè)嵯酀?jì)、動(dòng)靜有序、標(biāo)本同治、攻補(bǔ)兼施的目的，諸藥共奏活血利水之功效，主治急性踝關(guān)節(jié)扭傷。

2 病案舉隅

患者謝某，男，24歲，因運(yùn)動(dòng)起跳落地時(shí)右踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻致左踝關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限半天，受傷后未作特殊處理遂來(lái)就診。查體：左踝關(guān)節(jié)及足背處腫脹，外踝周皮膚可見(jiàn)青紫瘀斑，距腓前、后韌帶及跟腓韌帶處壓痛明顯，按之腫脹凹陷。輔助檢查：X線排除骨折損傷。處方：①制動(dòng)與固定：予以石膏使踝關(guān)節(jié)保持中立位1周，囑患者拄拐行走，避免患肢負(fù)重，同時(shí)加重其他部位肌肉的鍛煉收縮，整體考慮，避免由于踝部損傷導(dǎo)致其他地方肌肉機(jī)能下降。②內(nèi)治與用藥：治法：活血化瘀利水，方藥：當(dāng)歸尾15 g、白茅根15 g、川芎12 g、丹皮12 g、赤芍12 g、紅花10 g、茯苓12 g、三七3 g、澤蘭12 g、水蛭7 g、地龍9 g、生地黃12 g、木通6 g、土鱉蟲(chóng)10 g、甘草6 g，7劑，每日1劑，水煎服，早晚分服，服藥1周后復(fù)診。二診：石膏較前松動(dòng)，左踝關(guān)節(jié)腫脹較前好轉(zhuǎn)。左外踝壓痛較前減輕。予以拆除石膏，繼續(xù)拄拐行走。方藥同前，7劑，水煎服。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)功能鍛煉，踝關(guān)節(jié)予以不負(fù)重背伸、趾屈、內(nèi)翻、外翻活動(dòng)，每組8～10次，每天3組。2周后患者踝關(guān)節(jié)無(wú)明顯疼痛，腫脹基本消退。

按：此次病例為急性踝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)扭傷，根據(jù)詳細(xì)的體查以及影像學(xué)檢查后，排除骨折后，考慮踝關(guān)節(jié)周?chē)g帶損傷。踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性遭到破壞，早期通過(guò)制動(dòng)，防止局部損傷加重，并予以活血利水之法以達(dá)消腫止痛、祛瘀生新之功。中后期予以活血利水的同時(shí)，輔以適度功能鍛煉，促進(jìn)局部氣血流通，避免由于長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)僵硬。整個(gè)病程以達(dá)內(nèi)外兼治、動(dòng)靜結(jié)合，以便得到更好的療效。

3 結(jié)語(yǔ)

廖懷章教授治療急性踝關(guān)節(jié)損傷在對(duì)經(jīng)典運(yùn)用的同時(shí)，結(jié)合前輩的經(jīng)驗(yàn)以及自身的臨床總結(jié)，認(rèn)為急性踝關(guān)節(jié)扭傷屬于瘀水互結(jié)之證，治以活血利水，并且在治療過(guò)程中時(shí)刻把握動(dòng)靜結(jié)合，適時(shí)適度進(jìn)行功能鍛煉，在臨床中取得良好療效，值得臨床推廣應(yīng)用。