郭聰穎，李帥軍

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410005)

肛周壞死性筋膜炎(Perianal necrotizing fasciitis，PNF)是一種臨床上少見的，由多種細(xì)菌感染(通常以厭氧菌為主)引起的會陰部、陰囊、肛門周圍軟組織的大范圍、快速壞死性危重疾病[1]。該病普遍存在于患有糖尿病、免疫功能低下、酗酒、周圍血管疾病、肝腎功能不全及阿迪森氏病患者中[2]。PNF的發(fā)病原因尚不明確，多與以下原因有關(guān)：(1)由于肛周軟組織筋膜多為疏松的結(jié)締組織，中間存在多個間隙，肛管、尿道、會陰或腹腔的感染容易導(dǎo)致膿液積滯于此，膿液又可沿此間隙向外廣泛擴(kuò)散；(2)機(jī)體免疫功能下降導(dǎo)致病菌的侵襲和毒素的積聚，使得局部組織發(fā)生壞死、感染癥狀，又進(jìn)一步循環(huán)導(dǎo)致抵抗力下降；(3)該病以厭氧菌、含厭氧菌的混合菌體及溶血性鏈球菌感染為主，其中A組鏈球菌被確認(rèn)是引起壞死性筋膜炎最常見的病原體[3]。由于這些病菌的協(xié)同作用，機(jī)體產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)，進(jìn)而激活靶細(xì)胞產(chǎn)生次級產(chǎn)物，導(dǎo)致全身器官發(fā)生衰竭，因此臨床上具有很高的死亡率。

早期診斷、積極徹底的外科治療及適當(dāng)?shù)目股馗深A(yù)是該病預(yù)后的基礎(chǔ)。PNF的手術(shù)切口多以切開引流為目的，術(shù)后感染的控制及并發(fā)癥的防治都會影響切口的愈合。預(yù)防性地使用抗生素可以在一定程度上改善感染癥狀，但廣泛大量的使用也存在毒副作用、二重感染及耐藥性等問題。因此，關(guān)于圍手術(shù)期如何預(yù)防患者術(shù)后感染、盡快促進(jìn)傷口愈合等問題成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)[4]?；诖?，本研究收集了我院肛腸科2017年1月-2019年12月住院治療的PNF患者32例，術(shù)后分別應(yīng)用常規(guī)治療(抗生素運(yùn)用、并發(fā)癥防治、每日創(chuàng)面雙氧水沖洗換藥)和上述基礎(chǔ)上加服中藥仙方活命飲加減兩種方法，探討圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合療法促進(jìn)術(shù)后肛周壞死性筋膜炎創(chuàng)面愈合的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年1月-2019年12月就診的住院患者32例，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、查體、血液生化、CT及MRI影像等檢查結(jié)果，初診符合肛周壞死性筋膜炎。按照其入院順序采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組各16例。其中對照組男11例，女5例，平均年齡為(48.75±5.01)歲；研究組男12例，女4例，平均年齡為(48.18±4.22)歲。兩組患者的基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《肛周壞死性筋膜炎臨床診治中國專家共識》：肛周或會陰區(qū)皮膚紅腫疼痛；男性患者可伴有陰囊腫脹、張力性水皰、皮膚壞死紫黑、破潰后有惡臭味洗肉水樣稀薄液體；局部檢查有明顯捻發(fā)音；早期階段癥狀不明顯，但發(fā)病急，病情惡化迅速，可出現(xiàn)持續(xù)高熱、心動過速、容量不足、貧血、電解質(zhì)紊亂、意識障礙等全身中毒休克等癥狀。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 寒戰(zhàn)高熱，會陰、肛門周圍及陰囊等腫脹色黑，伴有大量的漿液滲出，伴有臭味，感覺消失，皮下有捻發(fā)音。舌紅，苔黃膩或無苔，脈數(shù)，辨證為熱毒熾盛證。

1.2.3 輔助檢查 結(jié)合專科檢查、血液生化、CT或MRI提示組織內(nèi)有壞死、膿液和游離氣體存在，初診為肛周壞死性筋膜炎，術(shù)中予以壞死組織病理檢查、膿液培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)等進(jìn)一步確診為肛周壞死性筋膜炎者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并肛裂、肛瘺等其他肛周疾病者；表達(dá)障礙或患有精神疾病者；嚴(yán)重心臟病、肝腎功能障礙及免疫缺陷疾病者；病灶部位深達(dá)腹腔，腹腔已感染者；有凝血功能障礙者；對本實(shí)驗(yàn)用藥過敏者；不愿接受本治療方案且后續(xù)不配合者。

1.4 治療方法

所有患者完善術(shù)前相關(guān)檢查，B超引導(dǎo)下定位感染范圍，初步診斷后排除手術(shù)禁忌證，立即手術(shù)。麻醉滿意后，采用電刀沿著皮膚紋絡(luò)方向切開皮膚、皮下組織及壞死筋膜中紅腫、發(fā)黑處，電切多個梭形切口方便減壓。彎鉗鈍性分離切口處筋膜間隙，將創(chuàng)面壞死筋膜組織及皮下脂肪徹底清除直至出現(xiàn)正常組織。各個切口之間保留皮橋(不小于2 cm)相互貫通，切口間予以橡皮膜留置引流，腔隙較深的創(chuàng)面內(nèi)置橡皮管沖洗7號線固定。會陰部處理：用彎鉗探入膿腔內(nèi)進(jìn)行走向探查，若感染波及前陰，則沿著腹股溝方向每隔2 cm做一清創(chuàng)切口，切口間置橡皮膜引流。陰囊部處理：沿著兩側(cè)陰囊皮紋方向每隔2 cm做一清創(chuàng)切口，相通切口間置橡皮膜引流。手術(shù)過程中應(yīng)避開睪丸、尿道、海綿體及會陰部肌肉等正常生理組織，必要情況下可裸露；腹股溝處注意保護(hù)精索及深部血管。整個清創(chuàng)范圍參考術(shù)前定位，超過紅腫范圍約1～2 cm，術(shù)中取壞死組織送病理檢查，術(shù)后取膿液予以細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。術(shù)后處理：術(shù)后禁食禁飲6 h，留置導(dǎo)尿2～4 d。細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果未出來前聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素抗感染，根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素種類及用量至患者病情穩(wěn)定、體溫正常、創(chuàng)面無進(jìn)行性感染則停止。及時復(fù)查患者血常規(guī)及各項(xiàng)生化指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果糾正低蛋白血癥、貧血、水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡等并發(fā)癥。術(shù)后常規(guī)予以靜脈營養(yǎng)支持、補(bǔ)液補(bǔ)能、化痰、預(yù)防深靜脈血栓等處理，同時注意患者基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、高血壓、肺部炎癥、冠心病的對癥支持治療。

術(shù)后換藥：兩組患者均予以雙氧水(3%過氧化氫溶液，北京海德潤，國藥準(zhǔn)字號H11021328)及甲硝唑氯化鈉注射液(100 mL，江蘇恒瑞，國藥準(zhǔn)字號H3202236)交替反復(fù)沖洗創(chuàng)面，過程中鉗掉壞死組織，切口處填入紗條引流，外包無菌紗布覆蓋。研究組患者在上述治療基礎(chǔ)上于術(shù)后第1天予以中藥仙方活命飲加減口服(中藥飲片采購于我院中草藥房)，具體藥物組成如下：金銀花30 g、浙貝母15 g、當(dāng)歸15 g、赤芍15 g、乳香12 g、沒藥12 g、陳皮6 g、皂角刺6 g、穿山甲6 g、白芷6 g、甘草6 g。以上藥物用水煎煮后取汁300 mL，于早晚2次分服，每日1劑。方藥加減：熱毒甚，腫脹疼痛明顯者，可加丹參、黃連、黃柏、黃芩，或加大金銀花用量增強(qiáng)清熱解毒功效；熱毒傷陰見煩躁口渴者，可加生地黃、牡丹皮、玄參、南沙參等涼血養(yǎng)陰之品；脾胃虛弱、氣血不足者，可加白術(shù)、黨參、茯苓、山藥、黃芪等健脾益氣養(yǎng)血之品。兩組患者均連續(xù)治療4周，比較術(shù)后創(chuàng)面愈合效果。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 肉芽組織、分泌物評分標(biāo)準(zhǔn) 0分為肉芽組織生長良好，創(chuàng)面完全上皮化，無分泌物；1分為肉芽生長旺盛，性狀凸起，色紅潤，創(chuàng)面分泌物污染面積不及1/3紗布面積；2分為肉芽生長旺盛，形狀平坦，色澤粉嫩，創(chuàng)面分泌物污染1/3～2/3紗布面積；3分為肉芽組織生長緩慢，形狀凹陷，色暗紅，創(chuàng)面分泌物污染2/3紗布面積。

1.5.2 疼痛、水腫評分標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中臨床診斷及療效判斷四級加權(quán)評分法[5](見表1)，對術(shù)后第2、5、7、15天創(chuàng)面疼痛及水腫情況進(jìn)行評分。

表1 術(shù)后疼痛、水腫評分標(biāo)準(zhǔn)

1.5.3 兩組創(chuàng)面愈合時間記錄 愈合標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)肛腸病癥診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)》及臨床情況：創(chuàng)面無紅腫疼痛，表面上皮組織完全覆蓋，經(jīng)治療后癥狀、體征完全消失。出院患者跟蹤隨訪40天左右，記錄傷口恢復(fù)情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者創(chuàng)面肉芽組織、分泌物評分比較

研究組患者治療7 d、14 d、21 d后創(chuàng)面肉芽組織生長情況明顯優(yōu)于對照組；治療4 d、21 d后，創(chuàng)面分泌物明顯少于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療7 d內(nèi)創(chuàng)面分泌物均較多，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時間創(chuàng)面分泌物及肉芽組織情況評估 分)

2.2 兩組患者創(chuàng)面疼痛、水腫評分比較

研究組患者治療后2 d、5 d、7 d、15 d創(chuàng)面水腫程度明顯輕于對照組；治療后5 d、7 d、15 d創(chuàng)面疼痛改善情況優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者治療后2 d創(chuàng)面疼痛均未見明顯改善，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時間創(chuàng)面疼痛、水腫情況評估 分)

2.3 兩組患者創(chuàng)面愈合時間比較

研究組患者創(chuàng)面愈合時間顯著短于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組患者創(chuàng)面完全愈合時間比較 (n)

3 討論

肛周壞死性筋膜炎治療的關(guān)鍵在于：①早期診斷：PNF早期表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱、腫脹疼痛、味道臭穢、皮膚色澤改變等癥狀，無明顯特異性，需與氣性壞疽及蜂窩織炎相鑒別，發(fā)病初期臨床上也常與肛周膿腫相混淆[6]，極易導(dǎo)致延遲診斷而耽誤治療。②及時清創(chuàng)：PNF手術(shù)應(yīng)充分清除各個肌間隙壞死組織(包括感染間隙和繼發(fā)感染間隙)，深度應(yīng)達(dá)深筋膜，切口間相互貫通，對此有學(xué)者建議切口的大小隨炎癥范圍改變，一般超過該范圍2 cm[7]。手術(shù)方式可采取多個切口、虛掛線聯(lián)合置管引流及開窗留橋?qū)谝?、肛周膠管協(xié)助引流等方法，有學(xué)者實(shí)測有效[8]。術(shù)中注意避開重要的血管、神經(jīng)、腺體等組織結(jié)構(gòu)，避免過多的損失導(dǎo)致傷口延期愈合。切口應(yīng)充分敞開，用雙氧水和甲硝唑注射液反復(fù)沖洗創(chuàng)面破壞厭氧菌的生長環(huán)境，徹底清除腐敗壞死組織。雙氧水用于創(chuàng)面清洗時，通過過氧化還原作用迅速殺滅細(xì)菌、細(xì)菌芽孢、真菌等病原體，使黏附在創(chuàng)面的膿液、壞死組織脫落并被帶走，使厭氧菌失去繁殖的條件[9]。③術(shù)后處理：應(yīng)及時補(bǔ)充足量的液體、調(diào)控水電解質(zhì)平衡、預(yù)防并發(fā)癥、積極治療原發(fā)疾病(糖尿病、高血壓、冠心病等)。盡快控制感染，經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用足量廣譜抗生素，然后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素的類型及劑量。有研究發(fā)現(xiàn)[10]阿米卡星是敏感性最高的抗生素(74%)，氨芐西林舒巴坦的耐藥性是最高的(64%)，大腸桿菌是創(chuàng)面最常見的微生物(72%)。魯?shù)さ萚11]認(rèn)為在致病菌未明確時，大量使用青霉素、氨基苷類抗生素或三、四代頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑控制感染療效明顯。抗菌藥物在圍手術(shù)期控制感染中發(fā)揮了顯著作用，但隨著抗生素長期廣泛、大量的使用，其毒副作用也顯現(xiàn)出來。④中醫(yī)藥早期介入治療：肛周壞死性筋膜炎的中醫(yī)病名在古方典籍中有“銳疽”“爛疔”“懸癰”“跨馬癰”“肛疽”等記載。陳玉根[12]結(jié)合肛周壞死性筋膜炎的臨床特征，參照現(xiàn)代中醫(yī)命名原則，提出肛周壞死性筋膜炎的中醫(yī)病名為肛周毒疔。該病病機(jī)多為正氣內(nèi)虛，外傷染毒，火毒熾盛，下陷肌膚，筋膜皮肉壞死，內(nèi)攻五臟，而致亡陽劫陰，氣血虧竭。姜帥等[13]將中藥方透膿托毒飲運(yùn)用于PNF患者術(shù)后，傷口預(yù)后效果明顯。宋金忠等[14]運(yùn)用八珍湯口服結(jié)合中藥方劑濕敷創(chuàng)面的方法促進(jìn)PNF患者術(shù)后創(chuàng)面愈合，療效顯著。

本研究中仙方活命飲出自《校注婦人良方》：“治一切瘡瘍，未成者即散，已成者即潰。又止痛消毒之良劑也?！北痉骄哂星鍩峤舛?、行氣活血、消腫散瘀的作用。方中重用金銀花為君藥，其芳香透散之性有助于消癰散結(jié)，為治療一切癰瘡腫毒陽證之要藥；當(dāng)歸、赤芍、乳香、沒藥、陳皮五藥為臣藥，共用起調(diào)暢經(jīng)絡(luò)氣血、行氣散瘀止痛之功效；白芷辛溫發(fā)散，驅(qū)邪外出，利于消散癰腫；穿山甲、皂角刺走竄形散，通行經(jīng)絡(luò)消腫排膿，引藥直達(dá)病所；浙貝母清熱化痰散結(jié)，避免煉液成痰；甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)：金銀花對金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、痢疾桿菌等多種致病菌均有抑制作用；乳香、皂角刺中成分具有廣譜抗菌作用；穿山甲具有抗菌消炎的作用；沒藥提取物及赤芍苷具有顯著的鎮(zhèn)痛作用。周明等[15]研究發(fā)現(xiàn)仙方活命飲中的藥物成分具有降低血管通透性、提高巨噬細(xì)胞吞噬功能、增加血清中球蛋白及白細(xì)胞含量等作用，可激活和增強(qiáng)機(jī)體免疫力。柴仲秋課題組的研究結(jié)果[16]表明仙方活命飲可破壞細(xì)菌生物膜，也可抑制細(xì)菌形成細(xì)菌生物膜，從而影響肛門局部微環(huán)境，形成有利于創(chuàng)面修復(fù)的穩(wěn)態(tài)。

本課題研究后發(fā)現(xiàn)，研究組治療后患者創(chuàng)面水腫改善及肉芽組織的生長情況均優(yōu)于對照組，兩組創(chuàng)面疼痛及分泌物在早期無明顯差異，兩組患者疼痛甚，創(chuàng)面分泌物較多，考慮創(chuàng)面早期為炎癥滲出期有關(guān)；后期研究組疼痛程度及分泌物減少情況優(yōu)于對照組。結(jié)果表明仙方活命飲口服聯(lián)合雙氧水沖洗有利于促進(jìn)術(shù)后肛周壞死性筋膜炎創(chuàng)面愈合。

綜上所述，仙方活命飲口服聯(lián)合雙氧水沖洗在肛周壞死性筋膜炎患者術(shù)后創(chuàng)面愈合上有著獨(dú)特的優(yōu)勢，可有效減輕創(chuàng)面水腫及疼痛程度，減少分泌物的流出，促進(jìn)傷口生長及愈合，值得在臨床診治過程中結(jié)合患者實(shí)際情況運(yùn)用。