巴明玉，祿保平

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；3.河南省中醫(yī)院 毛德西全國(guó)名中醫(yī)工作室，河南 鄭州 450002)

非酒精性脂肪性肝病(Non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是指在無(wú)過(guò)量飲酒史的基礎(chǔ)上，以肝細(xì)胞脂肪過(guò)多貯積和脂肪變性為特征的病理綜合征，目前已成為我國(guó)繼病毒性肝炎之后的第二大肝臟疾病[1]。隨著肥胖、代謝綜合征的流行，以及全球人口老齡化進(jìn)程的加劇，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，在我國(guó)慢性肝病中位列榜首[2]。該病不僅影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者還可導(dǎo)致肝硬化或肝癌等惡性病變，危及生命。

《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》[3]指出，該病的治療可分為基礎(chǔ)治療(糾正不良生活方式、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)及運(yùn)動(dòng)鍛煉減脂等)、藥物治療(針對(duì)肥胖癥、2型糖尿病等代謝綜合征的藥物，以及針對(duì)肝臟損傷的藥物)和手術(shù)治療(肝臟移植)。這些藥物或手術(shù)都或多或少存在一些治療弊端，譬如貝特類(lèi)降脂藥物具有積極作用，但不能改善非酒精性脂肪性肝病的病理組織學(xué)，而他汀類(lèi)只能輕度降低肝內(nèi)酶濃度，但不能改善其病理學(xué)[4]。筆者結(jié)合中醫(yī)文獻(xiàn)及臨床觀察，立足于中醫(yī)學(xué)整體觀念分析該病病因病機(jī)，從脾論治取得顯著效果。

1 詳察病機(jī)，脾虛為本

中醫(yī)古籍中沒(méi)有記載該病的標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病名，可從癥狀、部位及病因病機(jī)幾個(gè)方面，將其歸屬于“脅痛”“痞滿(mǎn)”“肝痞”“肝癖”“肝著”“肥氣”“積證”等范疇[5]，根據(jù)其病因病機(jī)有“積聚”“痰證”“痰濁”“濕阻”“瘀證”之分?！鹅`樞·百病始生》篇云：“卒然外中于寒，若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六俞不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)裹而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”又如李東垣在《脾胃論》中云：“油膩厚味，滋生痰涎?！闭f(shuō)明飲食失調(diào)損傷脾胃，阻滯中焦，水谷精微不能正常輸布，釀成痰濁膏脂浸淫脈道，停滯于肝臟而發(fā)病。

結(jié)合古代醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想及臨床治療經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為其病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，病位在肝，以脾虛為本，水、濕、痰、瘀聚于肝絡(luò)為標(biāo)。肝郁為疾病的始動(dòng)因素，早期多見(jiàn)肝郁氣滯。《難經(jīng)》云：“見(jiàn)肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾?！备斡魧?dǎo)致脾虛。脾虛貫穿疾病始終，脾虛無(wú)力運(yùn)化水濕，導(dǎo)致水濕內(nèi)停，水聚成痰、飲，水濕痰飲進(jìn)而阻滯血液的正常運(yùn)行。疾病后期可見(jiàn)痰瘀互結(jié)，脾虛日久及腎，導(dǎo)致腎虛，故臨床多采用補(bǔ)虛與祛邪并用的治療方法。在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下辨證論治，不僅要從整體著眼，還要結(jié)合患者體質(zhì)施行個(gè)體化治療，標(biāo)本兼顧。

2 健脾治療，貫穿始終

目前針對(duì)非酒精性脂肪性肝病尚無(wú)統(tǒng)一的辨證分型及治療標(biāo)準(zhǔn)?！?017年中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)》將該病分為肝郁脾虛、痰濕內(nèi)阻、濕熱蘊(yùn)結(jié)及痰瘀互結(jié)4個(gè)證型[6]?！斗蔷凭灾拘愿尾≈嗅t(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)(2017年)》則將該病分為5個(gè)證型，包括實(shí)證的濕濁內(nèi)停證、濕熱內(nèi)停證、痰瘀互結(jié)證和虛證的肝郁脾虛證、脾腎兩虛證[7]。筆者認(rèn)為肝郁為疾病的始動(dòng)因素，脾虛貫穿疾病始終。《素問(wèn)·寶命全形論》中有“土得木而達(dá)之”的論述。肝臟生疾橫逆犯脾胃，脾胃運(yùn)化功能失常則生濕生痰生飲。李中梓在《醫(yī)宗必讀》中云：“治痰不理脾胃，非其治也。”由此可見(jiàn)，肝病的治療不可僅局限于治肝，還要注重實(shí)脾。正如金代醫(yī)家張完素所言：“養(yǎng)正則積自除脾健則甲旁皆運(yùn)，運(yùn)則氣血流通，則積自消?！笨梢?jiàn)健脾在治療非酒精性脂肪性肝病中的重要性。陳建杰[8]認(rèn)為在脂肪肝的整個(gè)發(fā)病過(guò)程中，脾虛是基本病機(jī)，且肝郁脾虛、痰濁內(nèi)蘊(yùn)貫穿始終，最終致痰濕血瘀互結(jié)于肝而發(fā)病，并按其發(fā)展規(guī)律，將其分為早、中、晚期，早期重以疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)，中期重以清肝利濕、健脾化痰，晚期重以健脾化痰、補(bǔ)益肝腎，分期論治。筆者通過(guò)大量的臨床病例觀察總結(jié)出非酒精性脂肪性肝病是個(gè)動(dòng)態(tài)演變的過(guò)程，以脾腎虧虛為本，以痰濕、血瘀為標(biāo)，與其觀點(diǎn)不謀而合。

3 擬定方藥，效果卓著

結(jié)合其病機(jī)特點(diǎn)，課題組通過(guò)中醫(yī)辨證結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)自擬健脾疏肝降脂方，方藥主要由黨參、茯苓、白術(shù)、橘紅、柴胡、郁金、虎杖、荷葉、決明子、山楂、炙甘草組成。方中以四君子湯為基礎(chǔ)補(bǔ)氣健脾，以柴胡、郁金等疏肝行氣解郁，茯苓健脾，橘紅運(yùn)脾，體現(xiàn)中醫(yī)“土得木而達(dá)”和“治病求其本”的思想；山楂、荷葉共奏消食導(dǎo)滯、行氣化瘀的功效。綜觀全方，補(bǔ)中兼泄，體現(xiàn)了健脾不忘疏肝、扶正不忘祛濕的原則，共達(dá)肝體得養(yǎng)、肝用得暢、邪去正安的目的，本方充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的基本理論。山楂、荷葉、決明子為藥食同源植物，越來(lái)越多的研究[9-10]以此三味藥為基礎(chǔ)，發(fā)現(xiàn)其具有降脂減重的效果。決明子走厥陰肝經(jīng)，功擅清肝明目、潤(rùn)腸通便，具有降脂降壓、清肝明目、抗氧化等藥理作用[11]。張喜云[12]觀察決明子，結(jié)果表明大鼠血清中LDL-C、TG、TC水平均有所下調(diào)，同時(shí)HLD含量有所升高，而血清中GST、ALT、AST含量均有所下降，肝臟損傷指數(shù)明顯下降，肝組織脂肪浸潤(rùn)顯著減少。

此外，臨床還需對(duì)伴隨癥狀加以辨析：目黃、身黃、小便黃、女性月經(jīng)不調(diào)、男性陰囊潮濕等兼有濕熱之象者，可加龍膽草、茵陳、梔子；夜寐不安伴心情急躁易怒等兼有肝陽(yáng)上亢者，可加珍珠母、石決明；若口干、皮膚干燥、腰酸脅痛、眩暈、耳鳴、遺精等肝腎陰虛之象者，可加玄參、麥冬、石斛；舌質(zhì)紫暗，舌下脈絡(luò)迂曲等體內(nèi)有瘀血之象者，可加三棱、莪術(shù)等活血化瘀藥。毛德西教授[13]認(rèn)為肝病日久均可出現(xiàn)不同程度的氣滯血瘀證候，活血化瘀藥物能改善肝血流量，提高細(xì)胞耐缺氧能力，減少肝細(xì)胞壞死，從而加速病灶恢復(fù)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，并且能調(diào)節(jié)人體免疫功能，消除免疫復(fù)合物的有害作用，有利于肝臟的修復(fù)。

筆者在既往臨床試驗(yàn)中，選取102例非酒精性脂肪性肝病肝郁脾虛證患者進(jìn)行研究，結(jié)果表明健脾疏肝降脂方在治療肝郁脾虛型非酒精性脂肪性肝病具有顯著療效，可有效改善患者脅痛、腹脹、乏力等臨床癥狀及體征[14]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，健脾疏肝降脂方可顯著降低CCl4復(fù)合高脂低蛋白飲食誘導(dǎo)的脂肪肝模型小鼠肝組織中ALT(丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)、AST(天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)和FFA(游離脂肪酸)含量，減輕炎癥損傷和肝脂肪變性，改善肝組織病理表現(xiàn)[15]。

4 防治體悟

筆者認(rèn)為非酒精性脂肪性肝病防重于治，主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行日常防護(hù)：一是飲食調(diào)攝?！端貑?wèn)·上古天真論》云：“食飲有節(jié)。”《素問(wèn)·至真要大論》曰：“夫五味入胃，各歸所喜，故酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入腎。久而增氣，物化之常也，氣增而久，夭之由也?！笨梢?jiàn)規(guī)律飲食及均衡飲食的重要性；二是運(yùn)動(dòng)調(diào)攝。古人云：“流水不腐、戶(hù)樞不蠹”，形象地揭示了“生命在于運(yùn)動(dòng)”的道理。華佗認(rèn)為“動(dòng)搖則谷氣得消，血脈流通，病不得生”，并創(chuàng)制了“五禽戲”；三是情志調(diào)攝?！端貑?wèn)·上古天真論》曰：“恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)?！碧拼鷮O思邈指出：“善養(yǎng)性者，則治未病之病，是其義也?！?/p>

5 驗(yàn)案舉隅

患者馮某，女，25歲。初診日期：2019年3月19日?；颊咭颉霸陆?jīng)不規(guī)則半年余”就診，既往因無(wú)特殊不適未行常規(guī)檢查，不清楚有無(wú)基礎(chǔ)疾病。平素嗜食肥甘厚味，工作壓力較大，心情不暢，最近半年月經(jīng)先后不定期，半年來(lái)月經(jīng)2～3月行一次，故至我院就診。

刻診：形體偏胖，神疲乏力，腰膝酸軟，肢體困倦，口臭，二便調(diào)，睡眠欠佳，舌質(zhì)胖大，舌下脈絡(luò)迂曲，苔白膩，脈弦滑。BMI：33 kg/m2。腹部彩超：脂肪肝(中重度)。肝功能：ALT：59.2U/L，AST：36.5U/L，堿性磷酸酶(ALP)：122.7U/L，谷氨酸脫氫酶(GLDH)：17.6U/L，乳酸脫氫酶(LDH)：263U/L，甘油三酯(TG)：1.94 mmol/L，葡萄糖：9.08 mmol/L。

西醫(yī)診斷：非酒精性脂肪性肝??；中醫(yī)診斷：肝痞、月經(jīng)先后不定期；辨證：肝郁脾虛，瘀血阻絡(luò)；治法：健脾疏肝、化濕祛痰、活血消脂，予以健脾疏肝降脂方加減，處方：黨參15 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、柴胡12 g、香附10 g、荷葉30 g、丹參15 g、山楂15 g、決明子20 g、薏苡仁15 g、山藥30 g、酸棗仁30 g、荔枝核20 g，7劑，同時(shí)予以飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整及生活運(yùn)動(dòng)方式指導(dǎo)。

二診：3月26日，月經(jīng)仍未至，并且神疲乏力，腰膝酸軟，肢體困倦癥狀無(wú)明顯減輕，舌暗紅，苔白膩，脈弦滑。原方加黃芪15 g、三棱15 g、莪術(shù)15 g，共14劑。

患者服藥后自覺(jué)不適癥狀均明顯改善，月經(jīng)至，但月經(jīng)量少，囑其保持目前的生活、飲食、鍛煉方式，定期復(fù)查，門(mén)診隨診，將上述方藥制成丸劑，便于患者長(zhǎng)期服用，達(dá)到穩(wěn)定的治療效果。

三診：7月20日，患者停藥約半月余來(lái)診，復(fù)查肝臟彩超：輕度脂肪肝，肝功能結(jié)果無(wú)異常。

按：本案患者年紀(jì)較輕，生活壓力較大，平素飲食不節(jié)，肝郁氣滯，肝郁脾虛，脾虛運(yùn)化水谷、水濕失常，導(dǎo)致脂濁痰濕內(nèi)生，久則阻滯氣血，氣結(jié)血瘀，痰脂血瘀互結(jié)，貯于肝臟而發(fā)病。肝腎同源，乙癸同源，肝病日久累及腎，導(dǎo)致腎虛。腎為人體先天之本，內(nèi)藏維持人體正常運(yùn)行的真陰與真陽(yáng)，主宰著人體的生長(zhǎng)發(fā)育與生殖功能，若腎氣虧損，精血虧虛，沖任受損，精血化源不足可致月經(jīng)量少。肝的疏泄功能正常，經(jīng)期及經(jīng)量才會(huì)正常，腎虛腰府失養(yǎng)，則見(jiàn)腰膝酸軟。方中柴胡、香附疏肝理氣，黨參、白術(shù)、茯苓健脾化濕，輔以酸棗仁養(yǎng)心安神助眠。治療后，患者諸癥狀明顯改善，月經(jīng)至，脂肪肝由中重度轉(zhuǎn)為輕度，獲得滿(mǎn)意療效。

6 結(jié)語(yǔ)

非酒精性脂肪性肝病的發(fā)病與脾關(guān)系密切，眾多醫(yī)家認(rèn)為，其病位在肝，病機(jī)關(guān)鍵在脾，痰飲為患。生理上，肝與脾在疏泄和運(yùn)化上相互為用。脾運(yùn)化正常，水谷精微充足，氣血生化有源，肝體得以濡養(yǎng)使肝氣沖和條達(dá)，有利于疏泄功能的發(fā)揮[16]。病理上，肝與脾相互影響。脾為生痰之源，肝失疏泄，影響脾的運(yùn)化功能，化生痰濁、血瘀積結(jié)肝臟而發(fā)病。由此可見(jiàn)，從脾論治非酒精性脂肪性肝病具有堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，所謂“四季脾旺不受邪”，故在臨床用藥中需要時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃，防止其損傷。