曾滄彧

(福建中醫(yī)藥大學(xué) 中醫(yī)證研究基地，福建 福州 350122)

李燦東教授系福建中醫(yī)藥大學(xué)首屆名中醫(yī)，享有“國務(wù)院政府特殊津貼”，被授予國家“有突出貢獻中青年專家”榮譽稱號，入選“國家級百千萬人才工程”[1]。李燦東教授從事中醫(yī)科研、教學(xué)、臨床工作三十余載，精于中醫(yī)內(nèi)科診療，經(jīng)驗豐富，療效顯著。介紹李燦東教授結(jié)合“五辨”思維，運用柴芩溫膽湯治療雜病驗案三則，以資同道借鑒。

柴芩溫膽湯為《醫(yī)宗金鑒》所載之溫膽湯加柴胡、黃芩二味而成?！侗静萁?jīng)解》云：“柴胡輕清，升達膽氣，膽氣調(diào)達，則十一臟從之宣化?！睆堝a純謂：“柴胡稟少陽生發(fā)之氣，為足少陽主藥而兼治足厥陰。肝氣不舒暢者，此能舒之；膽火甚熾盛者，此能散之。黃芩又善入肝膽清熱，治少陽寒熱往來，兼能調(diào)氣，無論何臟腑，其氣郁而作熱者，皆能宣通之?！倍幭辔?，既可清膽腑之熱，又能疏泄肝膽氣郁，從而收到宣通三焦、暢達少陽之效。溫膽湯中半夏、生姜辛溫，消痞除滿，降濁化痰；枳實苦寒，降氣消痞；茯苓甘淡，淡滲利濕；陳皮苦溫，和胃化痰；竹茹甘涼，降膽利痰；甘草和胃，全方共奏清膽和胃、理氣化痰、辛開苦降、調(diào)理氣機之功[2]。

李教授臨證強調(diào)以整體觀念為指導(dǎo)，分析疾病病證之動態(tài)變化，根據(jù)數(shù)十載臨床經(jīng)驗總結(jié)出“五辨”思維，即辨人、辨病、辨癥、辨證、辨機，力求診斷明確，處方有據(jù)[3]。李教授認為，基于“五辨”思維運用柴芩溫膽湯有如下要點：一是辨人，柴芩溫膽湯的適用人群多見營養(yǎng)狀態(tài)良好，精神較飽滿或易焦慮，或易失眠，形體均勻或偏胖，膚色滋潤或油膩，或黃暗泛油光。二是辨病，柴芩溫膽湯的適應(yīng)疾病較廣，常見的如失眠癥、焦慮癥、慢性胃炎、痛風(fēng)、高血壓、糖尿病、冠心病、腫瘤等，其中以神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病為主[4]。三是辨癥，此方所適用的患者主訴較多較雜，臨床較為重要的癥狀包括不寐煩躁、心悸怔忡、納呆嘔惡、胃脘脹悶、頭暈?zāi)垦?、口干口苦，苔膩脈滑等。四是辨證，以口苦口干、胃脘脹悶、苔膩、脈弦滑為辨證少陽痰熱之要。五是辨機，通過四診合參，總結(jié)出病機為少陽樞機不利，痰熱內(nèi)擾，膽胃不和，氣機升降失常，以致諸癥從生者，皆可考慮以此方化裁。

1 久咳案(辨癥與辨機)

望某，女，64歲；主訴：反復(fù)咳嗽3年余。初診：時時咳嗽伴喘息，無咽癢咽痛，咳聲輕微，咳少量白黏痰，背痛且麻，遇寒尤甚，口苦口干不欲飲，二便通調(diào)，目眶色黑，舌色偏紅，邊有齒印，苔黃厚膩，脈稍滑稍弦。處方：柴芩溫膽湯合柴桂各半湯：柴胡10 g、黃芩10 g、法半夏10 g、陳皮10 g、茯苓15 g、枳實10 g、生白芍10 g、桂枝10 g、竹茹10 g、款冬10 g、蜜麻黃3 g、黨參15 g、生姜3片、紅棗3枚、生甘草5 g。6劑，每日1劑，水煎服，日2次。二診，服前方4劑背痛既愈，喘息減輕，白痰減少。辰下：時有咳嗽，次數(shù)減少，痰少難咯，胃脘脹悶，口干口苦，偶有頭暈，納少寐安，舌淡紅暗，苔黃厚稍膩，脈弦稍滑，大便欠暢，便質(zhì)稍干，2～3日一行。處方：柴芩溫膽湯加減：柴胡10 g、黃芩10 g、竹茹15 g、枳殼10 g、陳皮10 g、茯苓10 g、紫菀10 g、姜半夏10 g、神曲10 g、火麻仁15 g、生甘草3 g、生姜3片。6劑，每日1劑，水煎服，日2次。三診：藥后頭暈愈，腹脹減。辰下癥見：偶有一兩聲咳，咳聲輕微，無痰，噯氣偶發(fā)，口干口苦，大便2日一解，舌偏紅齒印，苔黃稍膩，脈弦滑，尺部重按弱。處方：柴芩溫膽湯合生脈飲加減：柴胡10 g、黃芩10 g、竹茹10 g、法半夏10 g、陳皮10 g、茯苓10 g、枳殼10 g、紫菀10 g、款冬10 g、黨參12 g、麥冬10 g、五味子8 g、火麻仁15 g、生甘草5 g。6劑，每日1劑，水煎服，日2次。四診：咳嗽已愈，綜觀舌脈，仍以柴芩溫膽湯合生脈飲繼續(xù)服用，以鞏固療效。

按：咳嗽一癥，雖非柴芩溫膽湯的常見適用病癥，然《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·咳論》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”脈證合參，此久咳一案可從“五辨”之辨癥與辨機入手。初診之際，病家主訴為咳喘，審思各癥，究其病機，乃為邪犯少陽，樞機不利，膽火上炎則口苦、脈弦滑；灼傷津液，煉津為痰，則口干、痰黏、舌偏紅、苔厚黃膩；太陽表證未罷，風(fēng)寒猶留于太陽，遂見背痛且麻遇寒尤甚；肺主皮毛，寒邪襲表，傳及肺經(jīng)，肺系受寒，遂見咳喘。則此診可斷為太少兩感，方用柴芩溫膽湯合柴桂各半湯加減。

背痛既愈，表證已解，故去桂枝湯。據(jù)當(dāng)前腹脹、頭暈、苔黃膩、脈弦滑四癥，考慮病機為邪犯少陽，痰濁中阻，膽胃不和，樞機不利，濁陰不降，清陽不升，肺胃上逆，氣機失調(diào)，故而久咳難愈?！秱摗份d有“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴……或咳者，小柴胡湯主之”的條文，說明小柴胡湯通過疏利三焦氣機而治療咳嗽?！稘駸釛l辨》第16條用溫膽湯加碧玉散，治療“濕熱內(nèi)留，木火上逆”，薛氏自注云：“此素痰飲而陽明、少陽同病，故一以滌飲，一以降逆?！惫室圆褴藴啬憸珵榛痉?，和解少陽，降濁升清，化痰理氣，消脹止咳，并去參、棗，減甘草之量，恐其甘溫，滯氣生痰。

三診，各癥俱減，偶有一兩聲咳嗽，咳聲輕微，脈仍見弦滑，重按尺部弱，苔黃稍膩，口干口苦，考慮痰熱未盡，肺氣偏虛，以柴芩溫膽湯合生脈飲化裁，在清泄少陽、理氣化痰基礎(chǔ)上，兼以益氣斂肺，以收全功。

2 不寐案(辨病、辨證、辨機結(jié)合)

胡某，女，63歲；主訴：寐差20年，加重3月。初診：寐差20年，近3月因家庭瑣事，思慮頗多，不寐加重，甚者徹夜未眠。辰下：神疲乏力，胸中煩悶，烘熱汗出，口干口苦，口中黏膩，納呆，不欲飲食，自覺記憶力減退，或覺有氣上沖咽喉、或覺全身瘙癢，小便量少黃，大便2～4日一行。面黃暗泛油光，舌偏紅暗苔薄黃稍膩，脈寸關(guān)浮滑稍數(shù)。既往史：高血壓病史5年，最高血壓175/111 mmHg；膽囊多發(fā)結(jié)石。處方：柴芩溫膽湯合導(dǎo)赤散合酸棗仁湯加減：柴胡10 g、黃芩10 g、竹茹10 g、法半夏10 g、陳皮10 g、茯神15 g、枳殼10 g、酸棗仁15 g、知母10 g、梔子10 g、竹葉10 g、生地黃15 g、全瓜蔞15 g、生甘草3 g。6劑，每日1劑，水煎服，日2次。二診：藥后不寐改善，已可入寐4～5 h。心煩，口干口苦較前緩解，仍口中黏膩，食欲較差，偶有陣發(fā)性烘熱汗出，時頭暈，小便正常，大便近2～3日一行，質(zhì)尚可，無干硬，舌紅稍暗苔白膩微黃，脈弦滑。處方：柴芩溫膽湯合導(dǎo)赤散合酸棗仁湯加減：柴胡10 g、黃芩10 g、竹茹10 g、法半夏10 g、陳皮10 g、茯神15 g、枳殼10 g、酸棗仁20 g、知母6 g、神曲10 g、生地黃15 g、全瓜蔞15 g、竹葉3 g、焦山楂10 g、生甘草3 g。12劑，每日1劑，水煎服，日2次。2月后患者以他病來診，自訴服上方12劑后，睡眠尚可，囑其調(diào)暢情志，適度運動。

按：不寐，即一般所謂“失眠”，輕者入寐困難，有寐而易醒，有醒后不能再寐，亦有時寐時醒等，嚴重者則整夜不能入寐。該病由機體臟腑功能失常或氣血運行不暢，致使陰陽不相協(xié)調(diào)，陽不入陰，陰陽不交所致。

雖為臨床常見病，然臨證亦不可大意。運用“五辨”思維，此例可采用辨病、辨機、辨證相結(jié)合。辨病需從病程、病因、病性、病位、病機入手，力求絲絲入扣。此案患者反復(fù)寐差20年，長期服用鎮(zhèn)靜助眠藥，近日因家中瑣事導(dǎo)致不寐加重，甚至徹夜難眠。病程雖長，然因情志過極加重，結(jié)合患者心煩意亂，口干口苦，尿黃便結(jié)，舌紅苔膩，寸關(guān)滑數(shù)等癥狀，病性當(dāng)屬里、屬實、屬熱，病位則在膽、在心。誠如《沈氏尊生書·不寐》所云：“心膽俱怯，觸事易驚，夢多不詳，虛煩不眠?！蹦憺樯訇?，其氣不升，脾土不運，則痰飲內(nèi)生?！毒霸廊珪份d：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐安，神不安則不寐”，神主在心，痰熱內(nèi)擾心神則寐不安。審察病機，本案病程達20年之久，且年過花甲，暗耗腎陰，腎水下虧，近日思慮過度，五志過極，心膽之火內(nèi)郁，氣郁化火，火熱上炎，耗傷心陰，陰虛火旺，郁火煉液為痰，痰熱內(nèi)擾心神，故而不寐加重?？偨Y(jié)其證，本案為“氣郁化火，痰熱擾心”之證。

凡治皆“因證立法，因法處方”，“五辨”既明，處方當(dāng)立足整體，分清主次，層層推進，力求藥證相合。病機有主次先后，此案主要病機為心膽之火內(nèi)郁化熱，少陽樞機失調(diào)致中焦升降失司而痰熱內(nèi)生，上擾心神而致徹夜難寐之病證，故以柴芩溫膽湯清泄郁火、理氣化痰。導(dǎo)赤散的合用，乃為針對次要病機而設(shè)，患者尿黃便結(jié)，脈寸關(guān)亦見浮滑數(shù)之象，可知在氣郁化火、痰熱擾心之基礎(chǔ)上，心之本臟，已受波及，心火上炎勢頭已起，心與小腸相表里，心經(jīng)之熱下移小腸，故見尿黃；脈之寸部主心胸，三部之中唯寸部上浮，此亦是心火上炎之證據(jù)也。故選導(dǎo)赤散，以甘寒之生地，滋陰降火；甘淡之竹葉，清心除煩，淡滲利竅，上清心經(jīng)之火，下導(dǎo)小腸之熱。證候亦有緩急之分，病家神情焦慮，此時令其可安然入睡是當(dāng)務(wù)之急，為目前需首要處理之癥狀，故合用酸棗仁湯，以酸平之棗仁，應(yīng)少陽木化，酸以收之，以安心神；得苦寒知母，以崇水清金、養(yǎng)陰除煩，使魂藏而魄靜矣。二藥合入，劍指急癥，先穩(wěn)病家心理。

3 口臭案(辨人、辨癥、辨病結(jié)合)

陳某，男，55歲；主訴：口臭半年余?，F(xiàn)病史：口臭口苦，口干欲飲，咽中黏痰，伴異物感，時有腹脹，偶有頭暈，納食尚可，入睡困難，眠淺易醒，寐中鼻鼾，大便每日一行，質(zhì)黏味臭，小便黃，平素易口舌生瘡。形體肥胖，大腹便便，面部油垢，唇色偏暗，舌紅苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)。既往史：高血壓病史5年，最高血壓175/111 mmHg；2型糖尿病病史3年，平素規(guī)律口服降糖藥，血糖控制可。處方：柴芩溫膽湯合瀉黃散加減：柴胡10 g、黃芩10 g、竹茹10 g、法半夏10 g、陳皮10 g、茯苓15 g、枳殼10 g、藿香10 g、防風(fēng)10 g、石膏15 g、梔子10 g、生山楂10 g、佩蘭10 g、生甘草5 g。12劑，每日1劑，水煎服，日2次。二診：患者口臭口苦大減，無頭暈腹脹，二便較前正常，入睡仍困難，多夢，舌紅偏暗苔薄黃膩，脈弦滑。藥已中的，守方再進，予上方去山楂、佩蘭，加鉤藤15 g，懷牛膝15 g，續(xù)服12劑后，口臭告愈。

按：口臭口苦雖為小疾，然病家多深受其苦?！妒備洝氛撛唬骸翱谡咂⒅颍钠⒏袩?，蘊積于胃，變?yōu)楦曛畾?，腐聚不散，隨氣上出，熏發(fā)于口，故令臭也?！迸R床以此為主癥就診者寡，以他病之兼證者則眾。本患以口臭為主訴前來就診，除口臭口苦之癥狀外，無其他明顯陽性體征或癥狀，令醫(yī)者缺乏診斷思路。然從“五辨”分析，可尋出蛛絲馬跡。本病之辨，以辨人作為診斷切入點，患者為中年男性，身材肥胖，大腹便便，面泛油垢，應(yīng)酬甚多，醇酒厚味，喜食肥甘，濕濁內(nèi)生，久而化熱；平日生意繁忙，精神壓力較大，且缺乏運動，氣血不暢，木郁不達，故成膽郁。次辨癥狀，邪犯少陽，中焦氣滯，痰熱內(nèi)蘊，膽氣上泛，胃火上炎，火熱傷津，故見口臭口苦，口干欲飲，口舌生瘡；膽郁痰擾，心神不寧，則夜寐欠安；痰氣交阻，則寐中鼻鼾，咽中黏痰。濕熱內(nèi)蘊，脾胃運化失司，濕熱下注陽明，故時有腹脹，大便黏膩臭穢；三辨既往病史，患者屬肥胖2型糖尿病，此病屬《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“脾癉”范疇，中滿內(nèi)熱是肥胖糖尿病脾癉階段的主要證型，肝胃郁熱是其常見表現(xiàn)形式[5]。縱觀病史，相關(guān)疾病內(nèi)在病機可作為處方遣藥之參考。通過辨人、辨癥、辨病三者結(jié)合，本案證機已明，乃為邪犯少陽，痰熱內(nèi)蘊，膽氣上泛，胃火上炎，屬膽郁痰擾、胃火上炎之證。法宜解少陽，理氣化痰，清瀉胃火，故予柴芩溫膽湯合瀉黃散化裁，加佩蘭芳香醒脾，山楂消食除痰，二診時，患者訴口臭大減，藥已中的，效不更方，苔膩減輕，故去山楂、佩蘭，加鉤藤、牛膝平肝潛陽以助睡眠。鞏固調(diào)治后痰去熱退，口臭得除，諸癥悉平。

4 結(jié)語

“五辨”思維是李教授數(shù)十載臨床經(jīng)驗的總結(jié)，數(shù)雖有五，然五位一體，背后的核心是中醫(yī)學(xué)的整體觀念。正所謂“但見一證便是，不必悉俱”，“五辨”的臨床運用亦是如此，臨床很難做到“五辨”均完全符合柴芩溫膽湯的使用標(biāo)準。因此，臨床運用時，需在整體觀念之上，靈活結(jié)合。從以上三則醫(yī)案可以看出，柴芩溫膽湯在五辨思維指導(dǎo)下的運用關(guān)鍵，更多體現(xiàn)在癥狀須有口苦、苔膩、脈滑、腹脹四大關(guān)鍵癥，病機須符合少陽樞機不利，痰熱內(nèi)擾，膽胃不和，氣機升降失常。因此，辨癥、辨機與辨證是柴芩溫膽湯有效使用的關(guān)鍵，辨病與辨人則為柴芩溫膽湯的合理加減與安全使用提供依據(jù)。