李 靜，劉懷珍，夏 武，劉 剛，孟海雷

(1.安徽中醫(yī)藥大學 研究生院，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 干部內(nèi)分泌科，安徽 合肥 230031；3.安徽中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科，安徽 合肥 230000)

痤瘡是由多因素引起的毛囊皮脂腺慢性炎癥性疾病，作為一種高發(fā)病率的常見皮膚疾病，已成為困擾現(xiàn)代人的一大難題。祖國醫(yī)學一般將痤瘡歸屬于“酒刺”“肺風粉刺”“痤痱”等范疇。該病多發(fā)于青春期，但近年來隨著人們生活節(jié)奏的改變、壓力日增、飲食不節(jié)，其他年齡段發(fā)病率也逐年增加。輕癥可表現(xiàn)為頭面、頸部、胸背部的粉刺、炎性丘疹，重者可有膿皰、結節(jié)、囊腫等皮膚損害，尤其是部分患者痊愈后會留下瘢痕，對患者的外貌及心理健康造成一定的負面影響。目前臨床上對于痤瘡的治療，西醫(yī)主要有內(nèi)治和外治兩種手段。內(nèi)治法包括服用異維A酸、抗生素、抗雄激素、類固醇激素類藥物，外治法一方面包括使用粉刺溶解類藥物、過氧苯甲酰、壬二酸、外用抗生素等，另一方面包括以激光療法為代表的物理療法[1]。西醫(yī)治療該病療效雖然可觀，然而副作用難以避免，某些治標不治本的治療方式也易導致痤瘡反復發(fā)作。祖國醫(yī)學建立在辨證論治的基礎上，具有同病異治、一患一方的特殊優(yōu)勢，針對性更強，臨床療效顯著，復發(fā)率低，較少留疤痕。劉懷珍教授作為江淮名醫(yī)、第三批全國中醫(yī)優(yōu)秀人才、安徽省名中醫(yī)，從事中醫(yī)診療工作30余載，具有豐富的臨證經(jīng)驗，對于痤瘡的治療有其獨到的見解?，F(xiàn)將劉教授治療痤瘡的經(jīng)驗總結如下，以饗同道。

1 病機闡微

痤瘡一病，中醫(yī)謂之“粉刺”，古籍中論及痤瘡時多將其歸屬于“肺風粉刺”“酒刺”“齄”“痤痱”等范疇。《素問·生氣通天論》[2]中云：“汗出見濕，乃生痤痱……勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤”，這是有關痤瘡最早的文獻記載。李中梓在《內(nèi)經(jīng)知要》中云：“形勞汗出，坐臥當風，寒氣薄之，液凝為皶，即粉刺也。若郁而稍重，乃若小癤，其名曰痤?！标U明了痤瘡的發(fā)病與“其人汗出見風寒濕邪氣郁于肌表”的關系?！夺t(yī)宗金鑒》[3]云：“肺風粉刺，此病由肺經(jīng)血熱而成。”《外科正宗》云：“肺風粉刺屬肺，總皆血熱郁滯不散。”二者皆認為“濕熱郁結肌腠，氣血瘀滯于內(nèi)”是痤瘡的病機關鍵。古今醫(yī)家對于痤瘡大多從肺胃濕熱、肝郁脾虛、痰瘀互結等方面論治，針對女性先天體質(zhì)亦有從沖任失調(diào)論治痤瘡的經(jīng)驗流傳。劉教授臨證經(jīng)驗認為痤瘡之為病，病位在面、頸、胸背部，于臟腑則主要責之于肺、脾、胃、肝，病機以肺熱、脾濕、肝郁為要。

2 治則探幽

劉懷珍教授結合多年臨證經(jīng)驗將痤瘡分為內(nèi)外合邪、肺經(jīng)風熱，肝氣不舒、木郁化火，脾失健運、胃熱亢盛三種類型，收效頗顯。

2.1 內(nèi)外合邪，肺經(jīng)風熱

臨證多見顏面色紅，兩頰及額頭、鼻翼兩側紅色斑疹、丘疹、白頭或黑頭樣粉刺，伴或不伴有口干欲飲、大便干燥秘結，舌偏紅，苔薄黃或白，脈數(shù)。該型治以疏風清熱、清肺散邪之法。

肺在體合皮，其華在毛，具有濡養(yǎng)皮毛的作用。肺為嬌臟，開竅于鼻，可通過皮毛腠理之開闔及鼻竅通于外界、司汗液的排泄，若感邪氣，腠理開闔受困則郁而發(fā)病。素體偏虛或肺臟功能失司者，外感風寒熱濕邪氣，失治誤治或病后遷延，濁氣久留肺中難以排出，影響肺主行水、主宣發(fā)肅降的生理功能，津液肅降失常，水濕不化，日久則蘊結成痰濕、血熱、血瘀，發(fā)為痤瘡。肺與大腸相表里，肺與大腸在經(jīng)絡循行上相互絡屬，肺失宣肅則大腸傳導功能失司，津液不能下達，故大腸傳化無力則便秘生焉。

2.2 肝氣不舒，木郁化火

本型痤瘡多分布于兩頰，皮損多為紅色偏暗丘疹、結節(jié)、膿皰等，伴情緒偏于急躁，胸悶、太息，伴或不伴口干口苦。女性則受月經(jīng)周期影響較大，兼有乳房脹痛、月經(jīng)先期或后期，經(jīng)量異常等月經(jīng)失調(diào)癥，舌紅，苔黃，脈弦。劉教授總結認為肝藏血、主疏泄，在志為怒，具有體陰而用陽的特性，喜條達而惡抑郁，應治以疏肝理氣、清熱活血之法?，F(xiàn)代人生活壓力大，起居無節(jié)，以妄為常，影響肝之疏泄，氣機難以調(diào)暢，肝氣郁結，日久化火，火性炎上，熏于面部，日久痤瘡發(fā)之。

2.3 脾失健運，胃熱亢盛

脾胃失調(diào)所致痤瘡可分為脾失健運、胃熱亢盛兩種。脾失健運者以乏力、倦怠、納差、嗜睡、便溏、舌淡胖、苔白或白膩、脈緩為主要表現(xiàn)，治以健脾益氣、燥濕化痰之法；胃熱亢盛者消谷善饑、喜食冷飲、口臭吞酸、大便干結、小便短赤，舌紅苔黃，脈滑數(shù)，治以清瀉胃熱、燥濕化痰。脾主升清，主運化精微之氣，喜燥惡濕，辛辣肥甘食物皆易導致運化失司，水濕不得運化內(nèi)生痰濕，痰濕內(nèi)蘊，日久化熱又轉(zhuǎn)化為痰熱夾雜。足陽明胃經(jīng)作為多氣多血之經(jīng)，屬胃絡脾，循經(jīng)面部，與面部疾病關系密切，經(jīng)氣循行不暢則氣郁化火，胃熱則盛，火性趨上，火熱熏蒸面部而成痤瘡。痰熱夾雜時，或熱邪煎熬津液，或受外感熱邪，內(nèi)外邪氣相合，或痰熱阻滯全身各臟腑之氣機升降日久氣機郁滯，皆可致瘀，故該病之轉(zhuǎn)變溯源窮流責之于脾胃。

劉教授臨證注重脾胃作為人體后天之本的重要地位。合肥地處江淮之間，氣候環(huán)境相對溫和，常年雨水充足，四季分明，本地居民喜食辛辣及肥甘厚味之品。葉雙林[4]以合肥地區(qū)389例成年人體質(zhì)數(shù)據(jù)為樣本進行研究，結果表明合肥地區(qū)成年人中醫(yī)體質(zhì)中，陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)從高到低依次占據(jù)女性體質(zhì)類型的前三位。男性體質(zhì)類型排行前三位為內(nèi)痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)。兼夾體質(zhì)中以兼夾痰濕型數(shù)量最多(31例)。劉教授參考本地人群體質(zhì)特點，治療痤瘡時把握整體，針對用藥，調(diào)理全身之氣機升降，重用燥濕健脾、清熱化痰之品，臨證時每每見效。劉教授辨證時亦參考面部痤瘡分部相對應的臟腑，輔助辨證論治，定位病位所在，脈診合參，酌情加減藥物。

3 方藥擷萃

3.1 中藥內(nèi)服

劉教授用藥自成一家，靈活運用中藥，巧妙化裁荊防敗毒散、逍遙散、四君子湯三方，執(zhí)簡馭繁，自擬消痤方治療痤瘡。自擬方中基本藥物組成為柴胡、黃芩、荊芥、防風、茯苓、生白術、薏苡仁、川芎、赤芍、當歸、甘草。柴胡具有疏肝解郁退熱的功效，使肝氣暢達而不郁熱。現(xiàn)代研究[5]表明，柴胡中的有效成分具有抗炎作用。黃芩味苦、性寒，歸肺、膽脾經(jīng)，可清熱燥濕、瀉火解毒。研究[6]表明其具有抗菌抗炎的作用，黃芩苷可抑制T淋巴細胞的凋亡。柴胡與黃芩相伍可和解少陽，疏散少陽風熱。荊芥入肺、肝二經(jīng)，具有祛風解表透疹之功效。防風味辛、甘，性微溫，可解表祛風勝濕，與荊芥相配伍，祛風解表透疹之效更佳。白術益氣健脾、燥濕利水，其含有的揮發(fā)油、多糖成分具有調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)、抗炎等作用[7]。薏苡仁甘淡微寒，歸肺、脾、胃經(jīng)，具有健脾利水、滲濕排膿之功效。川芎為血中之氣藥，行氣開郁、活血止痛。茯苓性味甘、淡，性平，可健脾胃、利水濕、寧心神。茯苓、生白術、薏苡仁三者相伍健脾利濕，杜絕濕邪之源并使?jié)裼谐雎?。赤芍入肝?jīng)，味苦，性微寒，可清熱涼血、活血祛瘀，與養(yǎng)血活血的當歸配伍，取其涼血補血活血之效。

本方以柴胡、黃芩共為君藥，疏散少陽風熱；生白術、茯苓益氣健脾滲濕，杜絕濕邪之源并使?jié)裼谐雎罚瑫r配伍薏苡仁助白術、茯苓以健脾滲濕，為臣藥；佐以川芎、赤芍、當歸養(yǎng)血活血；輔以荊芥、防風助柴胡向外透散風熱之力，甘草健脾和中兼調(diào)和諸藥，共為使藥。綜觀全方，外散風熱，內(nèi)滲濕濁，養(yǎng)血活血，集“散”“利”“活”于一體，共奏疏肝散熱、健脾滲濕、清熱活血之功效，攻補兼施，標本兼治，則痤瘡自除。

劉教授在應用自擬消痤方的組方基礎上辨證論治、有破有立，不拘泥于一方一病，隨證治之。屬肺經(jīng)風熱者，多予以枇杷葉、野菊花、地丁等清熱解毒之品；屬肝氣不舒、木郁化火者多加疏肝理氣、清肝火、泄肝熱之品，如香附、郁金、川芎，見肝之病，知肝傳脾，治療此型患者劉教授往往注重先安脾胃之未受邪之地，予以顧護脾胃之品；脾失健運者予以煨雞內(nèi)金、炒谷芽、炒麥芽、炒當歸、山楂等；胃熱亢盛型則予以知母、石膏清陽明實熱，避免苦寒過用，傷及陽氣；肺熱脾濕者以制大黃清肺健脾。

3.2 中藥制劑外用

痤瘡一病之治療歷來有外用藥物的方式，內(nèi)外合治，方藥流傳眾多。外用中藥，作用直接，療效顯著，可避免肝臟首過效應，直達患所，毒副作用小。劉教授推崇內(nèi)外并用，合治痤瘡。對于痤瘡前、中期，面部油脂量多，丘疹量少、形小、疹上帶有白頭或黑頭粉刺、色淡、未化膿潰破者常予以四味黃連洗劑(黃連、黃柏、黃芩、大黃)搖勻后外敷于患處，具體用法為取適量洗劑藥液于容器內(nèi)，將紗布置于藥液中浸泡約10 min，后取紗布濕敷于患處，一般建議每日1次，一次不超過30 min。大黃味苦、性寒，歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)，可清熱瀉火、止血解毒、瀉下攻積、活血祛瘀。黃芩、黃連、黃柏三藥，合稱三黃，性味苦寒，苦能燥濕，寒可清熱，屬清熱燥濕藥，內(nèi)服分別擅于清上、中、下焦之火，制成洗劑外用可清熱燥濕止癢。四味中藥共用，共奏清熱瀉火、解毒活血、燥濕止癢之功效。

芙蓉膏是安徽省中醫(yī)院特有的外用中藥制劑，研究表明[8]其對各種深部膿腫有臨床效果，優(yōu)于箍毒消腫類代表藥——金黃散。芙蓉膏中的主要成分包括芙蓉葉、生天南星、藤黃、樟腦等，外用可消腫、化毒、散結。芙蓉葉清熱解毒、消腫排膿、涼血止血；天南星能解毒消腫、祛風定驚、化痰散結。《本草拾遺》中記載生天南星主治金瘡傷折瘀血，可碎敷傷處。藤黃、樟腦具消腫攻毒、祛腐斂瘡等功效，是治療頑癬、跌打瘡傷、燙傷的常用藥。劉教授對于丘疹直徑偏大，色紫紅、暗紅，皮下結節(jié)或結節(jié)明顯凸出皮面，質(zhì)硬難消一類皮損較重的痤瘡患者選用芙蓉膏厚敷，收效顯著。

3.3 師而不泥，有破有立

痤瘡本身具有一定的損容性，劉教授門診中女性患者眾多。女子以肝為先天，肝藏血，沖脈為十二經(jīng)脈之海，沖脈又稱血海。任脈作為陰脈之海，亦有主女子胞宮的作用。女子經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)四種特殊的生理狀態(tài)離不開沖任二脈的充養(yǎng)及肝的疏泄條達、腎的閉藏等臟腑生理功能。女子情感細膩豐富，多于變化，在社會分工中擔任著越來越重的角色，壓力漸增。因此，與男性相較而言，女性痤瘡病情更加復雜，具有特殊性。女性痤瘡患者臨床癥狀多夾雜月經(jīng)失調(diào)、失眠、頭暈、心悸等癥狀。劉教授臨證時面對女性病人往往踐行“同病異治，異病同治”的原則。針對不同證型的女性痤瘡補充追問經(jīng)帶胎產(chǎn)情況，整體論治，辨證施藥。脾腎不足者往往酌加茯苓、白術、炒雞內(nèi)金、炒谷麥芽、山藥、山茱萸、菟絲子、杜仲等健脾益腎；陰虛內(nèi)熱者予以柴胡、黃芩、白芍、丹皮、百合、玉竹等中藥滋陰清熱；瘀血阻滯者以桃紅四物湯為基礎方，選用益母草、丹參、三七粉等藥物以活血化瘀；濕熱內(nèi)蘊者予以澤瀉、黃芩、黃柏之類清熱利濕。根據(jù)濕熱所在病位選擇用藥，有所偏重。肺居上焦，治上焦如羽，非清不舉，即上焦清火的同時不過用苦寒沉降，用藥輕靈為要，如黃芩、梔子；肝、脾、胃居中焦，肝調(diào)暢全身氣機運行，脾主運化升清，胃主降，主腐熟水谷，治中焦如衡，非平不安，疏肝理氣，清胃燥濕健脾不可偏治一旁，應總攬全局；病及下焦之痤瘡患者，多取肺與大腸相表里之意以大黃等藥引陽明經(jīng)熱下行，給熱邪以出路。

4 病案舉隅

李某，女，19歲。初診：2018年10月5日。患者面部皮疹半年余，未系統(tǒng)治療?？滔掳Y見：面色紅，皮膚油膩，面部散發(fā)紅色丘疹、膿皰，兩頰及額頭為多，上可見白色膿頭，大便干燥難解，2～3日左右一行，平素喜食辛辣甜食冷飲，舌質(zhì)紅，苔黃有芒刺，脈細數(shù)。處方：柴胡10 g、炒黃芩10 g、荊芥10 g、百部15 g、蜜枇杷葉10 g、炙大黃5 g、生地20 g、野菊花15 g、紫花地丁15 g、益母草15 g、赤芍15 g、白芷10 g、甘草6 g，7劑，水煎服，每日1劑，每日2次。另予以四味黃連洗劑1瓶，囑患者混合均勻后外敷，每日不超過30 min。囑患者調(diào)整作息、適度鍛煉，忌辛辣刺激、甜膩冷飲。

二診(2018年10月13日)，服用上方7劑后，患者皮膚油膩明顯緩解，面紅減輕，原有皮疹漸消，少量新發(fā)皮疹，納谷不馨，近兩日大便每日一行，舌質(zhì)紅，苔黃，脈細。上方去白芷、蜜枇杷葉，加炒雞內(nèi)金、炒麥芽、炒谷芽、淮山藥、薏苡仁各15 g，繼服14劑。

三診(2018年11月3日)，服上方后患者皮疹顏色消退，丘疹漸平，膿頭消失，無新發(fā)膿皰、丘疹，面部有散在色素沉著，食可，二便調(diào)，舌紅，苔薄黃，脈細。上方去淮山藥、炒雞內(nèi)金，余藥同前，繼服14天。此后隨訪該患者時，面部皮疹已消退，未再新發(fā)。

按：根據(jù)癥狀，該患者痤瘡診斷明確，屬胃熱亢盛證。該患者以平素飲食偏嗜辛辣、刺激、甜膩等滋膩燥熱食物為發(fā)病基礎，日久生痰，化熱生火，耗傷陰津，熏蒸頭面而發(fā)痤瘡，出現(xiàn)以熱盛為主，兼見大便干結陰傷之象，治以清熱利濕解毒、理氣健脾化痰為原則。根據(jù)面部望診各臟腑相對應的分區(qū)，兩頰及額部屬肝、肺經(jīng)，少佐清肺化痰、清熱解毒之品，配合生地滋陰清熱。同時注重顧護脾胃，活血散結，調(diào)理全身氣機。全方以自擬消痤方為基礎方，對癥加減，標本兼治，直達病所。另以四味黃連洗劑外敷清熱燥濕止癢，又配合行為療法，多管齊下，得收其效。

5 結語

劉懷珍教授認為痤瘡之病，責之于肺、脾、胃、肝，以肺熱、脾濕、肝郁為要，兼雜胃熱、血瘀等病理因素。該病辨證以內(nèi)外合邪、肺經(jīng)風熱，肝氣不舒、木郁化火，脾失健運、胃熱亢盛三型為主，兼顧女性特有的生理特點，隨證治之。劉教授于痤瘡注重內(nèi)外合治，以自擬消痤方為基礎方加減，外散風熱，內(nèi)滲濕濁，養(yǎng)血活血，運用“散”“利”“活”三法，同時針對性選用芙蓉膏及四味黃連洗劑，攻補兼施，標本兼治，臨床取得了較好療效。