王慧慧，王 震

(1.安徽中醫(yī)藥大學，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061)

不寐，即失眠，是以不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現(xiàn)為睡眠時間、深度及恢復體力的不足，輕者入睡艱難，或寐而不酣，或寐而易醒，或醒后不寐；嚴重者則通宵難眠[1]。有研究表明，我國失眠的發(fā)病率為10%～48%[2]，且其發(fā)病率呈日益升高趨勢[3]。肖偉教授、主任醫(yī)師從事中醫(yī)針灸臨床、教學及科學教研工作30余年，善于用針灸、中醫(yī)治療各種疑難雜癥，尤其長于針灸治療疾病，特別把督脈的功效發(fā)揮到極致，提出了“通督調(diào)神法”治療不寐，并強調(diào)“針藥合用”。肖偉教授繼承、發(fā)揚前人經(jīng)驗并結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，提出了“通督調(diào)神、針藥合用”的治療原則，在治療不寐方面療效顯著，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 不寐的病因病機

根據(jù)《皇帝內(nèi)經(jīng)》，不寐由邪客機體，營衛(wèi)運行異常，衛(wèi)氣浮于外，不能入陰所致；《靈樞》認為不寐的主要病機是陰陽失調(diào)；《古今醫(yī)統(tǒng)大全》指出不寐是由于肝火、痰熱、心氣不足，久而傷及臟腑，導致精血內(nèi)耗，邪擾心神，心神失養(yǎng)，病勢乃成。綜上所述，前人對不寐的病因病機有深入的研究，認為本病的關鍵病機是心神不安。

肖偉教授對督脈非常重視，認為針刺督脈組穴，能夠暢通經(jīng)絡、平衡陰陽、調(diào)整元神?！鹅`樞》有言：“凡刺之法，先必本于神。”[4]督脈上貫心腦、下系腎，與膀胱經(jīng)、腎經(jīng)、心經(jīng)及沖脈、任脈、經(jīng)絡有著廣泛的聯(lián)系；督脈主一身之陽氣，可以調(diào)控全身陽經(jīng)的氣血；任脈主一身之陰氣，可以調(diào)控全身陰經(jīng)的氣血；而督、任脈同起于胞中?！巴ǘ健奔词墙煌庩?；“調(diào)神”則是健腦安神。通督調(diào)神可暢達全身經(jīng)絡氣血，調(diào)整元神，從而推動疾病向愈。

2 不寐的辨證治療

肖教授認為，不寐的治療應著眼于心神不安?！毒霸廊珪诽峒靶纳裣喟才c不寐密切相關；而《醫(yī)效秘傳》指出衛(wèi)氣入陰，心神安寧則寐。因為衛(wèi)氣乃陽氣所化，衛(wèi)氣入陰，心藏而神安，是陽氣所歸之處；若心神不安，營衛(wèi)運行失常，則衛(wèi)氣浮于外而致失眠[5]。

2.1 不寐的分型及辨證組方

2.1.1 肝火擾心證 證見不寐多夢，甚則通宵難眠，心煩易怒，善太息，頭痛目赤，口干口苦，大便干，小便黃；舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。對于此證，肖教授在龍膽瀉肝湯的基礎上，靈活化裁，以清肝膽實熱、通督調(diào)神。方藥組成：龍膽草、木通、車前草、當歸、柴胡、生地、山梔子、生甘草、龍骨、牡蠣、茯神。方以龍膽草清肝火、燥濕熱；山梔子瀉火除煩；木通、車前草清心火而利小便，使?jié)駸釓男”闳?；當歸、生地滋陰，使熱去不傷陰；柴胡引藥入肝經(jīng)，疏肝經(jīng)之氣；茯神、龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神；生甘草調(diào)和、補虛。

2.1.2 痰熱擾心證 證見心煩不寐、失眠多夢，胸悶脘痞，泛惡，噯氣，頭重目眩；舌紅苔黃，脈滑數(shù)。以黃連溫膽湯為基礎方，本方源于《六因條辨》，具有清熱化痰、燥濕、理氣和胃、利膽的作用。肖教授認為現(xiàn)代人生活、飲食、作息不規(guī)律，體內(nèi)痰濕橫生，久之導致勞倦傷神。通過辨證，肖教授在黃連溫膽湯基礎上擬化痰調(diào)神方：黃連、黃芩、制半夏、枳實、陳皮、淡竹茹、茯苓、牡蠣、龍骨、生甘草。方中黃連可清心火，且燥濕解毒；黃芩清熱燥濕；制半夏配伍淡竹茹以降逆止嘔，配伍陳皮加強燥濕化痰之力；枳實調(diào)和脾胃，化痰散結(jié)；重用茯苓健脾寧心安神；龍骨養(yǎng)心安神，配伍牡蠣可平肝潛陽，重鎮(zhèn)安神；生甘草調(diào)和諸藥。肖教授認為本方妙用在于黃連清降心火，黃芩清降肺火，茯苓、制半夏降痰濕之邪，枳實、淡竹茹、陳皮利膽胃之氣；“氣順則痰消”，上焦痰、熱下化，肝火不擾心，心神自安；再加龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神；諸藥合用對該證失眠效果極佳。

2.1.3 心脾兩虛證 證見不易入睡，或忽寐忽醒，心悸健忘，伴頭暈乏力，面色少華，大便溏薄，舌淡，苔薄，脈細。對于此證，肖教授選用歸脾湯加減以補益心脾，養(yǎng)心調(diào)神。方藥組成：黨參、白術、黃芪、當歸、茯苓、酸棗仁、茯神、龍眼肉、蒼術、厚樸、陳皮、炙甘草。方以益氣健脾四君子湯為基礎方，并重用黃芪補氣、固肌表，配伍少量當歸、龍眼肉養(yǎng)血生血，使氣旺而血生；心脾二臟相互滋生，脾得養(yǎng)則精氣血津液生化充實，心得養(yǎng)則心氣充沛，血有所主，故神志安寧[6]；酸棗仁、茯神寧心安神；蒼術、厚樸、陳皮健脾止瀉；炙甘草調(diào)和藥效。肖教授認為歸脾湯是氣血雙補的代表方劑，在臨證過程中只要辨證準確，施藥合理，療效一般比較滿意。

2.1.4 心腎不交證 證見虛煩不寐，入睡艱難，醒后不寐，心悸，腰酸，五心煩熱，舌質(zhì)紅，少苔，脈細數(shù)。擬用交泰丸加味治療，以求安心神。交泰丸具有交通心腎、滋陰降火、安神之效。方用：黃連、肉桂、酸棗仁、茯神、牡丹皮、蓮子心、黃柏、白術、山藥、甘草。方中黃連清心瀉火；肉桂性大熱，可補命門之火；二藥合用使升陽瀉陰，心腎相交，交濟水火。肖教授在此基礎上加用茯神、酸棗仁、蓮子心、黃柏、白術、山藥、甘草以增強療效。其中，蓮子心可瀉過亢之心火；茯神、酸棗仁可寧心安神；黃柏入腎經(jīng)，可制相火，退虛熱；白術、山藥補脾養(yǎng)胃、防苦寒之藥傷脾胃，體現(xiàn)了未病先防；甘草調(diào)和藥效。

2.1.5 心膽氣虛證 證見虛煩不寐，膽小易驚，自汗短氣，神疲乏力；舌淡，脈弦細。肖教授認為此類患者多為先天稟賦不足或長期的精神緊張、飽受驚嚇所致，宜安神舒郁。肖教授擬用安神定志丸合酸棗仁湯加味治療，擬方：黨參、石菖蒲、白術、生龍骨、生牡蠣、酸棗仁、茯神、遠志、川芎、薄荷、炙甘草。方中黨參、白術益氣養(yǎng)血、健脾；生龍骨、生牡蠣相配可加強鎮(zhèn)驚安神、平肝潛陽的作用；酸棗仁、石菖蒲、遠志、茯神均歸心經(jīng)，可補心安神、善鎮(zhèn)驚悸；川芎、薄荷疏肝解郁；炙甘草可安神定悸、益氣補中及調(diào)和藥性。諸藥配伍可鎮(zhèn)驚安神，使神魂得養(yǎng)，失眠自愈。

2.2 針刺辨證

目前對于不寐，多為對證治療，其中包括藥物治療、推拿、刺血、穴位貼敷、拔罐、足浴等，均有不同程度的療效[7]。大量的臨床試驗證明，針刺治療不寐療效明確[8]。肖教授應用通督調(diào)神針法治療不寐，取得了較為滿意的臨床效果。

肖偉教授繼承、發(fā)揚前人經(jīng)驗并結(jié)合自身臨證經(jīng)驗，提出“通督調(diào)神”針法。《素問·骨空論》曰：“督脈者……與太陽起于目內(nèi)眥……入絡腦……入循膂絡腎……貫臍中央，上貫心”“任脈者，起于中極之下……循腹里上關元……上頤循面入目?！盵9]督脈主一身之陽氣，可以調(diào)控全身陽經(jīng)的氣血，為陽脈之海；任脈主一身之陰氣，可調(diào)控全身陰經(jīng)氣血，為陰脈之海。督脈和任脈相鄰，同起于胞中。肖教授認為，針刺督脈的意義在于調(diào)控全身氣血的運行，交通陰陽，達到陰陽平衡。臨證取穴：主穴：百會、神庭、印堂、太溪、神門、內(nèi)關。辨證取穴：肝火擾心：太沖、行間；心脾兩虛：心俞、脾俞；心腎不交：心俞、腎俞；心虛膽怯：心俞、膽俞；脾胃不和：中脘、足三里；痰熱擾心：豐??；噩夢：歷兌、隱白；重證不寐：夾脊、四神聰。結(jié)合中藥辨證論治，療效顯著。

3 病案舉隅

某患者，男，46歲，2019年11月12日就診。主訴：失眠2年余，加重1月?；颊?年來口服中藥治療，時輕時重；后改服艾司唑侖，1 mg睡前服，服藥后睡眠可維持3～4 h；近1個月患者癥狀加重，伴有煩躁易怒、四肢倦怠、腰酸、夜尿頻等癥狀。既往血壓偏高，血壓最高達160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，未服用藥物?？滔拢盒募露鄩?，時有通宵不眠、焦慮狀態(tài)，四肢無力、耳鳴、腰酸、夜尿頻；舌紅，苔黃，脈數(shù)。中醫(yī)診斷：不寐；辨證分型：心腎不交證；治法：交通心腎、滋陰降火、安神；處方：黃連10 g、肉桂1 g、酸棗仁12 g、茯神10 g、蓮子心9 g、黃柏9 g、磁石15 g、朱砂1 g、甘草6 g，7劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。針刺取穴：百會、神庭、印堂、太溪、神門、內(nèi)關、太沖、心俞、腎俞；以上穴位以毫針刺，其中神門、內(nèi)關、神庭施以平補平瀉法，百會、太溪、心俞、腎俞、印堂行以補法，太沖瀉法；留針40 min，1次/d，7天為1個療程。

2019年11月19日二診：患者漸能入睡，但易驚醒，心情煩躁、神疲乏力、耳鳴、腰酸及夜尿頻均有好轉(zhuǎn)；舌淡紅，少苔，脈數(shù)。原方加遠志12 g，7劑，水煎服，1劑/d。針灸取穴加夾脊、四神聰。四神聰可長留針，1次/d，連續(xù)7天。

2019年11月26日三診：患者每日可睡4～5小時，唯醒后不能再睡；心情煩躁、神疲乏力、耳鳴、腰酸及夜尿頻癥狀基本消失，囑患者上方繼續(xù)服用7劑。針刺取穴同上方，1次/d，連續(xù)7天。

按：肖偉教授認為，該患者為中年男性，形體消瘦，平時工作繁重，經(jīng)常至深夜才能休息，體力漸衰，過度思慮傷及心脾，過度勞累傷及腎臟，精血不足，心腎不交?！陡裰掠嗾摗分赋鲂年栆蕾嚹I陽的溫煦激發(fā)，化生心氣推動全身氣機運行。該患者腎陰不足，不能上行滋心陰，使心火偏亢；而心陽不能下溫腎中陽氣，故見心悸多夢，心情煩躁、耳鳴、腰酸、夜尿頻。患者長期睡眠不足，精血內(nèi)耗，故出現(xiàn)四肢倦怠無力、心情焦慮。治療以交泰丸為基礎方，加用酸棗仁、茯神、蓮子心、黃柏、磁石、朱砂、甘草。肖教授指出，方中黃連同肉桂的劑量之比為10∶1，旨在以清為主，佐少許肉桂，防苦寒有余，以期心腎相交，陰平陽秘?；颊呓诔霈F(xiàn)通宵不眠，加用磁石、朱砂以重鎮(zhèn)安神；酸棗仁、茯神同歸心經(jīng)，補心安神；蓮子心清心火，并可引心火下行；炙甘草調(diào)和藥性。諸藥相伍可達清心火、滋腎陰、交通心腎之效。二診時患者漸能入睡，但易驚醒。原方加遠志安神益智、解郁。針灸取穴加夾脊穴、四神聰。夾脊穴在第一胸椎至第五腰椎棘突下旁開0.5寸，左右共34穴，乃華佗所創(chuàng)，又被稱為華佗夾脊穴，而人體內(nèi)的五臟六腑之氣皆可反射到夾脊穴上，故夾脊穴有調(diào)整臟腑氣機運行、行氣活血、疏通經(jīng)絡、安神的功效。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，針刺華佗夾脊穴可以有效調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能紊亂，從而改善睡眠[10]。四神聰在百會穴前、后、左、右旁各開1寸，共四穴?，F(xiàn)代臨床研究證實，刺激四神聰穴可誘導氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)大量合成，可安神改善睡眠質(zhì)量[11-12]。根據(jù)治病求本的治療原則，上方諸穴，共起通督調(diào)神、交通心腎、寧心安眠之效。三診時患者癥狀基本消失，囑患者調(diào)整作息、調(diào)暢情志并加強功能鍛煉等。

4 結(jié)語

不寐是現(xiàn)代社會最常見的疾病之一，短期內(nèi)睡眠不足會導致患者精神萎靡、注意力不集中、記憶力差以及焦慮、抑郁等癥狀；嚴重者可影響患者社會功能及生活質(zhì)量，甚至增加頭痛、眩暈、中風等疾病的發(fā)生率[13]。目前治療不寐常用的藥物為鎮(zhèn)靜催眠藥物[14-15]，而長期服用此類藥物會出現(xiàn)依賴性與耐藥性，可能還會影響患者的認知功能及增加患阿爾茲海默癥的患病風險[16-17]。針灸作為非藥物治療，不僅具有安全、易操作、見效快等特點；還可以調(diào)和陰陽、補益安神，從而達到改善睡眠質(zhì)量的作用，而且易被患者所接受[18]。肖教授在臨床上強調(diào)以通督調(diào)神為治療原則，提倡“辨證論治、針藥合用”，堅持針灸“形神共治”，施針時專心致志，下針時步步為營。臨證處方，肖教授認為不寐由陰陽不調(diào)、心神失養(yǎng)、神不守舍所致，在治療時，以神志安寧為核心，以通督調(diào)神為重要治則，并隨證化裁，靈活加減，效果頗豐。