陳 化

2020年8月5日，根據(jù)全國研究生教育會議消息，我國決定新增交叉學(xué)科作為新的學(xué)科門類，交叉學(xué)科將成為我國第14個學(xué)科門類。對于交叉學(xué)科合法地位的認(rèn)可，打破了傳統(tǒng)的按照學(xué)科門類劃分的知識體系，打通了學(xué)科壁壘，更是對我國社會發(fā)展中的問題做出了有效回應(yīng)。相對傳統(tǒng)的邊界劃分明確的單一學(xué)科而言，交叉學(xué)科能提供跨學(xué)科的視角和多元的理論基礎(chǔ)，拓展既有的知識體系的生產(chǎn)方式。如何界定交叉學(xué)科的邊界及其使命，也是學(xué)科研究不能回避的問題。實際上，在應(yīng)用倫理學(xué)領(lǐng)域，交叉學(xué)科已經(jīng)普遍存在，如生態(tài)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)等，而醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與生命倫理學(xué)因其內(nèi)容上存在交集，時間上具有傳承，對它們學(xué)科使命的認(rèn)知也存在諸多不同觀點。本文擬在梳理兩門學(xué)科歷史流變的基礎(chǔ)上，厘清各種不同觀點，以澄清各自的學(xué)科使命。

1 學(xué)科的理論形成：從古典醫(yī)德學(xué)到生命倫理學(xué)

學(xué)科作為一個歷史范疇，伴隨社會發(fā)展認(rèn)識不斷深化，內(nèi)涵日趨豐富。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)并非以獨立學(xué)科存在，而是以醫(yī)學(xué)的組成部分、以“醫(yī)學(xué)道德”形態(tài)而存在。在中外醫(yī)學(xué)史上，從《黃帝內(nèi)經(jīng)》《大醫(yī)精誠》到《醫(yī)家五戒十要》，從《希波克拉底誓言》到《醫(yī)德十二箴》，都提出過具有穿越時空價值的醫(yī)學(xué)倫理思想。如果說早期的醫(yī)德強(qiáng)調(diào)個體之間的交往關(guān)系，那么在中世紀(jì)，社會維度已經(jīng)進(jìn)入醫(yī)學(xué)的視野，醫(yī)學(xué)院校的產(chǎn)生提升了醫(yī)學(xué)教育的社會化。在古典醫(yī)德學(xué)階段，由于學(xué)科分類比較簡單，醫(yī)德學(xué)知識主要存在于醫(yī)學(xué)之中。實質(zhì)上是一般道德在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用，內(nèi)容相對簡單樸素。

對于該階段的命名，有兩種命名方式：(1)基于醫(yī)學(xué)主要聚焦臨床，有學(xué)者提出命名為“臨床倫理學(xué)”[1]，強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)生的道德義務(wù)和德性，如責(zé)任感、同情心等。(2)根據(jù)倫理學(xué)的形態(tài)劃分，將其界定為“古典醫(yī)德學(xué)階段”。在比徹姆和邱卓思[2]的《生命醫(yī)學(xué)倫理原則》中將道德形態(tài)劃分為“道德規(guī)范”和“道德品格”，以原則為基礎(chǔ)的倫理學(xué)強(qiáng)調(diào)行為，而德性倫理學(xué)則強(qiáng)調(diào)行為主體。

這兩種方式有其相通之處，即強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員的道德。但第二種命名方式更契合當(dāng)時的社會語境，更能表達(dá)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的具體形態(tài)。基于如下理由：其一，在內(nèi)容層面，道德比倫理更契合當(dāng)時的社會境遇?！暗赖隆辈煌凇皞惱怼盵3]。長期以來，倫理學(xué)界常將“道德”和“倫理”相互替用，而在倫理學(xué)史上并非如此。倫理來源于古希臘詞語“ethos”,表示“符合人倫關(guān)系的習(xí)俗”，城邦產(chǎn)生之后，研究自由民即公民應(yīng)符合城邦人倫的學(xué)問稱之為倫理學(xué)。道德來源于希臘文“arete”,相當(dāng)于“善”“好”，對人而言就是有品位。黑格爾在《法哲學(xué)原理》中，將道德和倫理分別作為“客觀精神”的第二個和第三個環(huán)節(jié)加以區(qū)分。在道德階段，人確定了其主體性，即對自由的自我意識，但這種自由并不現(xiàn)實。只有進(jìn)入倫理階段，即依托于“實體”(家庭、國家和市民社會)才能實現(xiàn)。古代對于醫(yī)生道德的規(guī)約更多依托于個體性，而缺乏實體的支撐，故以道德命名更為妥當(dāng)。其二，在形式上，依托“誓言”“禱辭”等，彰顯了尊重和敬畏人的生命神圣性的價值理念。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)聚焦的核心議題是“醫(yī)生的德性”，包括行醫(yī)的禮儀、不傷害患者，甚至禁止墮胎和安樂死。即使到了歐洲中世紀(jì)，醫(yī)學(xué)被神學(xué)籠罩，但依然傳承了古老的醫(yī)學(xué)道統(tǒng)，并要求醫(yī)生以權(quán)威和值得信任的專業(yè)人員的身份展現(xiàn)給社會公眾?！绑鹧灾惖谋憩F(xiàn)形式恰恰是古典德性論醫(yī)德學(xué)的典型特征?！盵4]其三，臨床倫理學(xué)作為一門學(xué)科具有其特定含義。臨床倫理學(xué)的學(xué)科創(chuàng)始人Jonsen等[5]將其界定為：“臨床醫(yī)學(xué)中倫理決策的結(jié)構(gòu)化方法,是生命倫理學(xué)的分支。”臨床醫(yī)學(xué)需要在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識基礎(chǔ)上診治病人，而古代醫(yī)學(xué)對二者區(qū)分界限模糊，故只具有臨床醫(yī)學(xué)的雛形。嚴(yán)格意義上說，臨床醫(yī)學(xué)是一個現(xiàn)代概念。法國學(xué)者福柯在《臨床醫(yī)學(xué)的誕生》著作中，以18世紀(jì)～19世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)家的著作和各種相關(guān)領(lǐng)域的文獻(xiàn)為依據(jù)，探討了臨床醫(yī)學(xué)作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)誕生的歷史。因此，從內(nèi)容到形式，古典醫(yī)德學(xué)的命名更符合傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的形態(tài)。

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)作為一門相對獨立、具有完整理論體系的學(xué)科，在近現(xiàn)代才得以形成，并伴隨醫(yī)學(xué)實踐發(fā)展和社會發(fā)展不斷豐富和完善。從既有思想資料看，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)作為獨立學(xué)科獲得認(rèn)可的標(biāo)志，是英國哲學(xué)家托馬斯·帕茨瓦爾于1803年完成的《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》[6],首先使用“medical ethics”,認(rèn)為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在性質(zhì)上是職業(yè)倫理。由于醫(yī)學(xué)院校的出現(xiàn)推進(jìn)了醫(yī)學(xué)教育的系統(tǒng)化、醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)化，醫(yī)院的建制化(從原來的救濟(jì)院轉(zhuǎn)向現(xiàn)代醫(yī)院)，醫(yī)療父權(quán)主義的醫(yī)患關(guān)系模式應(yīng)運而生，著作敏銳地捕捉到自由競爭條件下，利益驅(qū)動催生的醫(yī)療無序和醫(yī)德亂象，實現(xiàn)了職業(yè)道德的現(xiàn)代性轉(zhuǎn)型——從“個體到群體、從倫理到法律”。如何處理醫(yī)醫(yī)關(guān)系成為時代提出的新問題。在這種境遇下，帕茨瓦爾以“醫(yī)生職業(yè)”為關(guān)鍵詞，回應(yīng)了近代醫(yī)學(xué)實踐產(chǎn)生的道德問題，規(guī)定了臨床醫(yī)生的道德義務(wù)和注意事項[7]。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)科地位的獲得，表明其“有自己特定的邊界,有自建的學(xué)術(shù)用語、研究方法和理論,因而都是獨立的，具有系統(tǒng)性和成熟性”[8]。作為一門學(xué)科，其研究邊界在不斷擴(kuò)展，內(nèi)容日益豐富，為歐美甚至全球醫(yī)學(xué)人員從業(yè)倫理的規(guī)制和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人道主義的建立提供了藍(lán)本。

近代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)產(chǎn)生于實驗醫(yī)學(xué)階段，而現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步推進(jìn)了生命倫理學(xué)的產(chǎn)生。進(jìn)入20世紀(jì)，西方社會權(quán)利運動的興起、醫(yī)學(xué)模式的變遷以及生物技術(shù)應(yīng)用提出了日益嚴(yán)峻的道德難題，顛覆了根深蒂固的傳統(tǒng)理念。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的傳統(tǒng)范式和話語資源的匱乏，使其闡釋力捉襟見肘，迫切需要尋求新的學(xué)科范式。具體言之，用人工心肺機(jī)維持沒有康復(fù)希望的病人、異種移植、胚胎研究以及基因診斷篩選等在何種情況下能得到倫理辯護(hù)？在道德多樣化和關(guān)涉不同利益相關(guān)者背景下，這些公共議題涉及學(xué)科較多，缺乏普遍認(rèn)可的道德權(quán)威和絕對可行的現(xiàn)實規(guī)范，唯有依托于相關(guān)人員展開公共辯論的形式。而生命倫理學(xué)則成為關(guān)于生命和生命科學(xué)展開討論最好的學(xué)科依托，盡管對于其學(xué)科定位甚至概念認(rèn)知存有不同觀點。

綜上所述，從古典醫(yī)德學(xué)、近代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)演化到現(xiàn)代生命倫理學(xué)，其理論形態(tài)也從樸素碎片化的醫(yī)德思想，經(jīng)過近代系統(tǒng)化整合，發(fā)展到現(xiàn)代的建制化。既有一脈相承的發(fā)展，又有時空流轉(zhuǎn)的變遷。前者濃縮了三者間最純粹的內(nèi)核，后者標(biāo)識了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)二者學(xué)科使命的不同。

2 醫(yī)學(xué)職業(yè)道德：醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的學(xué)科使命

學(xué)科使命是學(xué)科之魂。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)作為一門獨立學(xué)科的合法性得到認(rèn)同，但對于其負(fù)載特定的學(xué)科使命則需深入考察。要回答醫(yī)學(xué)倫理學(xué)作為一門學(xué)科的使命，就必須明確醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的學(xué)科本質(zhì)。應(yīng)當(dāng)說，國內(nèi)外對于其界定眾說紛紜，莫衷一是。

2.1 歐美經(jīng)典的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)路徑

歐美醫(yī)學(xué)倫理學(xué)發(fā)展較早，研究也比較系統(tǒng)。歐美國家圍繞“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是什么”這一問題，形成了三種經(jīng)典路徑：(1)以羅伯特·維奇、比徹姆和邱卓思為代表的外在主義模式；(2)以佩里格里諾為代表的本質(zhì)主義模式；(3)以恩格爾哈特為代表的程序倫理模式。

其一，外在主義模式主張醫(yī)學(xué)道德必須源自更為根本的和外在的道德。因為“這種道德是社會建構(gòu)的外在于醫(yī)學(xué)且反映人類根本共同體的價值的道德”[9]。外在主義模式又劃分為以維奇為代表的社會契約主義和以比徹姆、邱卓思為代表的公共道德兩種。維奇以社會契約論為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理論基礎(chǔ)，該理論將社會契約劃分為基本社會契約、社會和職業(yè)間契約與醫(yī)患契約三個層面，而醫(yī)患契約受制于前兩個層次。比徹姆和邱卓思則將公共道德作為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的本質(zhì)，并建構(gòu)了生命倫理學(xué)原則主義的方法。他們認(rèn)為，道德原則的權(quán)威應(yīng)該由公共道德賦予，在本質(zhì)上是將倫理學(xué)理論應(yīng)用于醫(yī)學(xué)實踐之中。

其二，本質(zhì)主義模式從醫(yī)學(xué)的哲學(xué)本質(zhì)切入，強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)道德內(nèi)生于醫(yī)學(xué)本質(zhì)和醫(yī)學(xué)目的。該模式主張“醫(yī)學(xué)目的是永恒不變的利益，即病人利益”[10]。醫(yī)學(xué)的哲學(xué)本質(zhì)是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理論基礎(chǔ)，正如哲學(xué)是倫理學(xué)的基礎(chǔ)一樣。佩里格里諾認(rèn)為，醫(yī)學(xué)哲學(xué)依托其內(nèi)在邏輯和形而上學(xué)的預(yù)設(shè)，從超越醫(yī)學(xué)本身的觀點出發(fā)，從醫(yī)學(xué)外部考察其本體論和價值論[11]?！吨袊倏拼筠o典》對醫(yī)學(xué)的定義是：醫(yī)學(xué)是認(rèn)識、保持和增強(qiáng)人體健康，預(yù)防和治療疾病，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)的科學(xué)知識體系和實踐活動。從上述定義中，我們可以認(rèn)為，醫(yī)學(xué)在本質(zhì)上是蘊含在“生病事實、職業(yè)行為和醫(yī)療行為”三種現(xiàn)象之中，而聯(lián)結(jié)三種現(xiàn)象的核心是“治療關(guān)系”，即醫(yī)患關(guān)系，這種關(guān)系由尋求治病的患者、承諾治療的醫(yī)生以及將二者聯(lián)結(jié)起來的醫(yī)療行為三個要素構(gòu)成。因此，本質(zhì)主義的進(jìn)路表明，醫(yī)學(xué)是由于治療疾病實現(xiàn)個體安康需求產(chǎn)生的關(guān)系范疇。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)作為道德哲學(xué)，奠基于“人類疾病的現(xiàn)象，醫(yī)學(xué)知識的獨特本質(zhì)，臨床決策的道德特性，對于醫(yī)學(xué)作為一門職業(yè)的強(qiáng)調(diào)”[12]。由于疾病使病人處于脆弱現(xiàn)象，而醫(yī)學(xué)擁有的知識和能力可以滿足病人的治愈需求，在這個意義上，醫(yī)學(xué)作為一種職業(yè)而具有其合法性。醫(yī)學(xué)職業(yè)的核心不僅是運用知識和技能實現(xiàn)病人利益，而且以公開的方式做出宣誓和承諾。

其三，程序倫理模式主張將醫(yī)療行為的道德性取決于程序的合法性。如果說本質(zhì)主義模式和外在主義模式均有實質(zhì)性道德內(nèi)容，屬于“質(zhì)料倫理學(xué)”，那么程序倫理模式則取消了道德的內(nèi)容，賦予其“形式倫理學(xué)”。邏輯前提是現(xiàn)代社會道德多元化和價值沖突。醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)從傳統(tǒng)的“道德朋友”發(fā)展成現(xiàn)代的“道德異鄉(xiāng)人”，訴諸理性建構(gòu)統(tǒng)一的普遍性規(guī)范已經(jīng)不可能。恩格爾哈特[13]在考察了現(xiàn)代性道德的本質(zhì)后，提出允許原則“是有可能具有道德權(quán)威解決道德異鄉(xiāng)人之間的道德分歧……的必要條件。它為俗世的多元化的社會中的人們提供了通過互相同意來產(chǎn)生道德權(quán)威的程序”。程序倫理尋求問題的解決，對于其實質(zhì)內(nèi)容好壞和對錯并沒有做出最終判斷。

三種模式均從一個面向闡述了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的本質(zhì)，具有其合理性，在價值邏輯上具有傳承性，但都存在缺陷。公共道德模式容易脫離醫(yī)學(xué)的真實情境，忽視醫(yī)學(xué)實踐的特殊性，難以對醫(yī)學(xué)共同體形成一種有效規(guī)范的約束力。契約主義模式根據(jù)政治經(jīng)濟(jì)因素建構(gòu)，用個人利益和社會利益取代病人利益，消解醫(yī)生對病人的責(zé)任。本質(zhì)主義模式主張醫(yī)學(xué)目的是永恒不變的，但過于保守，將有利病人和治愈疾病作為唯一的導(dǎo)向，忽視了醫(yī)學(xué)本身的發(fā)展、醫(yī)生的社會職責(zé)以及道德對于醫(yī)學(xué)的外在性基礎(chǔ)。程序倫理模式強(qiáng)調(diào)不同共同體之間的道德多元化和差異性，不僅忽視人類存在的共性，而且不討論實質(zhì)內(nèi)容。盡管各種模式各有千秋，恰恰說明醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的多面性。

2.2 中國學(xué)界對于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)本質(zhì)的解讀

相比歐美，中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的建構(gòu)相對較晚?！搬t(yī)學(xué)倫理學(xué)”以學(xué)科形式在中國出現(xiàn)，最早可追溯到1932年宋國賓撰寫的《醫(yī)業(yè)倫理學(xué)》。該書的出版是對當(dāng)時中國醫(yī)療衛(wèi)生社會建制進(jìn)程中出現(xiàn)的道德問題做出的回應(yīng)，并提出“醫(yī)學(xué)倫理問題需要以學(xué)科形式開展研究”。但是基于特殊社會歷史的變遷，直到20世紀(jì)80年代，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)科才進(jìn)入中國社會的視野。應(yīng)該說，早期的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)具有傳統(tǒng)厚重的“醫(yī)德學(xué)”形態(tài)，后期在引入和介紹西方醫(yī)學(xué)倫理著作的過程中實現(xiàn)了從醫(yī)德到醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的轉(zhuǎn)型，不論教材建設(shè)、學(xué)科水平，還是人才隊伍、科學(xué)研究，都隨著社會發(fā)展突飛猛進(jìn)。

但是，中國對于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)本質(zhì)的解讀具有濃厚的倫理學(xué)味道，并且糅合了社會主義醫(yī)學(xué)道德元素。主要圍繞三個方面展開：(1)研究對象方面，包括醫(yī)德現(xiàn)象、醫(yī)德關(guān)系(三種關(guān)系)，并強(qiáng)調(diào)具有特殊的意識形態(tài)[14]；(2)研究內(nèi)容層面,醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是以醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的道德現(xiàn)象和發(fā)展規(guī)律為研究內(nèi)容，以醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本理論、醫(yī)德規(guī)范、醫(yī)德實踐和醫(yī)學(xué)倫理難題為研究內(nèi)容[15]；(3)在學(xué)科性質(zhì)方面，將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)界定為“規(guī)范倫理學(xué)”，依托倫理學(xué)家弗蘭克納的道德形態(tài)劃分標(biāo)準(zhǔn)：將倫理學(xué)劃分為“描述倫理學(xué)、規(guī)范倫理學(xué)和元倫理學(xué)”，其中規(guī)范倫理學(xué)又包含應(yīng)用倫理學(xué)，而醫(yī)學(xué)倫理學(xué)屬于應(yīng)用倫理學(xué)。

從上述界定中可以看出，中國學(xué)界將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)界定為道德哲學(xué)，接近西方的外在主義模式。這有其特定的歷史原因和現(xiàn)實條件，如長期以來注重道德教育，并將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)界定為職業(yè)道德教育。實質(zhì)上，在我國社會中，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)早期作為一般的醫(yī)學(xué)院校思想道德教育的組成部分，依托于社科部或基礎(chǔ)部，課程安排定位于職業(yè)道德教育，醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的介入較為匱乏。鑒于循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)研究和文獻(xiàn)分析方法，定量與定性分析系統(tǒng)檢出的“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)”中外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)更集中在“職業(yè)道德教育”[16]。這種模式的不足在于：倫理學(xué)游離于醫(yī)學(xué)具體的醫(yī)學(xué)實踐之外“隔靴搔癢”，容易流變?yōu)榈赖抡f教，遺忘了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的完整性；研究相對比較薄弱，臨床專業(yè)人員參與度不高。隨著醫(yī)學(xué)實踐的發(fā)展，越來越多的學(xué)者認(rèn)識到“中國語境下醫(yī)學(xué)倫理如何走向甚至進(jìn)入臨床”的困惑。

2.3 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)作為動態(tài)有機(jī)范疇：一種新路徑

單面向的解讀并不能闡釋醫(yī)學(xué)倫理學(xué)作為一個學(xué)科的全部，唯有以動態(tài)和有機(jī)的方式方可理解醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的全貌?！皠討B(tài)”是從縱向坐標(biāo)解讀，表明醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)科的形成是過程性范疇；“有機(jī)”則是從橫向坐標(biāo)闡釋，強(qiáng)調(diào)將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是醫(yī)學(xué)與倫理學(xué)互動的整體性概念，而不是分裂的。

從動態(tài)的維度看，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是傳統(tǒng)德性和現(xiàn)代規(guī)范的融合。在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的稚拙階段，用公共道德等倫理學(xué)工具探究醫(yī)學(xué)本身，具有認(rèn)識論和價值判斷屬性，比較抽象和理論化。但由于醫(yī)學(xué)實踐相對簡單，未有太多沖突，凸顯更多的倫理元素——德性培養(yǎng)。在近代醫(yī)學(xué)發(fā)展階段，醫(yī)學(xué)的職業(yè)化和醫(yī)院建制化，醫(yī)學(xué)實踐的社會化，提出“建構(gòu)具有普遍性約束力的規(guī)范”的議題，彰顯社會規(guī)范的建制。但是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的話語范式依然承襲了醫(yī)德學(xué)階段“道德命令式”的風(fēng)格——“濃厚的義務(wù)論”話語。它缺乏厚實的理論體系和充分的道德論證，更多基于不同主題規(guī)范的集結(jié)，呈現(xiàn)松散而碎片化的特點，但是已經(jīng)具有道德規(guī)范性的特點。在現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)階段，傳統(tǒng)規(guī)范無法解釋生物技術(shù)的多樣化和醫(yī)學(xué)實踐的復(fù)雜性，需要依托倫理論證建構(gòu)相應(yīng)的具有強(qiáng)制約束力的制度，即規(guī)范建設(shè)。為此，在現(xiàn)代理論資源方面，它“在方法論上應(yīng)該對所有可能的道德哲學(xué)立場開放”[17]，既保存了傳統(tǒng)的倫理話語，又汲取了權(quán)利論和正義倫理等現(xiàn)代倫理資源。正是在歷史的變遷進(jìn)程中，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)聚焦醫(yī)學(xué)職業(yè)道德核心，完成了對主體的德性培育和相關(guān)規(guī)范的建構(gòu)。

從橫向坐標(biāo)看，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是內(nèi)生于醫(yī)學(xué)實踐和外在道德介入的一種互動。具體言之，醫(yī)學(xué)實踐，如臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生甚至臨床研究中提出倫理學(xué)問題，而倫理學(xué)理論為回答提供理論資源和話語范式。但這種回答并非“問題對策式”，而是基于核心原則基礎(chǔ)上的倫理學(xué)論證和道德推理。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)強(qiáng)調(diào)“道德推理、核心原則是最佳利益、自主和權(quán)利”[18]。前者具有極強(qiáng)的實踐倫理學(xué)特點，后者屬于應(yīng)用倫理學(xué)范疇。醫(yī)學(xué)實踐是出發(fā)點和終極依歸，倫理學(xué)為回答醫(yī)學(xué)問題提供論證工具和理論資源，醫(yī)學(xué)與倫理學(xué)之間形成了一定的張力。由于這種話語必須植根于醫(yī)學(xué)實踐，醫(yī)學(xué)實踐的目的及其在社會結(jié)構(gòu)中的角色，賦予醫(yī)學(xué)倫理學(xué)不同于公共道德的特殊性、獨立性和完整性。Rhodes[19]區(qū)分了“職業(yè)”(profession)和“角色”(role)兩個關(guān)鍵詞，在全面考察日常決策和醫(yī)學(xué)決策的差異后，強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)道德和公共道德二者的不相容性，是“醫(yī)學(xué)職業(yè)道德而非公共倫理引領(lǐng)醫(yī)學(xué)倫理實踐的職業(yè)決策”。

綜上所述，不論縱向的歷史考察還是橫向的有機(jī)剖析，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)作為一門學(xué)科的核心使命是“醫(yī)學(xué)職業(yè)道德”，它包含職業(yè)主體德性的培育和職業(yè)領(lǐng)域道德規(guī)范的建構(gòu)?，F(xiàn)代性語境下德性的內(nèi)涵和規(guī)范的外延均在改變，如傳統(tǒng)將有利于病人作為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的首要道德，而現(xiàn)代醫(yī)療強(qiáng)調(diào)尊重病人自主；公共衛(wèi)生強(qiáng)調(diào)維護(hù)社會公共福祉和尊重病人權(quán)利相結(jié)合，在醫(yī)學(xué)研究中也將保護(hù)受試者利益作為首要原則。當(dāng)然，由于學(xué)科的內(nèi)涵也在發(fā)生變化，從最早的教學(xué)范疇到如今的知識體系和規(guī)訓(xùn)活動雙重意蘊，醫(yī)學(xué)職業(yè)道德早已超越了傳統(tǒng)的傳授模式，而糅合了學(xué)術(shù)研究和知識再造的元素。尤其是學(xué)術(shù)共同體的自治和衛(wèi)生法律與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的融合，更強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)道德規(guī)范(包括倫理制度)的使命。一言蔽之，德性培育和規(guī)范建構(gòu)作為醫(yī)學(xué)職業(yè)道德的兩個向度，是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)作為現(xiàn)代學(xué)科在教學(xué)和科研兩個方面的使命。如果說德性培育是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的“質(zhì)料”，是學(xué)科教學(xué)的使命，那么規(guī)范建構(gòu)是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的“形式”，是學(xué)科研究的使命。

3 類生命關(guān)懷：生命倫理學(xué)的學(xué)科定位

尋找生命倫理學(xué)的學(xué)科定位，必須回答“生命倫理學(xué)是什么”的元問題。對此，有兩種方式：(1)作為一個術(shù)語的生命倫理學(xué)，用于指稱關(guān)于生命和生命科學(xué)的倫理、法律、政策等問題的討論；(2)作為一門學(xué)科的生命倫理學(xué)，則指稱特定的學(xué)科領(lǐng)域，包含學(xué)術(shù)期刊、學(xué)位授予等。毫無疑問，生命倫理學(xué)經(jīng)歷了從一個術(shù)語到一門學(xué)科的變遷。Bioethics作為一個詞匯，最早由德國神學(xué)家弗里茨(Fritz Jahr)使用德語詞匯“Bio-Ethik”(翻譯成英文的“Bio-Ethics”)[20]。在討論其他生命和人類生命關(guān)系時創(chuàng)造該詞匯，他指出，建立新的學(xué)術(shù)學(xué)科和實施關(guān)乎人類存在與環(huán)境更文明的、倫理的路徑已經(jīng)十分必要，他借鑒康德哲學(xué)范疇提出生命倫理學(xué)的絕對命令：“原則上，尊重每一個生命并將其作為目的，盡可能地以目的的方式對待生命?！盵21]

但是，生命倫理學(xué)作為“一門新學(xué)科”[22]，起源于兩個方面：(1)兩篇重磅文章的發(fā)表，波特(Potter)的《生命倫理學(xué)：關(guān)于生存的科學(xué)》(1970年)和卡拉漢(Callahan)的《作為一門學(xué)科的生命倫理學(xué)》(1973年)。前者建議將生命倫理學(xué)視為培育關(guān)懷環(huán)境的全球運動，保障人類長期生存的面向未來的倫理學(xué)體系，后者為“生命倫理學(xué)作為一門新學(xué)科如何可能”提供辯護(hù)。(2)生命倫理學(xué)研究所的建立。1969年，“社會、倫理學(xué)與生命科學(xué)研究機(jī)構(gòu)”(后更名為哈斯廷斯研究中心)和肯尼迪倫理學(xué)研究所的成立(1971年)，開啟了歐美國家成立生命倫理學(xué)研究機(jī)構(gòu)的序幕。同時，出版了著名的生命倫理學(xué)雜志：《哈斯廷斯中心報告》和《肯尼迪倫理學(xué)研究所雜志》。這些中心逐漸發(fā)展，為國家科技政策制定提供道德咨詢，并發(fā)揮“倫理智庫”的功能。

如果說生命倫理學(xué)最早產(chǎn)生于北美，那么全球化進(jìn)程推進(jìn)了“全球生命倫理學(xué)”的發(fā)展。作為一門學(xué)科，其產(chǎn)生和演變的軌跡表明，生命倫理學(xué)的學(xué)科使命始終表現(xiàn)為對人類生命的關(guān)懷。這是基于對“類生命”本位論的判斷，也是促進(jìn)人對自身的本質(zhì)變化的自覺意識。類生命是人生命的一種表現(xiàn)形式,也是最本質(zhì)的存在。如果說早期是群體本位，近代是個體本位，未來社會則是“類生命”本位，生命倫理學(xué)正是基于對生命本位的思考和表達(dá)。

其一，生命倫理學(xué)是對生命科學(xué)應(yīng)用中“類生命”危機(jī)的道德回應(yīng)。我們得承認(rèn)，生命倫理學(xué)首先是對醫(yī)學(xué)領(lǐng)域道德丑聞的審視和不確定性議題的回答。生命倫理學(xué)最初是生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的縮寫,是對二戰(zhàn)期間人體試驗悲劇的反思，也是對克隆人技術(shù)、基因診斷、異種移植議題展開熱烈爭論的結(jié)果。自然科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展在廣泛提高人類生活水平的同時，也帶來了難以預(yù)測的后果，如核泄露、環(huán)境污染、基因技術(shù)的應(yīng)用對于人類未來的發(fā)展帶來了恐慌，墮胎、優(yōu)生、輔助生殖技術(shù)等的應(yīng)用也產(chǎn)生新的公共爭議。由于傳統(tǒng)理論無法闡釋現(xiàn)代生物技術(shù)問題的復(fù)雜性，為此迫切需要出臺新的倫理規(guī)范和道德權(quán)威。在20世紀(jì)60年代，由醫(yī)學(xué)專家、技術(shù)人員和哲學(xué)家等多學(xué)科人員圍繞“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中良知的重大問題(great issues of conscience in modern medicine)”“基因和優(yōu)生(genetics and eugenics)”“人類及其未來(man and his future)”等主題召開了具有影響力的學(xué)術(shù)會議。經(jīng)過熱烈討論最終達(dá)成共識：采取倫理相對主義的方式，由科技精英設(shè)計出超于傳統(tǒng)倫理原則的公共政策，這些政策必須尋求相關(guān)方做出必要妥協(xié)并達(dá)成一致[23]。應(yīng)當(dāng)說，學(xué)者、科學(xué)家甚至神學(xué)家、政治家對于公共議題的討論推動了生命倫理學(xué)走向前臺。近幾年來，關(guān)于人腦移植、人工智能和基因編輯技術(shù)應(yīng)用引發(fā)了廣泛討論，由于這些問題產(chǎn)生的不確定性關(guān)乎人類的生存發(fā)展，生命倫理學(xué)以維系人類福祉的名義對于這些問題做出回應(yīng)。作為一門學(xué)科，“生命倫理學(xué)是對生物技術(shù)應(yīng)用的回應(yīng)，是對激進(jìn)的文化多元主義的回應(yīng)和衛(wèi)生體制改革的推動力”[24]。

其二，類生命的保護(hù)需要生命倫理學(xué)的全球性參與。個體性和類本質(zhì)是人生命的兩個向度，而地球的聯(lián)通和不同價值理念相互滲透，使人不可能避免以類生命的形式呈現(xiàn)。進(jìn)入20世紀(jì)80年代，生命倫理學(xué)全球化逐步成為共識。如果說美國意義上的生命倫理學(xué)只是廣泛意義上的跨學(xué)科的判斷，那么此時的生命倫理學(xué)則涉及全球范圍和整個人類。隨著環(huán)境問題、貧困問題在非西方國家的日益嚴(yán)峻，遺傳學(xué)技術(shù)要求非西方國家的參與，早期的西方價值“出口模式”日漸式微。而價值沖突如歐美的個體主義與亞洲的整體主義，要求雙方相互協(xié)商并達(dá)成共識，而“人類幸福”成為全球生命倫理學(xué)的共識。正是基于對脆弱群體的保護(hù)，對于人類未來和生態(tài)環(huán)境的保護(hù)，人類就《通往全球倫理》《世界生物倫理和人權(quán)宣言》等達(dá)成共識，并強(qiáng)調(diào)建構(gòu)“全球的道德共同體”和“全部生物共同體”[25]。為了人類福祉和美好未來，全球生命倫理學(xué)要求相互尊重、責(zé)任共擔(dān)。同時，在全球生命倫理學(xué)建構(gòu)過程中，注重文化的多樣性，并將生命倫理學(xué)作為文化闡釋和交流的一種方式。換言之，全球參與不僅是一個地域范疇，更重要是一種價值文化概念。事實上，由于傳統(tǒng)習(xí)俗、社會變遷進(jìn)程、宗教等因素的差異，全球文化呈現(xiàn)多樣化。正因為如此，對于墮胎、胚胎、動物保護(hù)等問題的實施也存在某些不同理解。這個意義上說，全球參與又依托于本土性。恩格爾哈特就認(rèn)為“文化是詮釋和參與生命倫理學(xué)的重要元素，也是身份認(rèn)同的重要載體”。致力于中國儒家生命倫理學(xué)建構(gòu)的范瑞平等[26]強(qiáng)調(diào)：“系統(tǒng)的生命倫理學(xué)研究其實是文化研究的一個有機(jī)部分……生命倫理學(xué)本質(zhì)上所關(guān)注的是價值核心, 是內(nèi)在的、具有規(guī)范和指導(dǎo)意義的文化?！?/p>

其三，為了能更好地關(guān)懷人類的生存和生命，生命倫理學(xué)經(jīng)過倫理論證的共識建制化?！吧鼈惱硪蔀橐粋€真命題，其核心要義必須是生命在倫理實體、倫理制度、倫理力量和倫理規(guī)律中安‘身’立‘命’。”[27]建制化實質(zhì)上是生命倫理學(xué)形成其自身規(guī)范制度并取得獨特資源和自主場域的過程，核心目標(biāo)在于獲得其合法性。生命倫理學(xué)的建制歸因于政府和社會解決新型生物技術(shù)和生命科學(xué)發(fā)展出現(xiàn)倫理問題的迫切需求。正是因為生命倫理學(xué)需要回答時代提出的相關(guān)問題，有學(xué)者提出將生命倫理學(xué)的身份歸類為“實踐倫理學(xué)”，賦予其“改變世界的倫理學(xué)”的使命[28]。除上述生命倫理學(xué)研究機(jī)構(gòu)以外，很多國家均成立了從醫(yī)療機(jī)構(gòu)、地方到國家的倫理咨詢和倫理審查機(jī)構(gòu)，并以“倫理委員會”命名。當(dāng)然，倫理委員會的功能、形式和職責(zé)各有不同，有些倫理委員會僅提供咨詢功能，如臨床倫理委員會，而有些則具有決策權(quán)威性，如器官移植倫理委員會等。更為重要的是，所有的倫理委員會均由法學(xué)、倫理學(xué)等多學(xué)科人員組成，跨學(xué)科性和復(fù)合型判斷是生命倫理決策最本質(zhì)的特點。生命倫理學(xué)的這種特點進(jìn)一步表明，由于現(xiàn)代性道德的破碎，唯有通過程序合法性才能達(dá)成最終共識。以生殖基因編輯為例，需要先后考慮科學(xué)技術(shù)實現(xiàn)的可能性，對于未來不確定性的預(yù)測，社會心理如何，法律規(guī)制的可能性多大，疾病的意義是什么，人們最看重的是什么，以及我們計劃如何做。對于該技術(shù)的考量，必須涉及未來人類的存在，只有依托完整的程序討論，方可建立符合倫理的規(guī)制。

總而言之，生命倫理學(xué)的產(chǎn)生開始就是基于對生命的保護(hù)和敬畏，是對生命本質(zhì)的思考。根本上是對何為生命、生命的道德地位以及如何對待生命的反思。在哲學(xué)層面吸收了傳統(tǒng)生命哲學(xué)形而上學(xué)的元素，又為生命面臨的現(xiàn)代困惑尋求倫理的出路。生命倫理學(xué)的產(chǎn)生實現(xiàn)了倫理學(xué)在實踐范式上的轉(zhuǎn)向，指向人類生存面臨的共同問題，并尊重不同區(qū)域的文化差異。

4 結(jié)語

從古典醫(yī)德學(xué)發(fā)展到當(dāng)代生命倫理學(xué)，從醫(yī)學(xué)職業(yè)道德提升到對生命的關(guān)懷，作為兩門具有千絲萬縷聯(lián)系的學(xué)科，在學(xué)科使命上既具有交集，如在臨床語境中特殊病人的救治產(chǎn)生的倫理問題，但因其學(xué)科外延的差異決定了它們使命的不同。如果說醫(yī)學(xué)倫理學(xué)依托于醫(yī)學(xué)母體，奠基于醫(yī)學(xué)之“善”和職業(yè)之“德”，那么生命倫理學(xué)依托于生命科學(xué)發(fā)展困境所面臨的公共議題，個體和單學(xué)科闡釋力的匱乏迫切要求跨學(xué)科的復(fù)合型判斷，它以人類未來為導(dǎo)向，關(guān)懷人類整體的命運。相對而言，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的學(xué)科使命聚焦培育醫(yī)學(xué)人員的職業(yè)道德，而生命倫理學(xué)的外延更為廣泛并不斷拓展。隨著生命倫理學(xué)議題的拓展，包括衛(wèi)生公平、動物倫理以及數(shù)據(jù)倫理都在生命倫理學(xué)的標(biāo)題下討論。當(dāng)然，隨著“醫(yī)學(xué)能力”[29]的提升甚至可以預(yù)言未來(如基因檢測)，人類對于醫(yī)學(xué)價值認(rèn)識的改變，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的學(xué)科使命也會不斷強(qiáng)化，如從臨床拓展到預(yù)防和康復(fù)，從治療疾病到維護(hù)健康，甚至進(jìn)入人們的生活領(lǐng)域。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)的交集也會相應(yīng)拓展，如臨床診療中不再簡單討論道德規(guī)范，而是主張臨床醫(yī)務(wù)人員“識別分析和解決醫(yī)療照護(hù)中的倫理問題，提供可能的高職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，為病人提供有能力的醫(yī)療照護(hù)”[30]，但是二者的出生和話語范式已經(jīng)注定不可能完全重合。尤其是，生命倫理學(xué)并非一個“成熟的學(xué)科”(實際上對于其學(xué)科的合法性并非達(dá)成共識)，學(xué)科研究主體比較混亂，對于相關(guān)知識、基本概念、語詞的統(tǒng)一, 諸如對生命、醫(yī)學(xué)、疾病、死亡等確立生命倫理語境下的認(rèn)知,是一項重要的任務(wù)[31]。但是，就二者相通之處而言，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)關(guān)注特殊群體的個體生命和生命特殊情形(如疾病階段)，而生命倫理關(guān)注生命的尊嚴(yán)和權(quán)利，聚焦生命的精神層次。它們本質(zhì)上是相通的：將生命的不同向度作為關(guān)注對象。更為重要的是，醫(yī)學(xué)實踐的道德難題為生命倫理學(xué)的建制提供課題，而生命倫理學(xué)主張道德合理性論證采取建制化，能為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)實踐提供規(guī)范。