孟祥運(yùn)，祝子清，鄭新民，伍 莊

1.淮南新康醫(yī)院泌尿外科（安徽淮南 232007）

2.武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科（武漢 430071）

3.華潤(rùn)武鋼總醫(yī)院泌尿外科（武漢 430080）

輸尿管上段結(jié)石是一種具有高發(fā)病 、高復(fù)發(fā)特點(diǎn)的常見(jiàn)泌尿系結(jié)石疾病，流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，其發(fā)病率在全年齡段均呈上升趨勢(shì)[1]。隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)不斷發(fā)展完善，內(nèi)鏡在臨床上已被廣泛應(yīng)用，鈥激光碎石術(shù)具有手術(shù)切口小、恢復(fù)快、操作方便、安全性高等優(yōu)點(diǎn)[2-3]，因而輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光成為治療輸尿管中下段結(jié)石的常用治療方法。但輸尿管硬鏡鈥激光碎石在治療輸尿管上段結(jié)石的過(guò)程中因結(jié)石容易上移進(jìn)入腎盂腎盞，導(dǎo)致碎石成功率偏低。Chow等[4]報(bào)道有25.0%的患者結(jié)石上移進(jìn)入腎盂，Knispel等[5]報(bào)道有40%-50%的患者結(jié)石上移至腎盂。本團(tuán)隊(duì)采用頭低斜仰截石位在輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石，取得良好治療效果，現(xiàn)行總結(jié)報(bào)道，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源

本研究為病例系列設(shè)計(jì)，所有患者均來(lái)自于淮南新康醫(yī)院泌尿外科，納入時(shí)間為2016年4月1日至2019年12月31日，研究開(kāi)展時(shí)間為2020年4月。本研究獲得了淮南新康醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，因本研究為回顧性研究故獲得患者知情同意的豁免。

1.2 治療方法

所有輸尿管上段結(jié)石患者均采用氣管插管全身麻醉，采取截石位，肩部上肩托，妥善固定軀干及四肢防止術(shù)中軀體移位。設(shè)備STORZ9.8F輸尿管硬鏡、Wolf9.8F輸尿管硬鏡及科以人鈥激光、大族科瑞達(dá)鈥激光，能量設(shè)置0.8-1.2 J，頻率設(shè)置20-25次/min。

首先取常規(guī)截石位，直視下輸尿管硬鏡進(jìn)入膀胱，找到患側(cè)輸尿管開(kāi)口，F(xiàn)4輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲導(dǎo)引下進(jìn)輸尿管到達(dá)結(jié)石下方。見(jiàn)到結(jié)石后將手術(shù)床搖成為頭低10°、向健側(cè)傾斜45°的斜仰截石位。囑麻醉醫(yī)師將潮氣量調(diào)小，避免因呼吸造成腎臟輸尿管移動(dòng)從而導(dǎo)致結(jié)石晃動(dòng)幅度過(guò)大。置入365 μm光纖，從結(jié)石中央?yún)^(qū)開(kāi)始碎石，打通通道后結(jié)石碎裂成塊狀，輸尿管鏡越過(guò)結(jié)石，用光纖壓住結(jié)石遠(yuǎn)心端，邊碎石邊退鏡，在視野不清晰時(shí)將輸尿管前端越過(guò)結(jié)石后開(kāi)放進(jìn)水沖洗，有一部分結(jié)石碎塊可能上移進(jìn)入腎盂，在腎盂內(nèi)將結(jié)石粉碎；在腎積水較重時(shí)可以將腎盂內(nèi)積水放出，并由助手在體外從患側(cè)腰部將腎臟托起，讓結(jié)石暴露在視野范圍內(nèi)，將結(jié)石粉碎；有一部分結(jié)石碎塊可能進(jìn)入上組腎盞，輸尿管硬鏡追蹤至上組腎盞，將結(jié)石粉碎至直徑0.2 cm以下。術(shù)畢常規(guī)留置DJ管1根，術(shù)后2-4周拔除。

1.3 評(píng)估方法與指標(biāo)

評(píng)估手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，分析治療效果。采用描述性分析方法。

2 結(jié)果

2.1 納入病例基本特征

共納入患者246例，其中男132例，女114例，年齡18-83歲，平均48.50±10.74歲。單發(fā)結(jié)石205例、多發(fā)結(jié)石41例；結(jié)石直徑在0.8-1.9 cm，平均1.43±0.26 cm；全部合并不同程度腎積水，集合系統(tǒng)分離1.5-2.8 cm，平均2.11±0.37 cm；合并高血壓52例、糖尿病36例、腎功能不全18例。26例雙側(cè)輸尿管結(jié)石一期雙側(cè)輸尿管硬鏡鈥激光碎石。16例術(shù)前合并感染伴發(fā)熱，經(jīng)輸尿管逆行置管引流并抗感染治療，待病情平穩(wěn)一周后再行輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療。

2.2 治療結(jié)果

在246例接受輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療患者中，240例患者一期碎石成功，一期碎石成功率97.6%。手術(shù)時(shí)間范圍15-56 min，平均手術(shù)時(shí)間26.08±11.73 min?；颊咦≡簳r(shí)間4-6 d。術(shù)中術(shù)后未見(jiàn)輸尿管穿孔、撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥。

其中，17例患者輸尿管開(kāi)口狹窄或角度異常，輸尿管開(kāi)口輕度撕裂，術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性肉眼血尿，未做特殊處理。

4例合并輸尿管上段狹窄，留置DJ管二周后行輸尿管軟鏡鈥激光碎石成功。

1例患者因沖水不當(dāng)導(dǎo)致部分結(jié)石上移進(jìn)入上組內(nèi)側(cè)腎盞，后期行體外沖擊波碎石成功。

1例患者術(shù)中結(jié)石上移進(jìn)入上組腎盞，術(shù)中陰莖勃起，結(jié)石顯示清晰，但因輸尿管鏡偏短（43 cm），光纖擺動(dòng)幅度過(guò)大無(wú)法將結(jié)石完全粉碎，結(jié)石殘片0.6 cm。后期行體外沖擊波碎石。

3 討論

輸尿管結(jié)石為泌尿系常見(jiàn)疾病，治療不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致病情不斷進(jìn)展，降低腎功能，影響生活質(zhì)量[6]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的廣泛普及發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)越來(lái)越受到臨床醫(yī)生和患者的重視[7]。目前輸尿管硬鏡鈥激光碎石已廣泛應(yīng)用于輸尿管結(jié)石的治療，具有不開(kāi)刀，手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效確切、術(shù)后恢復(fù)快、可反復(fù)施治等優(yōu)點(diǎn)，國(guó)內(nèi)外泌尿外科指南已將輸尿管鏡列為輸尿管中下段結(jié)石的首選治療手段[8]。但輸尿管上段結(jié)石在輸尿管鏡鈥激光碎石過(guò)程中易出現(xiàn)結(jié)石上移進(jìn)入腎盂甚至腎盞，導(dǎo)致結(jié)石不能被粉碎。影響輸尿管結(jié)石上移的因素包括結(jié)石嵌頓的位置、程度，鄰近輸尿管擴(kuò)張程度、灌注壓、碎石設(shè)備以及術(shù)者操作方法等因素[9]。為了預(yù)防輸尿管結(jié)石移位，可以采取很多的方法。有利用頭高腳低位、改良側(cè)臥位[10]、降低灌注壓和流量等方法[11]；或者用結(jié)石錐、阻石NTrap網(wǎng)籃、結(jié)石阻塞膜以及封堵導(dǎo)管等設(shè)備[12-14]；也有研究人員于結(jié)石旁置入F4輸尿管導(dǎo)管，碎石時(shí)通過(guò)導(dǎo)管自結(jié)石上方持續(xù)注水，形成結(jié)石上方自上而下的水流沖擊，以此阻止結(jié)石上移。即便如此，輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石效果仍不理想，國(guó)外報(bào)道成功率大約35.0%-87.0%[15-16]。在失敗的案例中，往往是由于結(jié)石漂移回入腎盂腎盞而致上段結(jié)石碎石失敗[17]。

為提高尿管硬鏡鈥激光碎石成功率，我們?cè)谂R床工作中探索出頭低斜仰截石位應(yīng)用在輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石的方法。其方法為：通過(guò)輸尿管硬鏡找到結(jié)石后，先從結(jié)石的中央碎石，首先打通通道，以利于水流進(jìn)出，保障視野清晰，因輸尿管硬鏡前端細(xì)，越過(guò)結(jié)石，退鏡時(shí)找到近心端大的結(jié)石碎塊，用光纖壓住結(jié)石遠(yuǎn)心端后碎石，邊退鏡邊碎石，達(dá)到原位碎石的目的。但仍有部分結(jié)石在沖水過(guò)程中可能上移。為了保證結(jié)石上移到達(dá)腎盂或上組腎盞，可以采用輸尿管硬鏡直視下碎石，我們采用頭低斜仰臥位方法。其理論依據(jù)為：人在平臥位時(shí)腎盂腎盞開(kāi)口軸線與水平面存在約30°夾角，雙腎呈外“八”字分布于脊柱兩側(cè)，腎臟長(zhǎng)軸與脊柱長(zhǎng)軸成30°夾角。腎臟“前凸后翹”腎臟長(zhǎng)軸與水平面存在約20°-30°夾角。在平臥截石位或頭高腳低截石位時(shí)，輸尿管硬鏡鈥激光碎石過(guò)程中沖水，結(jié)石進(jìn)入腎盂后極易進(jìn)入位置較低的中后組腎盞及下組腎盞，導(dǎo)致輸尿管硬鏡找不到結(jié)石。為了避免這種現(xiàn)象發(fā)生，使上組腎盞處于水平最低位，向健側(cè)斜臥位，傾斜角度為45°，大于腎盂腎盞開(kāi)口軸線與水平面存在的30°夾角，使腎盂處于水平最低位，腎盞的長(zhǎng)軸高于水平位。采用頭低斜仰臥位行輸尿管硬鏡鈥激光碎石沖水過(guò)程中結(jié)石上移，因重力關(guān)系結(jié)石下沉至最低位進(jìn)入腎盂及上組腎盞，輸尿管硬鏡可以看到結(jié)石從而實(shí)施鈥激光碎石。在腎盂腎盞積水較重時(shí)可以放盡積水，助手在患側(cè)腎區(qū)將腎臟托起，讓結(jié)石可暴露在輸尿管硬鏡視野范圍內(nèi)完成碎石。

本研究通過(guò)246例輸尿管上段結(jié)石病人應(yīng)用頭低斜仰截石位輸尿管硬鏡鈥激光碎石，取得很好的療效，我們初步認(rèn)為此種治療方法安全可靠、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短，具有一定的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。但限于本研究單一的樣本來(lái)源和研究設(shè)計(jì)特點(diǎn)，其治療效果評(píng)價(jià)仍需進(jìn)一步大規(guī)模的臨床對(duì)照試驗(yàn)去進(jìn)行驗(yàn)證。此外，輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療中存在一定的結(jié)石逃逸等現(xiàn)象，導(dǎo)致結(jié)石殘留，影響患者術(shù)后的康復(fù)。提示治療過(guò)程中需要考慮予以合理有效的預(yù)防措施。