樊景輝 張文潔 蘇健芬 陳 穎

南方科技大學(xué)副教授賀建奎通過他人偽造倫理審查批件，實施國家明令禁止的以生殖為目的的人類胚胎基因編輯活動，嚴(yán)重違背倫理道德和科研誠信，嚴(yán)重違反國家有關(guān)規(guī)定，在國內(nèi)外造成惡劣影響?！盎蚓庉媼雰菏录钡陌l(fā)生，使醫(yī)院倫理審查問題又站在風(fēng)口浪尖上，引發(fā)人們對醫(yī)院倫理審查的監(jiān)管提出質(zhì)疑。隨著醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的快速發(fā)展，先進(jìn)的診療技術(shù)、項目日新月異，如干細(xì)胞治療、免疫治療、藥物臨床試驗等，這些技術(shù)、項目的臨床應(yīng)用必須經(jīng)過人體試驗才能推廣，但絕不能違背的原則是在臨床研究中，對受試者權(quán)益、安全、健康的考慮應(yīng)優(yōu)先于對其科學(xué)性和社會性的考慮[1]。國家要求各級醫(yī)院，不管是高校附屬醫(yī)院還是基層醫(yī)院，只要涉及新技術(shù)新項目的研發(fā)實施、藥物臨床試驗以及臨床研究就必須建立醫(yī)院倫理委員會，主要職責(zé)就是保障受試者的安全和權(quán)益。2019年5月國務(wù)院頒發(fā)了《中華人民共和國人類遺傳資源管理條例》，其中第九條提到“采集、保藏、利用、對外提供我國人類遺傳資源，應(yīng)當(dāng)符合倫理原則，并按照國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行倫理審查。采集、保藏、利用、對外提供我國人類遺傳資源，應(yīng)當(dāng)尊重人類遺傳資源提供者的隱私權(quán)，取得其事先知情同意，并保護(hù)其合法權(quán)益?！盵2]人類遺傳資源的管理與倫理審查密切相關(guān)，基層醫(yī)院臨床病例資源豐富且具有地方特色，常會參與多中心的臨床試驗，凡合作單位涉及到外資性質(zhì)或者人類遺傳資源出境等問題都屬于管理條例的適用范圍，必須接受國家遺傳辦的監(jiān)督和檢查，而人類遺傳資源項目檢查的重點之一就是倫理審查的規(guī)范性，尤其是知情同意。然而基層醫(yī)院因為主要從事臨床工作，科研條件十分有限，科學(xué)研究工作開展較少，更重要的是缺乏高校的支撐導(dǎo)致倫理審查不規(guī)范，也缺乏有效監(jiān)管。

1 基層醫(yī)院倫理審查現(xiàn)狀

近年來，隨著國家對倫理問題越來越重視，對倫理審查的監(jiān)管力度越來越大，包括衛(wèi)生管理部門對新技術(shù)新項目的實施、科技管理部門對涉及人體試驗的科研項目申報、藥監(jiān)局對藥物臨床試驗的開展以及期刊對高水平論文的投稿等，均要求經(jīng)過倫理審查[3]。雖然基層醫(yī)院的主要任務(wù)是解決本地區(qū)人民群眾的健康問題，以臨床工作為主，但醫(yī)院的發(fā)展離不開創(chuàng)新，包括開展創(chuàng)新性的科學(xué)研究、引入新技術(shù)新項目以及人類遺傳資源的管理，尤其是重要遺傳家系、特定地區(qū)人類遺傳資源的保護(hù)，這些活動都存在倫理問題。高水平醫(yī)院的倫理審查日益規(guī)范，但很多基層醫(yī)院的倫理委員會尚未組建。即使組建了也只是剛起步，倫理委員會建設(shè)缺乏有效指導(dǎo)，醫(yī)院重視不足，倫理委員會形同虛設(shè)[4]，在倫理委員會的章程制度及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、人員組成、實質(zhì)審查、跟蹤審查等方面都存在較大問題。

2 基層醫(yī)院倫理委員會建設(shè)中存在的問題

2.1 自上而下的認(rèn)識和重視不足

因為國家與地方政策落實的銜接和時效問題，導(dǎo)致國家的政策法規(guī)在地區(qū)未能及時落實到位，地區(qū)衛(wèi)生管理部門自身對倫理委員會的建設(shè)認(rèn)識也不足，對所管轄醫(yī)院倫理委員會的建設(shè)指導(dǎo)監(jiān)管不到位，流于形式。同時又因為基層醫(yī)院的定位，醫(yī)院日常管理工作對倫理的關(guān)注度不高，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層沒有認(rèn)識到倫理審查的重要性，在醫(yī)院層面也未能給予充分的政策支持，同時基層醫(yī)院沒有高等院校的支撐，醫(yī)務(wù)人員本身就缺乏倫理相關(guān)的理論學(xué)習(xí)，參加倫理培訓(xùn)也不足，自上而下認(rèn)識和重視不足，最終導(dǎo)致基層醫(yī)院倫理委員會建設(shè)舉步維艱。

隨著不同地區(qū)、不同國家醫(yī)學(xué)科研合作的加強(qiáng)，多中心臨床試驗的興起決定了開展多中心倫理審查勢在必行，損害受試者利益的人體試驗丑聞頻繁發(fā)生，致使通過開展醫(yī)學(xué)倫理審查保護(hù)受試者的人格、尊嚴(yán)和權(quán)利逐漸得到了地方衛(wèi)生部門的重視和基層醫(yī)院的廣泛認(rèn)同[1]?；鶎俞t(yī)院對倫理審查的認(rèn)識不足，大部分仍停留在觀望以及完成任務(wù)的階段，組建倫理委員會只是為了應(yīng)付檢查，醫(yī)院對倫理審查工作的宣傳和解讀也不充分，導(dǎo)致研究者對倫理審查抵觸，認(rèn)為這是醫(yī)院設(shè)置的一道關(guān)卡，從而形成錯誤認(rèn)識。

2.2 倫理審查缺乏獨立性

國家賦予倫理委員會崇高的使命及權(quán)力，希望通過倫理委員會把好受試者保護(hù)的關(guān)卡，保障受試者的安全及權(quán)益不受侵犯，對研究項目擁有一票否決權(quán)。正因如此，醫(yī)院倫理委員會理應(yīng)保持獨立性，避免不當(dāng)因素的干擾，獨立行使審查的權(quán)力。其中《赫爾辛基宣言》第十五條也提到：“在研究開始前，研究方案必須提交給研究倫理委員會進(jìn)行考慮、評論、指導(dǎo)和批準(zhǔn)。該委員會必須獨立于研究者、資助者，也不應(yīng)受到其他不當(dāng)?shù)挠绊憽?。然而大多?shù)基層醫(yī)院倫理委員會未能做到這一點，主要表現(xiàn)在：(1)沒有獨立的倫理委員會辦公室，倫理委員會辦公室設(shè)置在醫(yī)院的職能部門之下，如醫(yī)務(wù)科、科教科及黨政辦公室等，存在各種依附關(guān)系；(2)主任委員一般由醫(yī)院行政領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，而委員又是由主任委員推薦組成，其發(fā)言和決策也多受行政領(lǐng)導(dǎo)或者醫(yī)院的影響，導(dǎo)致委員很難依照相關(guān)宗旨、倫理準(zhǔn)則和審查程序獨立地作出判斷和決議，受醫(yī)療機(jī)構(gòu)和行政領(lǐng)導(dǎo)的約束[5]，從而影響了項目的倫理審查。

2.3 倫理審查缺乏規(guī)范性

2.3.1 倫理審查規(guī)章制度不完善

醫(yī)院倫理委員會應(yīng)根據(jù)上級部門的管理制度，制定符合醫(yī)院實際的倫理章程、制度及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，從而規(guī)范倫理審查的全過程，使倫理審查有章可循、有據(jù)可依、運行順暢?；鶎俞t(yī)院倫理委員會規(guī)章制度不完善主要表現(xiàn)在：(1)缺乏倫理委員會相關(guān)的制度流程，空有倫理委員會的架構(gòu)；(2)對國家倫理的法律法規(guī)學(xué)習(xí)和理解不充分，制定的倫理制度流程與國家的法律法規(guī)相違背；(3)制度流程落實不到位，倫理審查隨意不規(guī)范。

2.3.2 倫理委員會人員組成不規(guī)范

我國《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》第九條規(guī)定“倫理委員會的委員應(yīng)從生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和倫理學(xué)、法學(xué)、社會學(xué)等領(lǐng)域的專家和非本機(jī)構(gòu)的社會人士中遴選產(chǎn)生”[6]。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)屬于醫(yī)學(xué)人文社會交叉學(xué)科，基層醫(yī)院因為沒有高校的依托，通常缺乏倫理學(xué)專家，大部分基層醫(yī)院的倫理委員會都是由醫(yī)務(wù)人員和律師組成，甚至僅由醫(yī)務(wù)人員組成，律師往往同時承擔(dān)了非醫(yī)學(xué)專業(yè)和非本機(jī)構(gòu)人員兩種角色，也很少能到場參加會議審查，一般參加會議審查的僅是本單位的醫(yī)務(wù)人員。另外，基層醫(yī)院倫理委員會的委員一般都是由科室正副主任擔(dān)任，盲目地認(rèn)為科主任就代表權(quán)威，而不論委員的專業(yè)背景、學(xué)歷和工作經(jīng)歷，這顯然與國家的初衷相違背。倫理委員會的主要職能是維護(hù)受試者的權(quán)益，保障其權(quán)益不受侵犯，因此應(yīng)該由不同專業(yè)、不同背景、不同角色的人員共同組成才能更全面地站在受試者的角度去思考問題。

2.3.3 倫理審查方式不規(guī)范

倫理委員會的審查方式包括會議審查和快速審查，快速審查的適用范圍要嚴(yán)格要求，一般建議采用會議審查方式，研究者和委員才能得到充分討論。前面提到基層醫(yī)院倫理委員會委員一般都是由科主任兼任，科主任臨床和管理工作忙，難以抽空參加會議審查，會議審查往往因為參會人數(shù)達(dá)不到要求，難以組織。因此基層醫(yī)院倫理委員會經(jīng)常會采用快速審查的方式，通過信息化平臺或者微信群的方式，把項目的材料發(fā)給倫理委員，各委員對材料審查后反饋意見給秘書，由秘書匯總最終的審查意見和結(jié)論，上報給主任委員并簽署倫理批件，這種審查方式顯然與國家相關(guān)規(guī)定不符，最大的弊端就是研究者沒有對項目研究進(jìn)行整體的匯報，委員對項目不充分了解，對項目的疑問也不能得到有效的回復(fù)，最終可能導(dǎo)致委員的審查意見是比較片面的，最終影響項目的實施。除此之外，基層醫(yī)院倫理委員會只有初始審查，容易忽視跟蹤審查，一般很少主動去跟蹤已批準(zhǔn)項目的實施情況，都是依靠研究者主動上報，這樣容易造成管理上的漏洞，增大受試者的風(fēng)險。

2.3.4 倫理審查能力不足，審查重點存在偏差

倫理審查的重點主要包括項目的安全性、可行性、風(fēng)險與受益以及知情同意等。因為基層醫(yī)院的倫理委員一般由醫(yī)務(wù)人員組成，缺乏倫理學(xué)的學(xué)習(xí)，醫(yī)院也很少組織倫理相關(guān)的培訓(xùn)，委員審查能力不足，導(dǎo)致委員審查項目時都是從醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，只關(guān)注醫(yī)學(xué)問題而忽視對受試者權(quán)益的保護(hù)，又因為醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)院在某種程度上是利益的共同體，都希望項目的開展能推動醫(yī)院發(fā)展和提升，這些都會導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員更多地關(guān)注開展項目對醫(yī)院是否有價值，很容易忽視了受試者的權(quán)益和安全，一味地認(rèn)為患者在醫(yī)院接受各種治療是理所當(dāng)然的。

倫理委員對會議審查的程序、提問技巧、討論要點認(rèn)識不足，導(dǎo)致整個會議審查的過程不順暢、不規(guī)范甚至無效。主要表現(xiàn)在：(1)缺乏利益沖突聲明；(2)缺乏主審委員；(3)提問抓不住重點，不能獲取有效信息；(4)匯報、提問與討論環(huán)節(jié)同時進(jìn)行，混淆在一起；(5)討論泛泛而談，不充分。這些問題都會使倫理秘書在會議記錄方面存在很大困難，導(dǎo)致會議記錄不規(guī)范。

2.4 倫理審查缺乏有效指導(dǎo)，標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

國家對倫理的監(jiān)管部門不統(tǒng)一，醫(yī)學(xué)倫理一般接受國家衛(wèi)健委的監(jiān)管，而藥物臨床試驗倫理一般接受國家藥監(jiān)局的監(jiān)管，兩個監(jiān)管部門都發(fā)布了相應(yīng)的管理辦法，如國家衛(wèi)健委發(fā)布的《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》《涉及人的臨床研究倫理審查委員會建設(shè)指南(2019版)》，國家藥監(jiān)局發(fā)布的《藥物臨床試驗倫理審查工作指導(dǎo)原則》等，管理辦法和原則標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。有部分管理辦法屬于宏觀指導(dǎo)原則，標(biāo)準(zhǔn)和要求不夠明確，缺乏具體實施細(xì)則和指引，有部分制度存在爭議，權(quán)威性不足，對醫(yī)院倫理委員會建設(shè)的指導(dǎo)性十分有限。

3 對策

3.1 制定切實可行的工作制度和流程

目前國家倫理相關(guān)的法規(guī)僅是宏觀的指導(dǎo)原則，缺乏具體的實施細(xì)則，醫(yī)院應(yīng)在不違反國家法規(guī)的前提下，制定符合醫(yī)院實際、可操作性強(qiáng)的倫理制度流程。在建章立制的過程中，積極參加倫理的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，吸取其他單位先進(jìn)的建設(shè)經(jīng)驗，邊實施邊完善，盡可能建立一套原則性強(qiáng)，但簡便可行的操作規(guī)程。

3.2 組建全面合理、代表性強(qiáng)的倫理委員會

醫(yī)院的科學(xué)研究、新技術(shù)新項目的倫理審查都要求委員要有較全面的醫(yī)學(xué)知識和豐富的工作經(jīng)驗，因此倫理委員會的組成應(yīng)以臨床醫(yī)生為主，專業(yè)最好涵蓋內(nèi)外婦兒等專業(yè)，又因為臨床研究涉及樣本量的估算、納排標(biāo)準(zhǔn)等問題，可加入流行病學(xué)和統(tǒng)計學(xué)專業(yè)的人員。除此之外，還應(yīng)加入社區(qū)代表、倫理學(xué)專家、律師等更能代表受試者權(quán)益的人員。但基層醫(yī)院在尋找倫理學(xué)專家方面存在較大困難，可通過聘請大學(xué)倫理專業(yè)或者生命科學(xué)專業(yè)的教授作為外聘的專家來解決這個問題。

3.3 加強(qiáng)培訓(xùn)，提高認(rèn)識，引起重視

最近國家衛(wèi)健委醫(yī)學(xué)倫理專家委員會辦公室和中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布的《涉及人的臨床研究倫理審查委員會建設(shè)指南(2019版)》里面明確提到“應(yīng)每 2 年至少參加一次省級以上(含省級)科研倫理專題培訓(xùn)并獲得培訓(xùn)證書，以及參加科研倫理繼續(xù)教育培訓(xùn)(包括線上或線下)并獲得學(xué)分”[7]，不斷學(xué)習(xí)倫理知識，提升倫理審查能力對于開展規(guī)范的倫理審查尤其重要。新?lián)蔚膫惱砦瘑T在開始審查前應(yīng)參加一次倫理相關(guān)培訓(xùn)并獲得證書，其他倫理委員應(yīng)按照要求每2年參加一次倫理相關(guān)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)新政策新理念，不斷提升自身審查能力。醫(yī)院還可以通過申請倫理相關(guān)的國家繼續(xù)教育項目，邀請專家到醫(yī)院對委員進(jìn)行培訓(xùn)，提高培訓(xùn)效率。

醫(yī)院應(yīng)向全院公開倫理制度和流程，定期組織解讀和宣傳，提高全院人員對倫理的認(rèn)識和重視，并給予倫理委員會相應(yīng)的政策支持，為倫理委員會的建設(shè)解決實際困難。

4 總結(jié)

基層醫(yī)院有自身的特點和功能定位，缺乏開展基礎(chǔ)科研和高水平臨床科研的條件，在科研方面與高校附屬醫(yī)院存在較大差距，但是國家對于醫(yī)院倫理委員會建設(shè)的要求是一致的，并沒有因為是基層醫(yī)院而降低建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，因此基層醫(yī)院的倫理委員會需要規(guī)范化建設(shè)，難度也更大。除此之外，在一些還沒有建立機(jī)構(gòu)倫理委員會的地區(qū)，成立區(qū)域倫理委員會正好可以填補(bǔ)空白[8]，如果某些基層醫(yī)院因為客觀條件的限制，仍未建立醫(yī)院的倫理委員會，可以通過區(qū)域倫理委員會來開展項目的審查，保證醫(yī)院的科學(xué)研究符合倫理的要求，但是目前區(qū)域倫理委員會的建設(shè)尚不成熟，仍沒有全國推廣，部分地區(qū)的區(qū)域倫理委員會還沒建設(shè)起來。此外，其他單位的倫理委員去審查自己醫(yī)院的項目，肯定不如自己醫(yī)院的委員熟悉醫(yī)院的情況，因此基層醫(yī)院的倫理審查是否合理規(guī)范，關(guān)鍵還是在于自身倫理委員會的建設(shè)。