李春雨 李青青 陳福強 朱星霖 秦志祥 李林東 王 磊 賈晉太

臨床決策能力是醫(yī)生臨床診療實踐過程中綜合素質(zhì)的體現(xiàn)和反映，也是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容和關(guān)注熱點，臨床決策能力直接影響醫(yī)療質(zhì)量和安全、醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)生的成長。日前國家衛(wèi)生健康委員會頒布了麻醉科醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)指南[1]，明確麻醉科醫(yī)療服務(wù)涵蓋臨床麻醉、疼痛診療、監(jiān)護治療、急救復(fù)蘇等門(急)診和住院服務(wù)多個領(lǐng)域，因此，臨床決策能力是麻醉專業(yè)學(xué)生必需具備的臨床能力，需要在臨床診治的多層面進行培養(yǎng)，筆者采用多元化途徑建構(gòu)麻醉專業(yè)學(xué)生的臨床決策思維，旨在提升學(xué)生今后從事麻醉醫(yī)療服務(wù)能力。

1 臨床決策能力

決策是一種在政治、經(jīng)濟、技術(shù)和日常生活中人們普遍存在的行為，也是管理過程中時常發(fā)生的一種活動；決策為了實現(xiàn)特定的目標(biāo)，在基于一定的經(jīng)驗和信息基礎(chǔ)上，借助一定的方法、工具以及技巧, 依據(jù)客觀可能性，對影響實現(xiàn)目標(biāo)的諸多因素進行計算、分析和評估后，擇優(yōu)選取方案,作出對未來行動決定的行為。從心理學(xué)視閾看，決策是人思維活動和意志行動過程相結(jié)合的產(chǎn)物，它既是一個人的心理活動過程，又是一個人的行動方案。

臨床決策是醫(yī)生在對患者進行診斷及治療過程中，從多種診治方案中擇優(yōu)選擇最適方案的過程[2]。它包括臨床決策前提出問題、收集資料、未來預(yù)測、目標(biāo)確定、擬定方案、分析評估、擇優(yōu)選擇、實施中控制和反饋，以及必要的追蹤和改進等全過程。能力反映的是基于人生理素質(zhì)基礎(chǔ)上，歷經(jīng)后天教育和培養(yǎng)，使人的智慧、經(jīng)驗和知識在實踐活動中逐步形成和增強的綜合體現(xiàn)；決策能力是決策者必備的參與決策活動、進行方案選擇的本領(lǐng)和技能的體現(xiàn)；而臨床決策能力則是醫(yī)務(wù)人員一個包括基本素養(yǎng)、專業(yè)能力和特殊能力三個維度的臨床診療能力體系[3]386。

2 臨床決策影響因素和遵循的基本原則

2.1 臨床診療環(huán)境因素

診療設(shè)備、可開展的診療項目、醫(yī)院的等級和醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平等軟硬環(huán)境因素均可對臨床決策造成影響。

2.2 疾病自身的因素

疾病的臨床現(xiàn)象與疾病本質(zhì)信息之間存在不確定關(guān)系。主要體現(xiàn)在臨床癥狀、體征和疾病本質(zhì)的對應(yīng)關(guān)系，每個患者不盡相同，因為相同的一個癥狀或體征可能在多個疾病中表現(xiàn)，而一種疾病又可能表現(xiàn)為多個不同的癥狀和體征。即使醫(yī)生準(zhǔn)確無誤地獲取到患者的各種癥狀和體征，常常也不能確定某種疾病的存在與否，需要進行詳細的鑒別診斷。

2.3 臨床決策的客體及問題性質(zhì)

臨床決策的客體性質(zhì)包括年齡、性別、體重、健康史和疾病史等，而臨床診療決策問題通常被分為確定型、非確定型和風(fēng)險型三種，決策問題還存在疾病診療緩急、疑難和危重程度等，這些均可影響臨床決策。由于臨床決策問題性質(zhì)存在群體臨床決策與個人臨床決策的差異、決策者個人的風(fēng)格不同，因此在臨床診療決策方法和決策時間上也不相同。決策理論有傳統(tǒng)和現(xiàn)代兩種理論，傳統(tǒng)決策理論決策時遵循最優(yōu)化原則來選擇實施方案，而現(xiàn)代決策理論的核心是令人滿意的原則，臨床決策時要綜合考慮[3]387-388。

2.4 臨床決策主體的因素

臨床決策主體包括決策者個人和團隊，其能力(提煉、預(yù)測、決斷和溝通等)和水平(理論和實踐)直接影響臨床決策[4]。

2.5 不確定因素

臨床診療過程中臨床決策不僅不可避免而且總是在不確定的情況下作出的，影響臨床決策中的不確定因素主要表現(xiàn)在臨床資料采集過程中獲取的錯誤信息、臨床資料的多樣性和診療解釋的多樣性、臨床信息現(xiàn)象與疾病本質(zhì)間關(guān)系的不確定性和治療效果的不確定性[5]。

2.6 臨床決策遵循的基本原則

臨床診療決策包括問題辨識、收集信息、提出可能的解決方案、備選方案評估、方案選擇以及付諸臨床實踐六個階段。在確定臨床決策目標(biāo)時，以問題為導(dǎo)向，運用差距(軟件和硬件)、緊迫(病情緩急及危重程度)和“力及”(醫(yī)者的能力和技術(shù)水平)原則；臨床決策方案選擇運用最優(yōu)化(利大于弊)和最適化(差異、預(yù)后和時機)原則；臨床決策實施過程中運用跟蹤和反饋(實時調(diào)整、補充、改進和完善)原則；臨床決策的全過程必須運用個人決策與群體決策相結(jié)合原則、經(jīng)濟原則、系統(tǒng)原則、信息原則、可行性原則和滿意原則[6]。在臨床實踐中，由于患者疾病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，診療方法多樣，患者心理變化，有些藥物和措施還可能產(chǎn)生一些副作用或存在潛在風(fēng)險，國家醫(yī)保政策和患者需求等，促使醫(yī)師在考慮和權(quán)衡上述情況后做出比較全面、合理和易被接受的臨床決策。

3 多元化途徑建構(gòu)麻醉專業(yè)學(xué)生的臨床決策能力

臨床決策能力涉及多個層面和維度，可以從科學(xué)決策、倫理學(xué)和法律、心理學(xué)以及經(jīng)濟學(xué)四個維度對學(xué)生進行臨床決策能力建構(gòu)。

3.1 科學(xué)決策視角建構(gòu)臨床決策能力

科學(xué)決策是基于科學(xué)的決策理論指導(dǎo)，應(yīng)用科學(xué)的思維方式、各種科學(xué)的分析方法和手段，通過科學(xué)的決策程序進行符合客觀實際的決策活動。臨床決策是臨床工作的核心，科學(xué)正確的臨床決策是保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。

3.1.1 從博學(xué)中提高臨床決策的預(yù)見能力

決策預(yù)見能力通常包括敏感能力、綜合能力、分析能力、推導(dǎo)能力和自信能力五個方面。麻醉專業(yè)學(xué)生要提高臨床決策預(yù)見能力，必須強化理論修養(yǎng)，通過不斷的實踐和歷練，做到臨床決策時能高瞻遠矚，洞察秋毫，體現(xiàn)超凡的臨床預(yù)見能力[7]。一要對科學(xué)的方法論進行學(xué)習(xí)和掌握，善于辯證地看待、分析和處理所面臨的問題；二要不斷深入學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)相關(guān)基礎(chǔ)理論知識和研究進展，明晰疾病的發(fā)展演變過程及規(guī)律，盡可能使臨床決策與臨床實踐相結(jié)合；三要學(xué)習(xí)和了解醫(yī)學(xué)研究的最新成果，熟悉麻醉學(xué)專業(yè)的研究進展，提高自身在臨床決策中的主動性；四要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)人文知識，懂得運用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式和診療手段，更好地為臨床決策服務(wù)；五要學(xué)習(xí)與麻醉學(xué)專業(yè)相關(guān)技能及知識，不斷提升自己麻醉臨床決策的能力。例如在臨床外科休克患者的救治過程中，臨床決策的預(yù)見能力就顯得尤為重要。麻醉前要充分了解患者的臨床表現(xiàn)、體征和致病原因，從眾多繁雜的現(xiàn)象中，找出外科休克患者救治的主要矛盾和矛盾的主要方面，制定相應(yīng)的麻醉方案和救治策略，指導(dǎo)和實施圍術(shù)期外科休克患者的救治和康復(fù)。讓學(xué)生在救治過程中，將解剖學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)、藥理學(xué)、病理生理學(xué)、外科學(xué)和臨床麻醉學(xué)等課程，以及循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等系統(tǒng)與器官、組織細胞的新陳代謝聯(lián)系起來，進一步讓學(xué)生了解和認識外科休克的本質(zhì)、演進和救治過程。

3.1.2 從信息層面建構(gòu)臨床決策的判斷能力

提升信息層面臨床決策的判斷能力，讓學(xué)生充分認識科學(xué)臨床決策中信息的重要地位和作用，增強信息的獲取意識，能夠做到獨具慧眼，從一般性信息中挖掘別人不易發(fā)現(xiàn)的信息使用價值，從而使自己的臨床決策具有驚人的獨到之處[8]；完善信息網(wǎng)絡(luò)及平臺，強化和改進信息處理手段，擴大信息獲取途徑和方法，信息收集要廣、快、精和準(zhǔn)，構(gòu)建規(guī)范的信息采集、整理、存儲、應(yīng)用以及反饋制度，加速信息處理手段的自動化建設(shè)和管理，使疾病診治信息的時效性、準(zhǔn)確性和可靠性得到提高；通過對疾病診治信息獨立思考和接受處理能力提升，以最佳的應(yīng)變性分析和處理所獲取的各種信息，進而對信息的不同屬性以及信息間聯(lián)系進行甄別，實現(xiàn)動態(tài)信息處理和反饋；對信息的趨勢變化要實時關(guān)注，通過對所掌握的信息進行進一步加工和處理，對預(yù)測疾病的演變發(fā)展趨勢進行分析判斷；要對敏銳的戰(zhàn)略眼光和果敢的決策魄力進行培養(yǎng)，善于發(fā)現(xiàn)所獲疾病診治信息的潛在價值，重視現(xiàn)象與本質(zhì)、整體與局部、點信息與趨勢信息、臨床決策與臨床結(jié)局之間的關(guān)系，前瞻性做出正確科學(xué)有助于患者疾病診治的臨床決策。

3.1.3 從實踐累積中提高臨床決策的應(yīng)變能力

實踐中的決策應(yīng)變能力主要體現(xiàn)在:監(jiān)測能力、反饋能力、反思能力和對策能力。在臨床麻醉實踐過程中，肯定會遇到諸多新問題、新情況和新矛盾，這就要求麻醉專業(yè)學(xué)生不僅要具有敏銳的預(yù)見能力，而且還要具有靈活的應(yīng)變能力[3]389，[9]。一是要依據(jù)新環(huán)境變化的需要，轉(zhuǎn)變觀念，適應(yīng)新任務(wù)新形勢新變化，膽大心細，做到理論與麻醉臨床實踐更好地結(jié)合；二是要適應(yīng)新任務(wù)的要求，通過臨床及模擬環(huán)境訓(xùn)練和實踐，樹立危機意識、質(zhì)量意識和安全意識，練就駕馭醫(yī)療安全和危機管理的能力，使自身及團隊的應(yīng)變能力不斷增強；三是要按照新形勢的需要，使決策頭腦時刻保持清醒，對疾病演變過程中出現(xiàn)的各種問題要謹慎對待和處置，認清疾病的本質(zhì)，關(guān)注整體和局部關(guān)系，分清主次，重視趨勢變化和反饋，對于不合時宜以及不利于疾病診治的臨床決策，必須立即糾正或終止執(zhí)行；四是要適應(yīng)反饋改進的需要，堅持調(diào)查研究、過程管理和決策實事求是，一切來源于實踐，然后再應(yīng)用于實踐中，要善于總結(jié)經(jīng)驗和發(fā)現(xiàn)問題，適時采取有效的醫(yī)療措施，重視臨床決策在實踐中不斷調(diào)整、修正和完善，接受實踐的檢驗，使臨床決策更趨最優(yōu)化。

3.1.4 創(chuàng)新思維提升臨床決策能力

思維反映到臨床決策過程中就是臨床診治思路。麻醉專業(yè)學(xué)生臨床決策的創(chuàng)新能力提高，必須強化臨床決策思維的培養(yǎng)。鼓勵學(xué)生養(yǎng)成思考設(shè)疑和問題導(dǎo)向的習(xí)慣，對臨床工作中遇到的情況要多問幾個為什么，學(xué)會使用問題思維導(dǎo)圖來分析問題和解決問題。明確臨床決策的目標(biāo)和任務(wù)，善于綜合利用所學(xué)知識，集思廣益，理論與實踐相結(jié)合，善于類比思維推理，將相關(guān)學(xué)科的知識和技術(shù)領(lǐng)域中規(guī)律性的東西，以及具有啟發(fā)性的診治方法借鑒到臨床決策中，避免思維定勢，綜合分析判斷，創(chuàng)新思維，使臨床決策在創(chuàng)新的基礎(chǔ)上不斷完善，體現(xiàn)臨床決策創(chuàng)新能力的思維優(yōu)勢[10-11]。

3.2 倫理學(xué)和法律維度建構(gòu)臨床決策能力

麻醉醫(yī)師是現(xiàn)代醫(yī)療行業(yè)中風(fēng)險最高的職業(yè)之一，在現(xiàn)代臨床決策思維中,僅遵循技術(shù)的規(guī)范和科學(xué)的證據(jù)是遠遠不夠的，同時還要強化醫(yī)生的職業(yè)精神和法律意識，處理好臨床決策與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和法律維度的關(guān)系，實現(xiàn)“技術(shù)決策”與“倫理和法律決策”的統(tǒng)一。

臨床決策的冒險能力包括探險能力、料險能力、策險能力和抗險能力四個層級，在冒險能力培養(yǎng)中思想上要高度重視和駕馭應(yīng)用醫(yī)學(xué)倫理和法律的能力建設(shè)。對于一個善于臨床決策的醫(yī)生，通常不是對病情有了百分之百的把握再去臨床決策。尤其對于急危重癥患者的救治，臨床決策過程中總會有一定風(fēng)險，要謹記有時條件完全具備之際，往往是最佳的救治機會消失之時，一味追求完善和完美，就會失去救治良機。臨床決策時思想上要講究方式方法，講究運籌和謀略，對風(fēng)險和受益關(guān)注；克服個人功利思想，不要感情用事，喪失理智；戒除不負責(zé)任、不自量力、好高騖遠和輕舉妄動的行為，以及脫離現(xiàn)實臨床場境和不講客觀條件的作法。臨床決策時還要增強自信心，克服從眾心理，臨床決策勿求十全十美，注重把握大局，權(quán)衡利弊得失，當(dāng)機立斷做出決策，才能使臨床決策理想目標(biāo)實現(xiàn)最優(yōu)化[12]。醫(yī)師在行使自己的醫(yī)療權(quán)和尊重患者或家屬的自主選擇權(quán)方面，有時也面臨兩難選擇，臨床決策中的醫(yī)療行為必須遵循醫(yī)學(xué)倫理和有關(guān)的法律、法規(guī)，既要對患者負責(zé)又要對社會負責(zé)，使患者所得到的醫(yī)療措施是最符合患者利益的，即盡可能療效好、痛苦少和費用低。

3.3 心理學(xué)維度建構(gòu)臨床決策能力

現(xiàn)代心理學(xué)對臨床決策的研究發(fā)現(xiàn),一些心理效應(yīng)常常會導(dǎo)致臨床決策出現(xiàn)系統(tǒng)性偏差或失誤,提升情緒穩(wěn)態(tài)維護和調(diào)節(jié)能力，避免因工作倦怠和焦慮等心理因素影響臨床決策，將有助于提高臨床決策質(zhì)量。

3.3.1 從心理上強化臨床決策的承受能力

臨床決策需要承擔(dān)風(fēng)險，全面考驗決策者心理素質(zhì)，決策者需具備自強、自調(diào)和自診的心理承受能力，能夠主動適應(yīng)、評估和調(diào)控。提高麻醉專業(yè)學(xué)生的臨床決策心理承受能力，必須要加強臨床決策熏陶，基于問題導(dǎo)向，通過案例學(xué)習(xí)他人駕馭風(fēng)險的能力和經(jīng)驗；強化心理適應(yīng)能力培養(yǎng)，有意識地將學(xué)生安排到急危重癥和疑難患者救治情境中去感受和鍛煉；培養(yǎng)和樹立淡泊名利、心胸開闊、公而忘私、吃苦耐勞和精益求精的精神[13]；在臨床決策時做到未雨綢繆，預(yù)先做好臨床決策的各項準(zhǔn)備工作，從而使自己處于臨床決策的主動和主導(dǎo)地位。

3.3.2 從群體心理維度秉承臨床決策的團隊參與能力

基于群體維度的團隊參與能力表現(xiàn)為能夠以高度的主人翁精神，以科學(xué)的態(tài)度參與臨床決策討論的能力；基于臨床決策，從不同視角提出合理化改進決策的建議能力；對臨床決策進行民主討論、評估、反饋和改進的能力；臨床實踐中不斷自覺完善決策的執(zhí)行能力。要讓麻醉專業(yè)學(xué)生明晰要提升團隊參與臨床決策的能力，首先要立足臨床決策的客體，在疾病診治過程中，要發(fā)揮團隊協(xié)作，做到集思廣益和精益求精；其次為了真正維護患者的合法權(quán)益，臨床決策時要遵循民主原則、科學(xué)原則，通過各種途徑會診(三級查房、不同學(xué)科會診)和溝通(醫(yī)院管理者、醫(yī)生、護士、法律人員、患者及家屬等)，從不同角度充分發(fā)掘各自的智慧和關(guān)切，積極參與臨床決策，實現(xiàn)臨床決策民主化和科學(xué)化；最后要努力提高團隊成員的理論和技術(shù)素養(yǎng)，發(fā)揮團隊合作，做出最佳的臨床決策[14]。

3.4 經(jīng)濟學(xué)維度建構(gòu)診療最優(yōu)化能力

效價比最優(yōu)化原則遵循在一定條件限制下，從經(jīng)濟學(xué)維度選取某種研究方案使目標(biāo)達到最優(yōu)的一種方法[15]。臨床決策診療最優(yōu)化能力建設(shè)充分體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的宗旨、醫(yī)學(xué)職業(yè)道德理想和對患者的無私關(guān)愛, 符合目前醫(yī)療改革方向，有利于糾正醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)時弊以及構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

要用辯證的思維來看待和實現(xiàn)診療最優(yōu)化能力，醫(yī)務(wù)人員診療最優(yōu)化能力的提升是一個由量變到質(zhì)變、不斷完善和提高的過程，受價值導(dǎo)向、時空軟硬件因素和評價機制等影響，是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)、臨床思維、醫(yī)療管理、醫(yī)學(xué)人文等能力要素的綜合體現(xiàn)。要在一次又一次的臨床決策過程中從經(jīng)濟學(xué)維度考量是否診療最優(yōu)化，是否應(yīng)用了適宜醫(yī)療技術(shù)達到了效價比最優(yōu)[16]。通過深入了解患者病情，豐富自己的醫(yī)學(xué)理論修養(yǎng)和臨床經(jīng)驗, 熟悉掌握當(dāng)代醫(yī)學(xué)新理念、新技術(shù)、新方法和新藥物，應(yīng)用辯證臨床思維方法，從醫(yī)學(xué)人文、患者病情、醫(yī)保制度、醫(yī)療技術(shù)等層面進行經(jīng)濟學(xué)維度的科學(xué)臨床決策。例如麻醉方法選擇應(yīng)依據(jù)患者體質(zhì)、年齡和要求，手術(shù)方法以及醫(yī)保政策等從經(jīng)濟學(xué)維度綜合考慮。

4 結(jié)語

多元化臨床決策涉及科學(xué)、倫理學(xué)和法律、心理學(xué)以及經(jīng)濟學(xué)四個維度。即科學(xué)決策為主體，但不能完全科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)據(jù)化；發(fā)揮醫(yī)生經(jīng)驗的作用，但不能唯經(jīng)驗化；醫(yī)學(xué)倫理和法律是臨床決策和醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)健康發(fā)展的重要制度保證；診療效價比最優(yōu)化是經(jīng)濟學(xué)評價考量；人文精神是醫(yī)學(xué)重要維度，患者意愿與心理是決策的核心維度，即使科學(xué)的、標(biāo)準(zhǔn)的、有依據(jù)的決策也不一定是患者最適宜的決策。學(xué)生要以患者為中心，擴展思維、整合醫(yī)學(xué)理念、構(gòu)建最佳臨床決策能力。