張小群 曾 敬

敘事醫(yī)學(xué)的概念是2001年由美國(guó)哥倫比亞大學(xué)Rita Charon教授提出的[1]，她認(rèn)為醫(yī)學(xué)在本質(zhì)上是敘事的，將文學(xué)與醫(yī)學(xué)相結(jié)合可以讓醫(yī)學(xué)融入情感，能更好地將醫(yī)患雙方聯(lián)系在一起。同時(shí)敘事醫(yī)學(xué)概念的提出也標(biāo)志著文學(xué)與醫(yī)學(xué)進(jìn)入敘事醫(yī)學(xué)的時(shí)代。

敘事醫(yī)學(xué)自提出以來(lái)得到了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，據(jù)2009年一項(xiàng)美國(guó)醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)對(duì)美國(guó)125所醫(yī)學(xué)院校的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其中有106所醫(yī)院開(kāi)設(shè)了人文醫(yī)學(xué)課程，這其中又有59所醫(yī)學(xué)院以不同的形式將敘事醫(yī)學(xué)列為必修課。我國(guó)敘事醫(yī)學(xué)的發(fā)展是從2008年開(kāi)始的，并且由最初文獻(xiàn)、專(zhuān)著對(duì)敘事醫(yī)學(xué)開(kāi)展介紹，到一些敘事醫(yī)學(xué)個(gè)案、病例的報(bào)道，并且還將敘事醫(yī)學(xué)運(yùn)用到醫(yī)學(xué)生教育中[2-3]，我國(guó)敘事醫(yī)學(xué)這些年來(lái)也同樣得到了快速發(fā)展。

盡管敘事醫(yī)學(xué)已經(jīng)得到上述方面的運(yùn)用，但有關(guān)敘事醫(yī)學(xué)的臨床干預(yù)研究卻相對(duì)較少。早期的敘事醫(yī)學(xué)臨床觀察主要是借助敘事能力去感受患者的疾病，以改善醫(yī)患關(guān)系和指導(dǎo)下一步診治為主，如Graffigna等[4]要求慢性粒細(xì)胞白血病患者用敘事描述其生活，并由此持續(xù)性促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的改善和提高患者的生活質(zhì)量。這一類(lèi)型研究或者說(shuō)觀察的特點(diǎn)是通過(guò)敘事能力總結(jié)出敘事經(jīng)驗(yàn)，而沒(méi)有做隨機(jī)對(duì)照研究，這與我們醫(yī)學(xué)上常見(jiàn)的循證醫(yī)學(xué)研究有所不同。本文旨在針對(duì)采用敘事醫(yī)學(xué)進(jìn)行干預(yù)的臨床對(duì)照研究進(jìn)行綜述，以期為廣大臨床醫(yī)護(hù)工作者開(kāi)展有關(guān)敘事醫(yī)學(xué)的臨床研究提供參考。

1 敘事醫(yī)學(xué)的臨床研究應(yīng)用

敘事醫(yī)學(xué)的發(fā)源地雖在美國(guó)，初期國(guó)外學(xué)者做了很多關(guān)于敘事醫(yī)學(xué)教育和臨床敘事醫(yī)學(xué)的觀察[5-6]，皆對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的臨床有效性進(jìn)行了證明。伴隨著敘事醫(yī)學(xué)在國(guó)內(nèi)外的逐步發(fā)展，為了明確敘事醫(yī)學(xué)是否可作為一個(gè)特定的干預(yù)措施，國(guó)內(nèi)外學(xué)者在臨床醫(yī)學(xué)的多個(gè)領(lǐng)域運(yùn)用敘事醫(yī)學(xué)這個(gè)工具進(jìn)行了干預(yù)性對(duì)照研究，從現(xiàn)有的結(jié)果來(lái)看，取得了良好的結(jié)果。

1.1 敘事醫(yī)學(xué)協(xié)助疾病的綜合管理

敘事醫(yī)學(xué)就是要醫(yī)護(hù)人員通過(guò)敘事的方式去了解患者的疾苦，有助于增加醫(yī)護(hù)的感同身受，提升醫(yī)療工作質(zhì)量。除此之外，敘事醫(yī)學(xué)還可以成為改善醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃、綜合管理疾病的有效措施。如患有復(fù)雜疾病兒童的家庭，其醫(yī)護(hù)工作難度相對(duì)更大一些，往往需要醫(yī)護(hù)人員和家庭的相互合作才能很好完成，而如何去做好這個(gè)合作，是一直在探討的問(wèn)題。Adams等[7]在對(duì)此類(lèi)護(hù)理工作的觀察發(fā)現(xiàn)，如果事先家長(zhǎng)和醫(yī)護(hù)人員雙方進(jìn)行針對(duì)性訪談和分析，在原有護(hù)理計(jì)劃的基礎(chǔ)上再制定一個(gè)護(hù)理地圖，將家長(zhǎng)的經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)護(hù)知識(shí)相結(jié)合，有助于醫(yī)護(hù)人員做出更為合理的決策，從而提高了復(fù)雜疾病兒童的醫(yī)護(hù)質(zhì)量。從其實(shí)際效果來(lái)看，敘事醫(yī)學(xué)不僅是醫(yī)和患的紐帶，也可能是醫(yī)護(hù)和患者家屬的橋梁，更是提高患者疾病綜合管理的有效手段。

針對(duì)癌痛患者，周潔等[8]對(duì)544例癌痛患者進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)護(hù)理的對(duì)照研究，整個(gè)護(hù)理組采取定期敘事訪談的形式了解患者的癌痛病情變化，并整理出每個(gè)患者的護(hù)理紀(jì)實(shí)，從中不但發(fā)現(xiàn)了影響患者癌痛癥狀的諸多非病理性因素，如癌痛認(rèn)識(shí)、宗教信仰等，還將患者的體驗(yàn)反饋給經(jīng)管醫(yī)生，從而協(xié)助臨床醫(yī)生制定癌痛治療方案，取得了較好的臨床效果，其試驗(yàn)組無(wú)論是疼痛緩解有效率(疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表)還是護(hù)士滿意度(自制的疼痛患者滿意度調(diào)查表)得分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。此項(xiàng)研究說(shuō)明敘事醫(yī)學(xué)不光是醫(yī)患的紐帶，同時(shí)還是醫(yī)護(hù)之間的紐帶，在患者護(hù)理環(huán)節(jié)運(yùn)用敘事醫(yī)學(xué)，還可以指導(dǎo)醫(yī)生的治療方案，故敘事醫(yī)學(xué)對(duì)患者整個(gè)疾病治療的綜合管理都具有重要幫助。

車(chē)禍截肢的患者往往有嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷，此類(lèi)患者不只需要手術(shù)、藥物治療，往往需要綜合性的疾病管理。廣州醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院的皮斌等[9]針對(duì)此現(xiàn)象，對(duì)急診科20位車(chē)禍截肢患者進(jìn)行敘事訪談，并通過(guò)敘事分析總結(jié)制定出臨床人文干預(yù)策略，并根據(jù)此前得出的結(jié)論對(duì)40位全新的患者進(jìn)行分組對(duì)照干預(yù)觀察。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)敘事干預(yù)組患者的抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale,SDS)和焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale,SAS)得分均低于對(duì)照組(P<0.05)，結(jié)果說(shuō)明通過(guò)敘事總結(jié)制定的人文干預(yù)方案有助于改善截肢患者的心理健康水平，最終，使這批患者得到了更優(yōu)的醫(yī)療結(jié)果。此項(xiàng)研究既說(shuō)明了敘事醫(yī)學(xué)是患者疾病綜合管理不可缺少的一部分，也是首次敘事醫(yī)學(xué)臨床研究結(jié)論和臨床運(yùn)用推廣相結(jié)合，是敘事醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐研究轉(zhuǎn)化的一次重要嘗試。

1.2 敘事醫(yī)學(xué)通過(guò)改善醫(yī)患關(guān)系服務(wù)于臨床

敘事醫(yī)學(xué)可以幫助醫(yī)患雙方一起了解患者的病情和其所處的具體境況，進(jìn)一步改善醫(yī)患關(guān)系，有助于提高患者最終的醫(yī)療體驗(yàn)。在意大利，Banfi等[10]對(duì)慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)患者治療中采用了平行圖表這種敘事醫(yī)學(xué)工具，并要求醫(yī)生寫(xiě)下患者的生活來(lái)改善醫(yī)患關(guān)系，從而鼓勵(lì)對(duì)護(hù)理的反思，經(jīng)過(guò)上述嘗試，敘事干預(yù)組的臨床醫(yī)師信任度達(dá)到92%，并且有63%的患者同意戒煙，結(jié)果均高于常規(guī)醫(yī)療護(hù)理組，起到了提升COPD治療效果的目的。并且，由于其研究結(jié)果顯著，研究者建議將此方法常規(guī)納入到COPD患者的治療方案中。同樣，Esquibel等[11]對(duì)慢性疼痛持續(xù)進(jìn)行阿片類(lèi)治療的患者給予敘事訪談，與常規(guī)慢性阿片類(lèi)藥物治療的患者比較，敘事訪談進(jìn)一步改善了醫(yī)患關(guān)系、提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，使慢性疼痛患者的治療效果得到改善。

敘事醫(yī)學(xué)在改善醫(yī)患關(guān)系方面的應(yīng)用，我國(guó)學(xué)者付世歐等[12]也進(jìn)行了研究，其團(tuán)隊(duì)采用閱讀敘事平行病歷和敘事訪談的形式了解患者的體驗(yàn)和主觀世界，提升患者對(duì)疾病的了解、指導(dǎo)患者的康復(fù)。研究結(jié)果提示敘事干預(yù)組的醫(yī)患關(guān)系量表和診療關(guān)系共情量表的評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，心理痛苦評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，此項(xiàng)研究的結(jié)果也再一次證實(shí)了敘事醫(yī)學(xué)能明顯改善醫(yī)患雙方的關(guān)系，并進(jìn)一步改善患者的預(yù)后。在我國(guó)，醫(yī)患矛盾日益突出，醫(yī)患關(guān)系每況愈下，加強(qiáng)敘事醫(yī)學(xué)在臨床工作中的運(yùn)用，或許是緩解當(dāng)下醫(yī)患矛盾、改善患者關(guān)系的重要途徑。

1.3 敘事醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用合理化有指導(dǎo)作用

疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)一直是困擾患者及其家庭的重要因素，是一味地選擇最昂貴的治療措施，還是選擇最適合的治療措施，一直是困擾患者及其家屬的疑問(wèn)。如骨髓纖維化(myelofibrosis,MF)是一種慢性骨髓增生性腫瘤，給患者家庭帶來(lái)高昂的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)，家庭生活質(zhì)量因此明顯降低。意大利Palandri等[13]對(duì)35個(gè)來(lái)自意大利不同血液病中心的MF患者進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查和提示性書(shū)面敘事調(diào)查，發(fā)現(xiàn)每位患者因MF產(chǎn)生的平均年醫(yī)療成本為12 466歐元，通過(guò)敘事調(diào)查了解MF患者及其家庭的生活水平后發(fā)現(xiàn)，并非每位患者及其家庭均能承受如此沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。如何在治療患者的同時(shí)不使患者家庭的正常生活受明顯影響，敘事醫(yī)學(xué)調(diào)查的結(jié)果便成了醫(yī)生制定最合理治療措施的依據(jù)，同時(shí)還通過(guò)敘事醫(yī)學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)了有醫(yī)療經(jīng)濟(jì)困難的患者，及時(shí)給予了更有效的財(cái)政支持，通過(guò)上述措施，最終敘事醫(yī)學(xué)起到了更好地維持患者及其家庭正常社會(huì)角色的作用。

所以，敘事醫(yī)學(xué)將醫(yī)護(hù)和患者聯(lián)系在一起，已不單純是治病救人的問(wèn)題，它同樣也能滲透到醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)的范疇。近年來(lái)，我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)明顯，慢性病的發(fā)病率持續(xù)升高，由此給我國(guó)和患者家庭帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為了落實(shí)國(guó)務(wù)院《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，如何合理、充分地利用好每一分醫(yī)療費(fèi)用也是醫(yī)護(hù)人員需要去考慮的問(wèn)題，而意大利團(tuán)隊(duì)的研究正好為我們合理醫(yī)療的抉擇提供了有力工具——敘事醫(yī)學(xué)。

1.4 敘事醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)臨床教育實(shí)踐方面效果顯著

醫(yī)學(xué)教育包含了理論教育和臨床實(shí)踐教育，而敘事醫(yī)學(xué)主要就是指導(dǎo)我們的臨床實(shí)踐的，所以在臨床實(shí)踐中加強(qiáng)敘事醫(yī)學(xué)教育，對(duì)于提高醫(yī)學(xué)生的綜合臨床水平有重要意義。Chretien等[14]在2011年7月～2012年3月，對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)教育，提高他們的經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)患互動(dòng)能力，起到了讓患者及學(xué)生深受感動(dòng)的效果，與常規(guī)護(hù)理進(jìn)行比較，經(jīng)過(guò)敘事醫(yī)學(xué)教育后的護(hù)理行為質(zhì)量明顯提高，提升了患者的整體護(hù)理感受。這說(shuō)明，通過(guò)敘事教育的醫(yī)學(xué)生，在臨床實(shí)踐中能更有效地提高醫(yī)患的相互認(rèn)可度及其醫(yī)護(hù)水平，并最終起到提高整體醫(yī)護(hù)質(zhì)量的作用。

通過(guò)敘事醫(yī)學(xué)教育可以提高醫(yī)學(xué)生的敘事能力，以達(dá)到提高其臨床綜合能力的目的。美國(guó)Katherine等[15]認(rèn)為對(duì)于是否意外懷孕的妊娠咨詢(xún)是醫(yī)學(xué)生的必備技能，他將美國(guó)哥倫比亞大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)生分為兩組，將敘事醫(yī)學(xué)融入到醫(yī)學(xué)生教育中進(jìn)行研究觀察，開(kāi)展敘事醫(yī)學(xué)研討會(huì)并完成錄像帶。結(jié)果發(fā)現(xiàn)敘事醫(yī)學(xué)教育組的客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試評(píng)分高于對(duì)照組，其提供有效臨床妊娠咨詢(xún)的能力高于對(duì)照組，有助于孕婦作出正確的妊娠選擇。通過(guò)上述對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)敘事醫(yī)學(xué)教育的重要性，并展示它在提高醫(yī)學(xué)生臨床技能方面的作用，有助于我們進(jìn)一步正視敘事醫(yī)學(xué)的巨大作用，讓更多的臨床醫(yī)生和臨床教育者關(guān)注敘事醫(yī)學(xué)，并將其使用起來(lái)。

2 國(guó)內(nèi)外敘事醫(yī)學(xué)臨床研究的異同

敘事醫(yī)學(xué)近年來(lái)發(fā)展勢(shì)頭很猛，針對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的研究也從理論研究走向臨床研究，從單一的敘事臨床運(yùn)用觀察性研究走向敘事臨床對(duì)照研究。國(guó)內(nèi)外將敘事醫(yī)學(xué)作為一個(gè)很好的工具，在患者管理、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)以及臨床教學(xué)等多個(gè)臨床領(lǐng)域中都有廣泛運(yùn)用，特別在敘事醫(yī)學(xué)對(duì)患者心理、精神方面的干預(yù)研究較多，同時(shí)也有部分關(guān)注療效的研究，這是國(guó)內(nèi)外敘事醫(yī)學(xué)研究的共同點(diǎn)。但從所有發(fā)表的研究報(bào)告來(lái)看，國(guó)內(nèi)外的研究也存在很多不同點(diǎn)。

國(guó)外雖然是最早報(bào)道[16]敘事醫(yī)學(xué)臨床干預(yù)的，但其研究形式基本遵從敘事訪談(收集)—敘事總結(jié)(分析)—敘事運(yùn)用(干預(yù))這樣一個(gè)模式，其研究對(duì)象常常是同一組人群，即其研究形式多為自身前后對(duì)照研究。而我國(guó)的敘事醫(yī)學(xué)臨床研究不光做了不少的自身前后對(duì)照研究[17-18]，并且隨著研究的進(jìn)一步深入，我國(guó)報(bào)道了大量隨機(jī)對(duì)照研究，其隨機(jī)對(duì)照研究的報(bào)道數(shù)量明顯多于國(guó)外。在研究領(lǐng)域方面，國(guó)外研究的領(lǐng)域主要集中在心理干預(yù)、患者管理、醫(yī)患關(guān)系、敘事醫(yī)學(xué)教育等方面，而我國(guó)學(xué)者在此基礎(chǔ)上，還做了敘事醫(yī)學(xué)和發(fā)病機(jī)制相關(guān)性的研究。如陳向凡等[19]對(duì)50例腹瀉型腸易激綜合征合并功能性消化不良患者進(jìn)行了敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)的對(duì)照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)持續(xù)干預(yù)3個(gè)月后，敘事干預(yù)組的生長(zhǎng)抑素水平明顯高于常規(guī)對(duì)照組(P<0.05)，胃動(dòng)素水平顯著低于常規(guī)對(duì)照組(P<0.05)。此研究將敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)的效果通過(guò)循證醫(yī)學(xué)的數(shù)據(jù)證據(jù)加以證實(shí)，發(fā)現(xiàn)敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)使患者胃腸激素水平發(fā)生了明顯變化，進(jìn)而影響患者的胃腸功能，將患者的心理變化和神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫途徑影響胃腸激素分泌的機(jī)制聯(lián)系起來(lái)[20]，這種突破是敘事醫(yī)學(xué)研究與傳統(tǒng)循證醫(yī)學(xué)研究相互結(jié)合的嶄新形式，有可能成為今后敘事醫(yī)學(xué)研究的新熱點(diǎn)。

3 敘事醫(yī)學(xué)臨床研究的展望

從現(xiàn)有的報(bào)道來(lái)看，敘事醫(yī)學(xué)臨床研究的總量和其涉及的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域還是相對(duì)較少，但從近年來(lái)敘事醫(yī)學(xué)在國(guó)內(nèi)外的研究進(jìn)展來(lái)看，其發(fā)展前景是值得期待的。首先，敘事醫(yī)學(xué)的相關(guān)臨床研究將隨著敘事醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步普及，涉及到醫(yī)學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域和各個(gè)學(xué)科，同時(shí)敘事醫(yī)學(xué)也是改變我們臨床工作的一種方式，今后臨床工作的各個(gè)環(huán)節(jié)無(wú)不體現(xiàn)敘事醫(yī)學(xué)的理念；其次，敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)研究將會(huì)體現(xiàn)實(shí)用性、增強(qiáng)推廣性，臨床干預(yù)的進(jìn)一步研究有助于學(xué)者在研究中尋找更便捷、更有效、更能體現(xiàn)出敘事醫(yī)學(xué)理念的工作模式，其實(shí)踐方式必將超越現(xiàn)有的研究設(shè)計(jì)，具有實(shí)踐推廣性的研究結(jié)果才能為人所接受，才能促進(jìn)敘事醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步推廣；其三，敘事醫(yī)學(xué)在臨床領(lǐng)域的研究已經(jīng)證明了其良好的臨床效果，但病理生理機(jī)制到底如何尚不完全明確，其是否能和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在病理生理機(jī)制上有機(jī)結(jié)合，這些我們尚不得知，相信今后將會(huì)有更多的研究將敘事醫(yī)學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)聯(lián)系起來(lái)，發(fā)現(xiàn)其相互聯(lián)系，完善其相關(guān)機(jī)制。

總之，敘事醫(yī)學(xué)從產(chǎn)生那天起就注定了它不僅是一個(gè)定義、一種理念，我們相信敘事醫(yī)學(xué)必將有更多的臨床研究觀察，必將證實(shí)其臨床實(shí)用性和重要性?，F(xiàn)有的臨床研究雖有其局限性，但從已有的研究中，我們看到了敘事醫(yī)學(xué)發(fā)展的新方向，相信將會(huì)有更多的學(xué)者投入到有關(guān)敘事醫(yī)學(xué)臨床研究的新領(lǐng)域，敘事醫(yī)學(xué)在臨床工作中得到廣泛使用的那一天是值得我們期待的。