馮世苗 賀 騰 李華鳳

1 疼痛與疼痛治療的疑慮

世界疼痛研究協(xié)會將疼痛定義為：“疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)”。雖然疼痛是一種不愉快的體驗(yàn)，但是感知疼痛可使人類預(yù)知內(nèi)外機(jī)體環(huán)境并產(chǎn)生適應(yīng)性反應(yīng)以逃避傷害，因此感知疼痛是人類生存所必備的生理功能。1995 年，美國疼痛學(xué)會主席James Campbell提出將疼痛列為第五大生命體征。2001年有學(xué)者在亞太地區(qū)疼痛論壇提出：消除疼痛是患者的基本權(quán)利。因此建議在世界范圍內(nèi)開展疼痛治療，包括慢性疼痛、癌痛、術(shù)后疼痛以及分娩疼痛等。

疼痛是由于機(jī)體內(nèi)外環(huán)境改變導(dǎo)致的一種不舒服的主觀感覺，可以幫助機(jī)體對內(nèi)外環(huán)境的改變進(jìn)行適應(yīng)性反應(yīng)。各種內(nèi)外環(huán)境改變形成的刺激，作用于全身各組織器官的游離神經(jīng)末梢，形成神經(jīng)沖動，這些神經(jīng)沖動沿著傳入神經(jīng)纖維，經(jīng)脊髓背根神經(jīng)節(jié)傳到脊髓后角或三叉神經(jīng)脊束核中的有關(guān)神經(jīng)元，再經(jīng)由對側(cè)的腹外側(cè)索傳至較高級的疼痛中樞——丘腦、其他腦區(qū)以及大腦皮質(zhì)，引起疼痛的感覺和反應(yīng)。機(jī)體在感知到疼痛以后，一方面產(chǎn)生反射性傷害逃避行為，另一方面機(jī)體內(nèi)部促進(jìn)內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的生成和釋放，目前研究較多的是內(nèi)啡肽。按摩治療疼痛的機(jī)制在于以按摩刺激機(jī)體產(chǎn)生疼痛，從而促進(jìn)內(nèi)啡肽等物質(zhì)的生成釋放。疼痛的程度不僅受到刺激強(qiáng)度的影響，也受到其他很多因素的影響，如低氧代謝產(chǎn)物、炎性因子會增加神經(jīng)感受器的敏感性，恐懼、焦慮或者抑郁情緒可通過影響自主神經(jīng)功能而加重疼痛感覺等。

疼痛與呼吸、脈搏、血壓、體溫這四大生命體征不同。首先疼痛是個(gè)人的主觀感受，受諸多因素的影響，很難用客觀檢測方法準(zhǔn)確測量。其次，其他四項(xiàng)生命體征都具有公認(rèn)的正常值范圍，而疼痛至今沒有公認(rèn)的正常值范圍。對疼痛的不準(zhǔn)確理解是不恰當(dāng)治療的重要原因，而對疼痛的不恰當(dāng)治療對醫(yī)患帶來隱患和負(fù)擔(dān)。

2 認(rèn)識分娩疼痛及其影響因素

從生物醫(yī)學(xué)角度看，分娩疼痛主要源于子宮平滑肌間斷收縮，子宮肌壁血管壓閉，子宮局部間斷缺血缺氧，同時(shí)胎兒間斷缺氧，這些低氧代謝產(chǎn)物刺激并敏化分布于子宮壁的神經(jīng)末梢，形成神經(jīng)沖動經(jīng)傳入神經(jīng)中的C纖維傳入到脊髓T10～L1節(jié)段，再經(jīng)脊髓上行纖維上傳到大腦，形成令人不愉快的疼痛感覺。T10～L1節(jié)段的脊髓上行纖維也是腹壁、腰部以及大腿感覺的傳導(dǎo)通路，因此宮縮痛常常映射到這些部位產(chǎn)生酸痛感覺[1-2]。

隨著第一產(chǎn)程的進(jìn)展，子宮平滑肌反復(fù)收縮和宮頸逐漸擴(kuò)張，直到宮頸完全開放進(jìn)入第二產(chǎn)程。此時(shí)胎頭下降壓迫直腸，產(chǎn)婦明顯感受到強(qiáng)烈的便意，可以觀察到產(chǎn)婦直腸受壓引起的肛門擴(kuò)張。此時(shí)產(chǎn)婦即使在宮縮期也無明顯疼痛，一些未接受藥物鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦可能產(chǎn)生欣快的感覺，宮縮時(shí)可能有性快感，部分產(chǎn)婦甚至出現(xiàn)愉悅的產(chǎn)程幻覺，推測主要是由于產(chǎn)婦經(jīng)歷數(shù)小時(shí)的疼痛，生成了大量內(nèi)啡肽等內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)[3]。

分娩疼痛的強(qiáng)度與缺血缺氧引起的低氧代謝產(chǎn)物相關(guān)。子宮平滑肌與血管平滑肌均受自主神經(jīng)調(diào)控。 平滑肌分為縱形與環(huán)形，自主神經(jīng)分為交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)。交感神經(jīng)興奮啟動機(jī)體“逃跑、戰(zhàn)斗或求助”應(yīng)激模式，常導(dǎo)致內(nèi)臟與血管環(huán)形肌肉收縮，骨骼肌獲得更多血供，內(nèi)臟活動抑制等。副交感神經(jīng)興奮則啟動機(jī)體內(nèi)在“休息、儲備與修復(fù)”模式，促進(jìn)機(jī)體生存與繁衍。子宮的血供來源于子宮動脈，分為上行支與下行支，分別穿過子宮體部與子宮下部。不難理解，分娩過程中交感神經(jīng)過度興奮可能導(dǎo)致子宮頸環(huán)形肌肉收縮而難以擴(kuò)張，不僅延長產(chǎn)程，而且子宮動脈上行支與下行支同時(shí)壓閉，缺血缺氧加重，因此產(chǎn)婦的疼痛加重，胎兒缺氧風(fēng)險(xiǎn)增加。

自主神經(jīng)的活性具有節(jié)律性，其節(jié)律性又受到心理、社會、時(shí)空等因素的影響。因此，對疼痛的認(rèn)識也從生物醫(yī)學(xué)角度逐漸發(fā)展到生物-心理-社會-時(shí)空醫(yī)學(xué)維度。焦慮恐懼等情緒導(dǎo)致產(chǎn)婦交感神經(jīng)過度興奮時(shí)，體內(nèi)兒茶酚胺分泌增加，除了血壓增高心率加快，呼吸也趨于淺快。淺快呼吸導(dǎo)致體內(nèi)的二氧化碳通過彌散迅速排除體外，而氧氣卻難以進(jìn)入肺泡和血液。體內(nèi)二氧化碳分壓降低使環(huán)形肌肉收縮，也使血液中的紅細(xì)胞與氧氣的結(jié)合力增強(qiáng)而不易釋放給組織，因此增加交感神經(jīng)興奮的心理、社會、時(shí)空因素都可能延長產(chǎn)程、增加產(chǎn)婦疼痛程度以及胎兒缺氧的風(fēng)險(xiǎn)。

3 分娩疼痛的生理意義

分娩宮縮導(dǎo)致間斷子宮缺氧及疼痛，甚至增加難產(chǎn)及胎兒嚴(yán)重缺氧損傷的風(fēng)險(xiǎn)，因此，已經(jīng)成為非醫(yī)療原因剖宮產(chǎn)的重要原因之一。正確認(rèn)識分娩宮縮的生理意義，必將有助于控制母嬰風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)分娩生理過程的自然完成。

分娩宮縮雖然導(dǎo)致間斷子宮缺血及胎兒全身缺氧，一方面導(dǎo)致疼痛和胎兒缺氧風(fēng)險(xiǎn)，另一方面也啟動內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制，增強(qiáng)耐受各種損傷的能力。胎兒循環(huán)系統(tǒng)中的氧分壓低于母體，使得母體氧氣得以傳遞給胎兒。胎兒出生后，新生兒需要適應(yīng)宮外的高氧分壓。分娩宮縮期間，胎兒全身缺氧，生成的低氧代謝產(chǎn)物具有舒張平滑肌的作用，一方面使宮縮停止，另一方面使胎兒獲得更多的氧氣。分娩宮縮使胎兒循序漸進(jìn)地適應(yīng)逐漸加重的低氧與高氧，因此，新生兒對出生時(shí)的暫時(shí)無呼吸缺氧以及宮外的高氧的耐受能力增強(qiáng)。

分娩疼痛是母體監(jiān)測產(chǎn)程啟動與發(fā)展的重要信號，有助于母體建立安全的內(nèi)外環(huán)境完成分娩。假設(shè)人類在分娩時(shí)沒有感覺，孩子可能在母親勞作過程中出生并可能因此受到傷害，人類的繁衍能力勢必會降低。

分娩疼痛會促進(jìn)母子體內(nèi)內(nèi)啡肽分泌。高水平的內(nèi)啡肽對于產(chǎn)婦和新生兒都具有一定的身心適應(yīng)意義。內(nèi)啡肽不僅具有減輕疼痛的作用，而且可促進(jìn)宮頸環(huán)形肌擴(kuò)張，還通過舒張環(huán)形平滑肌而調(diào)節(jié)產(chǎn)婦呼吸循環(huán)等系統(tǒng)的功能，心理適應(yīng)方面使產(chǎn)婦產(chǎn)后心情愉快與新生兒建立良好的情感，促進(jìn)泌乳素的生成[4]。文獻(xiàn)表明，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦產(chǎn)后內(nèi)啡肽水平較未使用藥物鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦低，愉悅感更低[5]?？梢酝茰y，如果產(chǎn)婦完全沒有分娩疼痛，產(chǎn)后內(nèi)啡肽過低，產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生幾率可能增加。

分娩疼痛也使胎兒體內(nèi)內(nèi)啡肽濃度增加。較高濃度的內(nèi)啡肽可能具有以下生理意義：(1)增強(qiáng)宮縮誘導(dǎo)低氧/高氧預(yù)適應(yīng)保護(hù)作用；(2)促進(jìn)呼吸循環(huán)多系統(tǒng)的環(huán)形平滑肌的舒張，可以維持胎兒的心率正常，出生后可以減輕呼吸窘迫和改善氧飽和度[6]；(3)促進(jìn)肺循環(huán)的開放，增加體循環(huán)與肺循環(huán)的壓力差而關(guān)閉卵圓孔和動脈導(dǎo)管；(4)使新生兒帶著放松愉悅的情緒與這個(gè)世界建立連接可以促進(jìn)母嬰接觸和母乳喂養(yǎng)[7]，可能減少人格形成中的暴力傾向。

雖然生理性分娩宮縮引起的間斷缺氧和疼痛具有母子生理保護(hù)意義，正常妊娠的產(chǎn)婦分娩時(shí)的疼痛一般不會引起如此嚴(yán)重的病理反應(yīng)，但一些存在嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥的產(chǎn)婦的疼痛可能已經(jīng)達(dá)到病理性疼痛的程度，分娩疼痛依然會帶來一些不良后果，如呼吸性堿中毒、血壓升高、胎盤血流減少等，最后導(dǎo)致產(chǎn)婦代謝性酸中毒和胎兒心律失常[8]。當(dāng)然，具有合并癥或并發(fā)癥的產(chǎn)婦往往更緊張，內(nèi)啡肽生成的能力也可能受到抑制。因此，對一些疼痛劇烈、存在合并癥或并發(fā)癥的產(chǎn)婦，不應(yīng)該拒絕提供藥物治療。

4 分娩疼痛的身心整體治療

分娩疼痛具有一定的生理意義，劇烈的疼痛又會給產(chǎn)婦和新生兒帶來不良的后果。因此，既不能漠視分娩疼痛，也不能在分娩早期即過度積極地完全消除疼痛。在分娩疼痛的處理過程中，我們要強(qiáng)調(diào)身心的整體治療，不能只見“疼痛”不見“人”，緩解疼痛不是我們的終極目的，它只是我們保障母嬰安全的一種手段。因此，鎮(zhèn)痛技術(shù)的選擇應(yīng)基于醫(yī)患對分娩疼痛的正確認(rèn)識。了解分娩疼痛的發(fā)生機(jī)制，可促進(jìn)非藥物鎮(zhèn)痛與藥物鎮(zhèn)痛的有機(jī)結(jié)合，揚(yáng)長避短，既能有效緩解孕產(chǎn)婦的分娩疼痛，又能盡量減少藥物干預(yù)可能帶來的不良反應(yīng)及副作用。

使用麻醉藥物鎮(zhèn)痛幾乎都具有抑制交感神經(jīng)興奮的作用，對于緩解分娩疼痛的作用確切。目前國際公認(rèn)的藥物分娩鎮(zhèn)痛方法是椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，其優(yōu)勢在于鎮(zhèn)痛確切，用藥量少，局部用藥對于母嬰的干擾小[9]。但過早過量使用麻醉藥物可能消除產(chǎn)婦分娩的感覺而擾亂體內(nèi)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫的反饋性調(diào)節(jié)，可能出現(xiàn)發(fā)熱、宮縮失協(xié)調(diào)、產(chǎn)程異常等表現(xiàn)。因此，對于椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的介入時(shí)間仍然存在爭議，目前比較公認(rèn)的是產(chǎn)程進(jìn)入活躍期，宮口開3cm以上進(jìn)行椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對于產(chǎn)程沒有明顯影響。

椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛所面臨的以上問題和局限性，可能正是我們忽略掉了分娩疼痛身心整體治療的結(jié)果。面對臨產(chǎn)產(chǎn)婦的緊張、焦慮、恐懼、疼痛，有的醫(yī)護(hù)人員以為緩解了疼痛就可以解決所有問題，殊不知緊張、焦慮和恐懼情緒本身就是引起和加重疼痛的重要因素。如果將“分娩疼痛”與產(chǎn)婦割裂進(jìn)行處理，勢必事倍功半，但是如果將分娩疼痛身心整體治療的理念貫穿整個(gè)產(chǎn)程，必將事半功倍。身心整體治療的理念落到實(shí)處就是強(qiáng)調(diào)各種非藥物鎮(zhèn)痛方式的合理運(yùn)用。首先，有必要對產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、助產(chǎn)士、孕產(chǎn)婦及家屬進(jìn)行進(jìn)一步的孕期教育，需要正確認(rèn)識分娩、疼痛及分娩疼痛的生理意義，有助于產(chǎn)婦了解并接納一定程度的疼痛，從而減輕焦慮、恐懼和交感興奮。產(chǎn)婦及陪同家屬保持穩(wěn)定的情緒，避免過于激動興奮對于緩解分娩疼痛本身就具有明顯作用。除了被動地要求孕產(chǎn)婦放松心情以外，醫(yī)護(hù)人員還可以主動地采取各種非藥物的方式來達(dá)到緩解孕產(chǎn)婦焦慮緊張，抑制交感神經(jīng)興奮的作用，包括[10]:(1)優(yōu)化環(huán)境對于緩解產(chǎn)婦焦慮很重要。環(huán)境中的燈光、聲音、監(jiān)測治療設(shè)備的合理使用、醫(yī)護(hù)人員的語言等，都是影響植物神經(jīng)平衡的重要因素。(2)導(dǎo)樂分娩：讓有自然分娩經(jīng)驗(yàn)并接受過相關(guān)培訓(xùn)的經(jīng)產(chǎn)婦，為臨產(chǎn)孕婦提供陪伴與支持，可以促進(jìn)自然分泌，減少產(chǎn)程中對藥物鎮(zhèn)痛的需求。(3)調(diào)整好呼吸，避免淺快呼吸也可有效緩解孕產(chǎn)婦焦慮，拉瑪澤呼吸法在孕晚期及生產(chǎn)過程中被廣泛推薦使用。所有提升產(chǎn)婦愉悅感的非藥物鎮(zhèn)痛技術(shù)都具有刺激副交感神經(jīng)興奮的作用，包括：音樂療法、催眠療法、放松療法、水療、按摩、舞蹈等。在生產(chǎn)早期，這些非藥物的治療方法就應(yīng)該被積極地使用，從而避免嚴(yán)重疼痛誘發(fā)難以控制的緊張焦慮，進(jìn)一步加重疼痛的惡性循環(huán)。

當(dāng)然，分娩鎮(zhèn)痛身心整體治療的理念又絕不僅僅局限于上面提到的各種技術(shù)和手段，它更是一個(gè)整體醫(yī)療的概念。醫(yī)療技術(shù)固然重要，但更重要的是使用醫(yī)療技術(shù)的人和接受醫(yī)療技術(shù)的人，以及人與人之間的情感流動。在產(chǎn)婦生產(chǎn)的每一個(gè)階段，醫(yī)務(wù)人員的作用更多是從旁協(xié)助，提供支持，緩解產(chǎn)婦的焦慮，認(rèn)可她的擔(dān)憂，傾聽她的恐懼，必要時(shí)使用醫(yī)療技術(shù)干預(yù)，如果錯(cuò)誤地認(rèn)為簡單的技術(shù)干預(yù)就已經(jīng)足夠的話，那效果必然是大打折扣的。

總之，醫(yī)患對分娩及疼痛的生理特征的正確認(rèn)識，分娩疼痛的身心整體治療可能促進(jìn)產(chǎn)婦選擇在非藥物鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上接受最短時(shí)程最小劑量藥物鎮(zhèn)痛，將極大提高分娩生理過程中母嬰的安全性，并提升產(chǎn)婦對自然分娩的參與度與愉悅感受。