習(xí)琴，張秀蓮

(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院血液科，太原 030001)

Ph染色體陰性骨髓增殖性腫瘤(myeloproliferative neoplasms，MPN)指起源于多能造血干細(xì)胞的惡性骨髓增殖性疾病，臨床表現(xiàn)為一系或多系外周血的血細(xì)胞增多，常伴有肝脾腫大、血栓形成及髓外造血，主要包括真性紅細(xì)胞增多癥(polycythemia vera，PV)、原發(fā)性血小板增多癥(essential thrombocythemia，ET)和原發(fā)性骨髓纖維化[1]。MPN的傳統(tǒng)治療藥物包括羥基脲、干擾素、糖皮質(zhì)激素、雄激素、沙利度胺等，其治療目的主要是防止血栓形成、改善貧血及控制癥狀，但部分患者療效欠佳。近年來，隨著細(xì)胞生物學(xué)的不斷發(fā)展，對(duì)MPN發(fā)病機(jī)制的研究逐步深入，Janus激酶(Janus kinase,JAK)-信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子(signal transduction and activator of transcription,STAT)信號(hào)通路等多種信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路異常與MPN的發(fā)生相關(guān)，故針對(duì)不同信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的靶向治療成為MPN研究的熱點(diǎn)。蘆可替尼是JAK抑制劑，也是首個(gè)被批準(zhǔn)用于臨床治療MPN的靶向藥物，療效較好，但部分患者無法耐受蘆可替尼的不良反應(yīng)，故需要探索蘆可替尼的聯(lián)合治療。此外，其他JAK抑制劑及針對(duì)不同信號(hào)通路的新型藥物，如鼠雙微體2(murine double minute 2，MDM2)抑制劑、組蛋白脫乙酰酶抑制劑(histone deacetylase inhibitor，HDACi)、端粒酶抑制劑、凋亡抑制蛋白抑制劑、抗纖維化藥物等也相繼進(jìn)入臨床研究階段，并取得了一定的療效?，F(xiàn)就MPN的治療進(jìn)展予以綜述。

1 JAK抑制劑

1.1蘆可替尼 蘆可替尼是非選擇性小分子JAK1/JAK2抑制劑。2011年，美國食品藥品管理局批準(zhǔn)蘆可替尼用于中危/高危原發(fā)性骨髓纖維化的治療；2014年，美國食品藥品管理局批準(zhǔn)蘆可替尼治療羥基脲耐藥/不耐受PV患者[2]。蘆可替尼通過阻斷JAK/STAT信號(hào)通路對(duì)MPN患者的細(xì)胞因子起到活化作用，抑制突變細(xì)胞增殖，在縮脾、減輕體質(zhì)性癥狀、延長(zhǎng)骨髓纖維化(myelofibrosis，MF)患者生存期等方面表現(xiàn)出良好的作用[3-4]。但蘆可替尼無法降低JAK2基因突變負(fù)荷，可出現(xiàn)貧血和血小板減少等不良反應(yīng)[5]。

蘆可替尼與其他藥物的聯(lián)合應(yīng)用正在探索中。研究發(fā)現(xiàn)，蘆可替尼聯(lián)合達(dá)那唑可穩(wěn)定或升高M(jìn)F患者血紅蛋白或血小板水平[6]；蘆可替尼聯(lián)合阿扎胞苷可以提高M(jìn)F患者的脾臟反應(yīng)率，改善骨髓纖維化[7]。在與泊馬度胺聯(lián)合治療2例MF患者的報(bào)道中亦表現(xiàn)出較好的升血小板作用[8]。徐澤鋒等[9]對(duì)7例采用蘆可替尼聯(lián)合潑尼松、沙利度胺和達(dá)那唑治療MF患者的探索性研究顯示，所有患者血紅蛋白中位上升值為30 g/L，血小板計(jì)數(shù)中位上升值為116×109/L。對(duì)蘆可替尼無法控制的白細(xì)胞/血小板增高的MF患者，聯(lián)合羥基脲可有效減少白細(xì)胞/血小板計(jì)數(shù)，并顯著減輕近半數(shù)患者的脾腫大和癥狀負(fù)擔(dān)[10-11]。此外，蘆可替尼聯(lián)合α干擾素能夠發(fā)揮α干擾素介導(dǎo)的殺傷MPN腫瘤細(xì)胞的作用，故聯(lián)合用藥較單藥治療更有效[12]。Mikkelsen等[13]的研究證實(shí)，蘆可替尼聯(lián)合α干擾素可以有效降低MPN患者的JAK2V617F等位基因負(fù)荷?？梢?，蘆可替尼與其他藥物聯(lián)合治療MPN不僅可以彌補(bǔ)單藥治療的不足，還可提高療效，減輕不良反應(yīng)。

1.2Pacritinib Pacritinib是JAK2和FMS樣酪氨酸激酶3雙分子的口服抑制劑，可通過抑制白細(xì)胞介素-1受體相關(guān)激酶1抑制白細(xì)胞介素-1介導(dǎo)的炎癥通路，對(duì)JAK1無特異性抑制作用，是非骨髓抑制的JAK2選擇性抑制劑[14]。一項(xiàng)Ⅱ期研究中，Pacritinib表現(xiàn)出良好的縮脾和減輕癥狀負(fù)荷的作用，且未發(fā)現(xiàn)明顯的與治療相關(guān)的貧血和血小板減少[15]。在兩項(xiàng)Ⅲ期多中心臨床研究中，納入327例MF患者的PERSIST-1研究表明，與常規(guī)藥物治療患者相比，Pacritinib治療患者脾臟體積縮小(spleen volume reduction，SVR)≥35%、總癥狀負(fù)荷評(píng)分(total symptom score，TSS)下降50%以上的療效較好，且?guī)缀鯚o明顯骨髓抑制[16]。PERSIST-2[17]比較Pacritinib與包含蘆可替尼在內(nèi)的常規(guī)治療方案的療效顯示，治療24周后，與常規(guī)治療組相比，Pacritinib治療組SVR≥35%與TSS下降50%以上患者比例較高(18%比3%，25%比14%)，且Pacritinib每次200 mg、每日2次的治療方案較每次400 mg、每日1次治療方案更有效，此外，Pacritinib可顯著降低患者的輸血需求，兩組心臟事件、出血事件及骨髓抑制的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Pacritinib最常見的3/4級(jí)不良反應(yīng)為貧血、血小板減少、腹瀉[16-17]。綜上所述，Pacritinib在伴隨血細(xì)胞減少M(fèi)F患者的治療中具有一定的應(yīng)用前景，有望滿足由于血細(xì)胞減少而無法使用蘆可替尼治療MF患者的需求，并可改善此類人群的生活質(zhì)量及脾大癥狀。

1.3Momelotinib Momelotinib是JAK1/JAK2小分子的非選擇性抑制劑，可降低野生型及突變型JAK2V617F細(xì)胞系的生存能力，還可抑制存在持續(xù)激活的血小板生成素受體信號(hào)通路的細(xì)胞系的增殖，抑制STAT3/5磷酸化[18]。Momelotinib可明顯改善MF患者的貧血癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，Momelotinib可通過抑制1型激活素A受體以及減少肝臟Hepcidin產(chǎn)生改善貧血[19]。一項(xiàng)納入432例初發(fā)MF患者的Ⅲ期臨床試驗(yàn)顯示，Momelotinib較蘆可替尼顯著減少M(fèi)F患者的輸血需求，且縮脾效果(SVR≥35%)并不遜于蘆可替尼，但在改善癥狀方面(TSS下降超過50%)的效果較差[20]。針對(duì)曾使用蘆可替尼治療MF患者的研究發(fā)現(xiàn)，與包含蘆可替尼在內(nèi)的最佳治療方案相比，Momelotinib減輕癥狀負(fù)荷及改善貧血的療效更好[21]。一項(xiàng)對(duì)100例中/高危MF患者采用Momelotinib治療的長(zhǎng)期回顧性研究顯示，57%的患者獲得臨床改善，其中44%的患者貧血癥狀得到改善，43%的患者脾臟縮?。浑S訪結(jié)束時(shí)，73例死亡患者的中位生存期為2.5年，15例白血病轉(zhuǎn)化患者的中位治療時(shí)間為3.6年[22]。Momelotinib的主要不良反應(yīng)為貧血、血小板減少、腹瀉、頭暈/頭痛、乏力、周圍神經(jīng)病等[20-21]。Momelotinib在改善MF患者貧血方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，還對(duì)蘆可替尼治療欠佳MF患者具有一定的療效，有望為伴隨貧血的MF患者提供更好的治療選擇，具有較好的臨床應(yīng)用前景。此外，Momelotinib還在PV和ET的臨床治療中進(jìn)行了研究，但未達(dá)到理想的療效。

1.4Gandotinib Gandotinib是一種強(qiáng)效、選擇性的JAK2小分子抑制劑，對(duì)JAK2V617F突變具有劑量依賴選擇性，也是許多其他JAK2突變的有效抑制劑，包括外顯子12突變和激活催化域突變[23]。在以TEL-JAK3細(xì)胞為基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)中，Gandotinib缺乏顯著的活性，與蘆可替尼相比，Gandotinib對(duì)JAK2的選擇性高于JAK1[24]。一項(xiàng)Ⅰ期臨床研究發(fā)現(xiàn)，Gandotinib的最大耐受劑量為120 mg/d，單次或多次給藥4 h后血漿濃度達(dá)到峰值，給藥第1天的平均半衰期約為6 h，最常見的不良反應(yīng)為腹瀉及惡心，在縮脾和改善MPN相關(guān)癥狀方面具有一定作用[25]。臨床上，部分MPN患者對(duì)包括蘆可替尼在內(nèi)的常規(guī)治療無反應(yīng)或不耐受，對(duì)138例MPN患者中位治療479 d的Gandotinib的Ⅱ期研究顯示，Gandotinib對(duì)JAK2V617F突變陽性PV、ET和MF患者的總有效率分別為95%、90.5%和9.1%，而對(duì)JAK2V617F突變陰性ET和MF患者的有效率僅為43.7%與0%；隨訪1年，44%的患者TSS下降50%以上，26%的患者短暫疲勞量表評(píng)分降低50%[23]。Gandotinib未出現(xiàn)類似于蘆可替尼的血液毒性及感染，有望為無法耐受蘆可替尼不良反應(yīng)MPN患者提供新的治療選擇，并對(duì)JAK2V617F突變陽性PV和ET患者的應(yīng)答率較高，但目前相關(guān)的臨床研究較少，其療效有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

1.5Fedratinib Fedratinib是小分子JAK2選擇性抑制劑，對(duì)JAK2的50%抑制濃度為3 nmol/L，抑制作用較JAK1、TYK2和JAK3分別高35、135、334倍[26]。Fedratinib能調(diào)節(jié)對(duì)造血與免疫起重要作用細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，可有效抑制MF患者的STAT3磷酸化，在Ⅰ～Ⅱ期臨床研究中表現(xiàn)出較好的縮脾及改善癥狀作用[27-28]。納入289例MF患者的Ⅲ期臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)edratinib在縮脾及降低癥狀負(fù)荷方面的療效顯著優(yōu)于安慰劑，治療24周后，400 mg Fedratinib組、500 mg Fedratinib組以及安慰劑組SVR≥35%的概率分別為36%(35/96)、40%(39/97)和1%(1/96)，TSS降低50%以上的概率分別為36%(33/91)、34%(31/91)與7%(6/85)；隨后Fedratinib治療蘆可替尼抵抗/不耐藥MF患者的研究顯示，55%(46/83)的患者在治療6個(gè)月時(shí)實(shí)現(xiàn)了SVR≥35%，脾臟體積較基線的中位變化值為-34%，26%(23/90)的患者TSS降低了50%以上，表明Fedratinib對(duì)蘆可替尼抵抗或不耐受MF患者具有一定療效[29-30]。Fedratinib的主要不良反應(yīng)為貧血、血小板減少、胃腸道癥狀、感染等[29-30]。鑒于Fedratinib良好的療效及安全性，美國食品藥品管理局于2019年8月批準(zhǔn)Fedratinib用于中危/高危原發(fā)性或繼發(fā)性MF的治療，使其成為第二個(gè)獲批治療MF的JAK家族抑制劑[31]。

1.6Itacitinib Itacitinib是一種選擇性JAK1抑制劑，對(duì)JAK2及其他JAK家族的選擇性較低，通過靶向抑制JAK1減少細(xì)胞因子釋放，從而減少骨髓抑制的發(fā)生[32]。在治療87例中/高危MF患者的Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，治療12周后，32.3%(10/31)的高劑量治療組(每次600 mg，每日1次)患者的TSS下降50%以上，中位SVR 17.4%，53.8%(21/39)患者輸血量減少50%以上[33]。Itacitinib的骨髓抑制作用輕微，患者耐受性較好。目前Itacitinib在MF中的研究較少，但其骨髓抑制作用輕微，在改善患者體質(zhì)性癥狀方面具有一定療效，未來有望與存在骨髓抑制或具有互補(bǔ)作用的其他藥物聯(lián)合治療MF。

2 MDM2抑制劑

MDM2是抑癌基因p53的主要負(fù)性調(diào)節(jié)蛋白，抑制腫瘤細(xì)胞中MDM2對(duì)p53的負(fù)調(diào)控作用，可以激活p53通路，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞周期阻滯和凋亡，進(jìn)而抑制腫瘤細(xì)胞增殖。研究發(fā)現(xiàn)，MDM2在PV CD34+干細(xì)胞/祖細(xì)胞中上調(diào)，其抑制劑可以通過誘導(dǎo)TP53通路的激活選擇性地耗竭PV造血干細(xì)胞/祖細(xì)胞，并可通過聯(lián)合聚乙二醇化干擾素而增強(qiáng)惡性克隆性細(xì)胞的耗竭[34-35]。Idasanutlin是一種MDM2抑制劑，主要不良反應(yīng)為消化道癥狀。在治療12例JAK2V617F突變陽性PV/ET患者(PV/ET：11/1)的Ⅰ期研究中，達(dá)到單藥治療反應(yīng)的7例，未達(dá)到單藥治療反應(yīng)的4例患者聯(lián)合聚乙二醇化干擾素治療后出現(xiàn)反應(yīng)的2例，平均持續(xù)反應(yīng)時(shí)間16.8個(gè)月；10例脾大患者中，7例SVR，9例TSS較基線下降50%或以上，JAK2V617F突變基因表達(dá)量降低了43%；5例進(jìn)行骨髓活檢評(píng)估患者中，3例出現(xiàn)組織學(xué)緩解跡象[36]。Idasanutlin在PV患者中取得較好的療效，目前正在進(jìn)行針對(duì)羥基脲耐藥/不耐受PV患者的全球Ⅱ期試驗(yàn)(NCT03287245)。

3 HDACi

組蛋白脫乙酰酶是參與染色質(zhì)重構(gòu)的酶，在基因表達(dá)的表觀遺傳學(xué)調(diào)控中起重要作用。近年來，抑制組蛋白脫乙酰酶成為逆轉(zhuǎn)與癌癥相關(guān)表觀遺傳異常變化的一種潛在策略，且HDACi具有強(qiáng)大的特異性抗癌活性。Vorinostat和Givinostat兩種HDACi在MPN患者中進(jìn)行了評(píng)估。Vorinostat表現(xiàn)出血液學(xué)反應(yīng)、縮脾及降低JAK2V617F等位基因負(fù)荷的作用，在納入的63例(其中ET 19例，PV 44例)患者中，52%(33/63)的患者因不良事件(28例)或?qū)χ委煙o反應(yīng)(5例)而退出研究，停藥率較高[37]。臨床前研究發(fā)現(xiàn)，Vorinostat與蘆可替尼[38]、抗氧化劑[39]之間具有一定的協(xié)同作用，聯(lián)合用藥有待進(jìn)一步研究。對(duì)29例Givinostat治療MPN患者的臨床試驗(yàn)顯示[40]，在13例PV/ET患者中，1例完全緩解、6例部分緩解，6例患者獲脾臟反應(yīng)，全部PV患者JAK2V617F等位基因負(fù)荷出現(xiàn)降低趨勢(shì)，16例MF患者對(duì)Givinostat的療效欠佳，主要不良反應(yīng)為胃腸道癥狀、貧血、疲勞、QT期間延長(zhǎng)等。Finazzi等[41]評(píng)估口服Givinostat聯(lián)合羥基脲治療對(duì)羥基脲單藥無反應(yīng)44例PV患者療效的Ⅱ期研究顯示，治療12周后，Givinostat 50 mg組和100 mg組的總反應(yīng)率分別為55%和50%，2例完全緩解者均為100 mg組病例，8例無反應(yīng)50 mg組患者增加Givinostat劑量至100 mg/d治療24周后，4例患者部分緩解，表明Givinostat聯(lián)合羥基脲具有一定療效。但目前尚無HDACi治療MPN療效及安全性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究證據(jù)。

4 端粒酶抑制劑

端粒酶是一種核蛋白復(fù)合物，在保持基因組完整、細(xì)胞長(zhǎng)期活性和潛在增殖能力等方面具有重要作用。多項(xiàng)研究顯示，MPN中造血干細(xì)胞過度增殖，導(dǎo)致端粒縮短，端粒酶活性上調(diào)，從而克服了因端?？s短引起的細(xì)胞凋亡，使腫瘤細(xì)胞DNA無限復(fù)制成為可能[42-45]。端粒酶抑制劑Imetelstat可以抑制MPN細(xì)胞的端粒酶活性，從而抑制造血干細(xì)胞的惡性克隆[46-47]。在治療18例ET患者的研究中，16例患者獲得完全血液學(xué)緩解，8例JAK2V617F突變陽性患者中，7例實(shí)現(xiàn)部分分子反應(yīng)，JAK2V617F突變基因負(fù)荷降低71%，而MPL和CALR的突變負(fù)荷也降低了15%～66%[46]。另一項(xiàng)治療33例MF的研究中，7例患者獲得完全或部分緩解，4例完全緩解患者的纖維化程度逆轉(zhuǎn)[47]。但該藥的不良反應(yīng)發(fā)生率較高，主要為乏力、腹瀉、惡心、肝功能異常、骨髓抑制等[46-47]。由于Imetelstat治療MPN的療效較好，未來有望成為JAK抑制劑或傳統(tǒng)藥物耐藥或不耐受患者的治療選擇。

5 凋亡抑制蛋白抑制劑

凋亡抑制蛋白是細(xì)胞凋亡的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子，在多種腫瘤細(xì)胞中過表達(dá)，是抗腫瘤治療的熱門靶點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，MF CD34+骨髓細(xì)胞中的凋亡抑制蛋白水平較非病理性CD34+骨髓細(xì)胞增加，抑制了腫瘤壞死因子誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡[48]。LCL-161是第二個(gè)類似線粒體衍生的半胱氨酸蛋白酶激動(dòng)劑小分子，可通過與凋亡抑制蛋白家族成員中多個(gè)蛋白分子的結(jié)合，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡[49]。Ⅱ期臨床研究顯示，MF患者中位治療5.1個(gè)月，LCL-161的客觀緩解率(完全緩解+部分緩解+臨床改善)為30%(13/43)，最常見的不良反應(yīng)是惡心、疲勞、頭暈/眩暈[50]。目前，針對(duì)實(shí)體瘤的凋亡抑制蛋白抑制劑的研發(fā)較多，Birinapant、ASTX-660等亦在急性白血病、骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤等血液系統(tǒng)疾病治療中研究，但在MF中的研究仍較少。

6 抗纖維化藥物

進(jìn)行性骨髓纖維化是MF的典型特征之一，而高級(jí)別骨髓纖維化與預(yù)后不良相關(guān)。對(duì)MF小鼠模型的研究發(fā)現(xiàn)，纖維細(xì)胞抑制劑Pentraxin-2可以顯著延長(zhǎng)小鼠的存活時(shí)間，延緩骨髓纖維化的進(jìn)展[51]。PRM-151是Pentraxin-2的重組形式，可通過抑制纖維細(xì)胞分化抑制或逆轉(zhuǎn)纖維組織增生，對(duì)13例MF患者至少治療72周的研究顯示，患者血紅蛋白及血小板水平均較基線上升，9例患者實(shí)現(xiàn)TSS下降50%以上；在9例脾腫大患者中，2例脾臟體積較基線縮小50%以上，且維持縮脾效果12周以上，治療的主要不良反應(yīng)為疲勞、惡心、發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等[52]。對(duì)18例MF患者的延伸研究顯示，中位治療30.9個(gè)月，平均脾臟體積較基線縮小26.1%，TSS下降64%，在16例骨髓活檢評(píng)估患者中，7例MF-2級(jí)患者中的5例獲得至少1級(jí)的纖維化逆轉(zhuǎn)，9例MF-3級(jí)患者中的4例獲得纖維化改善[53]。PRM-151在臨床研究中顯示出較好的有效性和可接受的安全性，仍需更大樣本研究的進(jìn)一步探究及完善。

7 Aurora激酶抑制劑

Aurora激酶是一種絲氨酸-蘇氨酸蛋白激酶，在腫瘤細(xì)胞的有絲分裂進(jìn)程中起著重要的調(diào)控作用，從而影響細(xì)胞周期進(jìn)程。研究發(fā)現(xiàn)，在MF動(dòng)物模型中，Aurora激酶抑制劑可促使MF非典型巨核細(xì)胞多倍體化，繼而自噬凋亡，顯示出有效的抗纖維化和抗腫瘤活性[54]。Alisertib是一種Aurora激酶抑制劑，不僅可以根除非典型巨核細(xì)胞，還可使血細(xì)胞正?；?，逆轉(zhuǎn)骨髓纖維化。有研究對(duì)24例蘆可替尼耐藥/不耐受MF患者進(jìn)行Aurora激酶抑制劑治療，中位治療7.5個(gè)周期(21 d為1個(gè)周期)，分別降低了29%和32%患者的脾腫大和癥狀負(fù)荷，在7例進(jìn)行纖維化評(píng)估患者中，5例獲得1級(jí)纖維化緩解[55]。最常見的3/4級(jí)不良反應(yīng)為中性粒細(xì)胞減少、血小板減少、貧血、眩暈、腹瀉、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高和肌酐升高。Alisertib的臨床益處能夠使MF患者的非典型巨核細(xì)胞正?；?，并減輕大多數(shù)患者的纖維化程度，但相關(guān)研究仍較少，期待更多其逆轉(zhuǎn)骨髓纖維化療效的研究證據(jù)。

8 小 結(jié)

隨著MPN分子病理學(xué)機(jī)制研究的深入，新型藥物的研究逐漸增多，為MPN治療指明了新的方向。針對(duì)不同發(fā)病機(jī)制的靶向藥物通過阻斷異常信號(hào)通路達(dá)到治療疾病的目的，顯著減輕了患者的脾腫大及癥狀負(fù)擔(dān)，并可在一定程度上改善突變基因負(fù)荷、骨髓纖維化程度。MDM2抑制劑、HDACi、端粒酶抑制劑、凋亡抑制蛋白抑制劑、抗纖維化藥物等的作用機(jī)制與JAK抑制劑不同，可能成為JAK抑制劑耐藥/不耐受的替代治療的選擇，而其他JAK抑制劑在克服蘆可替尼不足等方面的研究顯示出廣闊的應(yīng)用前景?？傊?，新型藥物的不斷涌現(xiàn)有望為MPN患者帶來更多的治療選擇。