郭峻梅，高虹，易欣，李雪嬌，左瓊，韓文彬，高鵬，藥晗

(昆明醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院超聲科，昆明 650228)

睪丸是男性性特征的標(biāo)志，也是孕育下一代最重要的器官之一。睪丸是非常脆弱的器官，稍有不慎，極易發(fā)生病變，常見的睪丸病變包括睪丸炎、附睪炎以及精索靜脈曲張等。兒童一旦發(fā)生睪丸病變，將嚴(yán)重影響其生長發(fā)育和生活質(zhì)量。因此，提高兒童睪丸疾病的早期診斷顯得尤為重要。隨著現(xiàn)代超聲儀器及應(yīng)用軟件的不斷更新升級，傳統(tǒng)二維超聲、彩色多普勒超聲技術(shù)在兒童睪丸疾病的診斷和治療方面得到了廣泛應(yīng)用。超聲彈性成像(ultrasonic elastography，UE)是近年發(fā)展起來的新型超聲診斷技術(shù)，不僅可以發(fā)現(xiàn)和確定病變位置，還有助于鑒別病變性質(zhì)。UE技術(shù)拓展了超聲診斷范圍，越來越多的學(xué)者研究UE在兒童睪丸疾病中的相關(guān)作用。UE的概念于1991年首次由Ophir等[1]提出，其原理是通過收集被檢組織受壓前后反射的射頻信號，借助相關(guān)的體外方法進(jìn)一步確定組織性質(zhì)，同時(shí)分析信號之間的硬度差異，以傳統(tǒng)超聲成像為基礎(chǔ)，反映出病變大小及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，獲得組織的硬度信息，并對某些組織病變做出推斷。UE是繼A型、B型、D型和M型之后的E型超聲模式[2]。UE包括靜態(tài)應(yīng)變彈性成像、聲輻射應(yīng)力彈性成像和剪切波彈性成像[3]?，F(xiàn)就UE技術(shù)在兒童睪丸疾病中的應(yīng)用進(jìn)展予以綜述。

1 超聲和UE

超聲因可以發(fā)現(xiàn)大量臨床門診陰性或X線檢查陰性的微小病變，且具有實(shí)時(shí)顯示、對人體無害、操作簡單、重復(fù)性好以及價(jià)格低等優(yōu)勢深受臨床歡迎，已成為心臟、血管、睪丸、乳腺、肝臟等機(jī)體部位最常用的一種檢查技術(shù)。超聲是利用超聲波經(jīng)物體反射后會(huì)產(chǎn)生變化，且該變化與物體的形狀特性有關(guān)(如液性結(jié)構(gòu)一般為無回聲暗區(qū)、實(shí)質(zhì)性結(jié)構(gòu)為回聲強(qiáng)弱不等)，進(jìn)而根據(jù)反射波來確定物體的外形。超聲成像模型一般分為A型、B型、C型、D型和E型5種。其中，睪丸超聲主要包括B型和E型兩種，B型(灰階超聲)的特點(diǎn)是分辨率高、二維斷面圖像和實(shí)時(shí)顯示，可以發(fā)現(xiàn)大量臨床門診陰性或X線檢查陰性的微小病變，以病理為金標(biāo)準(zhǔn)，睪丸癌診斷率較高，但B型超聲易受到氣體彈性系數(shù)的影響，對惡性腫瘤組織和良性腫瘤圖像顯示模糊不清，鑒別效果較差[4]。E型(彈性成像)是根據(jù)不同組織間彈性系數(shù)不同以及在受到外部壓力后組織變形程度不同，將其轉(zhuǎn)化為彩色圖像信號，提供組織硬度信息的成像，彌補(bǔ)了常規(guī)超聲的不足，可更生動(dòng)地顯示和定位病變[5]。

UE的分類主要包括靜態(tài)應(yīng)變成像、聲輻射力脈沖應(yīng)變成像和剪切波成像技術(shù)等。靜態(tài)應(yīng)變成像是利用準(zhǔn)靜態(tài)(如手動(dòng)/探頭壓迫或心血管/呼吸運(yùn)動(dòng))誘發(fā)組織形變/應(yīng)變，然后通過測量組織形變/應(yīng)變程度進(jìn)行成像，顯示感興趣區(qū)內(nèi)應(yīng)變的分布，應(yīng)變是組織硬度的相對指標(biāo)，會(huì)隨施壓的變化而改變[3]。根據(jù)不同的壓力方法，UE可分為輔助應(yīng)變彈性成像和聲學(xué)應(yīng)變彈性成像。聲輻射力脈沖應(yīng)變成像包括聲觸診彈性成像和聲觸診量化彈性成像，UE的特點(diǎn)是無需手動(dòng)壓縮，借助相應(yīng)設(shè)備發(fā)出低頻脈沖，收集相應(yīng)病變組織中產(chǎn)生的剪切波信號，最后通過聲觸診彈性成像生成的圖像形式和聲觸診量化彈性成像生成的數(shù)字綜合評估組織的硬度[6-7]。剪切波成像技術(shù)在臨床應(yīng)用中主要包括瞬態(tài)彈性成像、單點(diǎn)剪切波成像和多維剪切波彈性成像(shear-wave elastography，SWE)。單點(diǎn)剪切波成像和動(dòng)態(tài)二維實(shí)時(shí)SWE主要經(jīng)探頭發(fā)出聚焦推力脈沖，如所測組織發(fā)生縱向變形，可以測量出橫向傳播的剪切波，最后經(jīng)彈性模量的彩色編碼圖反映出組織的絕對硬度，組織硬度與傳播速度成正比[8-9]。二維SWE可以實(shí)時(shí)測定病變中心與周圍不同區(qū)域的彈性值，間接地反映組織不同的病理狀態(tài)，為臨床鑒別診斷提供依據(jù)。SWE技術(shù)降低了聚焦超聲的能量，并基于傳統(tǒng)的二維圖像形成彈性圖像，以不同的顏色來識別感興趣區(qū)域中彈性模量的分布狀態(tài)，定量地檢測特定區(qū)域中的彈性模量；與靜態(tài)/準(zhǔn)靜態(tài)UE相比，剪切波彈性成像的優(yōu)勢在于可重復(fù)性好、較為客觀，測量出的楊氏模量可反映所測區(qū)域的硬度信息，楊氏模量值越大，組織越硬[10]。

2 兒童睪丸疾病常規(guī)超聲診斷

2.1兒童睪丸腫瘤的超聲特點(diǎn) 睪丸腫瘤在兒童中發(fā)病較為少見，發(fā)病率為1%～2%[11]。兒童睪丸和(或)附睪腫瘤以無痛性陰囊腫塊為主要臨床表現(xiàn)，腫瘤生長緩慢且硬實(shí)[12]。常規(guī)超聲能檢查到睪丸腫瘤的大小、回聲性質(zhì)、是否伴鈣化以及彩色血流情況等。國外指南提出將超聲作為睪丸腫瘤首選的輔助檢查[13]，超聲對睪丸腫瘤的靈敏度可達(dá)96.6%[14]。在兒童出生后及青少年期，睪丸腫瘤發(fā)病率將出現(xiàn)兩個(gè)高峰[15]。惡性腫瘤在0～4歲兒童中常見，良性腫瘤在5～12歲兒童中常見[16]。嬰幼兒睪丸腫瘤主要為生殖細(xì)胞腫瘤、卵黃囊腫瘤和畸胎瘤[17]。其中，卵黃囊腫瘤超聲檢查時(shí)可見睪丸內(nèi)中等回聲實(shí)性較均勻的包塊，或中心區(qū)域略微不規(guī)則的低回聲區(qū)域，偶見單個(gè)或多個(gè)小囊性壞死區(qū)域；睪丸內(nèi)多為實(shí)性較均勻的腫塊，呈中等回聲，或腫塊中心可見不規(guī)則稍低回聲，亦偶見單發(fā)或多發(fā)的小囊性變壞死區(qū)；睪丸血供豐富，患側(cè)存正常組織內(nèi)血流信號相對患側(cè)顯著增多；畸胎瘤超聲檢查見腫塊回聲呈混雜不均，可為囊性、實(shí)性和(或)鈣化任意組成的回聲腫塊，不規(guī)則鈣化是畸胎瘤特征之一[18]。另外，淋巴瘤和白血病也可累及睪丸，睪丸表現(xiàn)為彌漫均勻性增大，實(shí)質(zhì)內(nèi)回聲減低，或呈現(xiàn)出低回聲或混合回聲，但兩者又略有區(qū)別：白血病者的睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)病灶回聲大多粗糙尚均勻，附睪呈結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊狀腫大，實(shí)質(zhì)回聲粗糙不均；淋巴瘤者的睪丸實(shí)質(zhì)表現(xiàn)為低回聲，接近無回聲，睪丸旁組織受到腫瘤浸潤，與腫瘤融合低回聲團(tuán)塊；神經(jīng)母細(xì)胞瘤睪丸轉(zhuǎn)移較罕見，其超聲特征為在睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)可見邊界清楚低回聲腫塊，或表現(xiàn)為陰囊內(nèi)腫塊，累及睪丸實(shí)質(zhì)[19]。隱睪腫瘤在臨床上極為罕見，是睪丸腫瘤的特殊類型；腫塊位于腹股溝區(qū)，但該側(cè)無睪丸組織則不難提示隱睪腫瘤[20]。

2.2兒童睪丸、附睪炎的超聲特點(diǎn) 急性附睪炎和睪丸炎是陰囊疾病中常見的炎癥性疾病，通常繼發(fā)于尿路感染。急性附睪炎在嬰幼兒中較少見，隨著年齡的增長，發(fā)病率逐漸增加[14]。大多數(shù)兒童的附睪和睪丸炎發(fā)生在6～12歲，伴有全身感染、外傷和先天性解剖異常，超聲可見患側(cè)的附睪頭腫大或附睪尾及附睪體部腫大，不均勻回聲，血流供應(yīng)豐富；當(dāng)病變累及睪丸致其腫大時(shí)，睪丸實(shí)質(zhì)回聲不均，鞘膜及被膜可增厚，鞘膜腔內(nèi)有少量液體[19]。

2.3兒童睪丸微石癥的超聲特點(diǎn) 睪丸微小結(jié)石(testicular microlithiasis，TM)是一種良性病變，體檢或偶然通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)[21]，臨床上無癥狀。TM是由分布在睪丸曲細(xì)精管中的鈣化灶形成的病變，鈣化灶直徑多小于3 mm[22]。TM的病因尚不清楚，與其相關(guān)的包括局部損害、遺傳、感染及環(huán)境因素等，TM常伴發(fā)男性不育、隱睪癥、睪丸腫瘤、睪丸附睪炎、睪丸或睪丸附件扭轉(zhuǎn)以及睪丸鞘膜積液等[23]。1970年，Priebe和Garret[24]首次報(bào)道了TM的發(fā)現(xiàn)。Doherty等[25]描述了TM二維超聲的聲像圖特征。TM可分為兩型：①經(jīng)典型，又可細(xì)分為3個(gè)亞級，Ⅰ級為睪丸組織每個(gè)切面可見微石數(shù)5～10個(gè)；Ⅱ級為睪丸組織每個(gè)切面可見微石數(shù)11～20個(gè)；Ⅲ級為睪丸組織每個(gè)切面可見微石數(shù)20～100個(gè)。②充滿型：睪丸組織表現(xiàn)為每個(gè)切面微石數(shù)>100或微石面積占睪丸面積的80%以上[26]。牛之彬等[22]在研究兒童TM病因時(shí)發(fā)現(xiàn)并無明顯的致病因素，超聲波表現(xiàn)呈多樣性，微石可雙側(cè)或單側(cè)存在，且呈均勻彌散分布或者局限散在分布，最終得出，兒童TM在青春期前很少發(fā)生睪丸腫瘤。

2.4兒童睪丸扭轉(zhuǎn)的超聲特點(diǎn) 睪丸扭轉(zhuǎn)也稱為精索扭轉(zhuǎn)，是泌尿外科疾病中的急癥。據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道，睪丸扭轉(zhuǎn)占陰囊急診的35%～40%[27]，由睪丸和精索本身的異常解剖結(jié)構(gòu)或活動(dòng)引起。睪丸扭轉(zhuǎn)可導(dǎo)致睪丸急性缺血和壞死[28]。新生兒期和青春期前是睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)病高峰期，大多數(shù)睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)生在單側(cè)，且左側(cè)較右側(cè)略多，約2%為雙側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)[14]。睪丸扭轉(zhuǎn)若在5 h內(nèi)臨床復(fù)位，獲救率為83%；若在10 h內(nèi)臨床復(fù)位，獲救率為70%；10 h以上臨床復(fù)位者，獲救率為20%[19]。高頻彩色多普勒超聲作為睪丸扭轉(zhuǎn)的首選輔助檢查，可及早為臨床醫(yī)師明確診斷，為急診手術(shù)復(fù)位贏得寶貴時(shí)間。超聲以睪丸的形態(tài)大小、所處位置、軸向變化、實(shí)質(zhì)回聲以及有無彩色血流信號等作為主要診斷依據(jù)，早期表現(xiàn)為靜脈血流阻斷，但動(dòng)脈仍有血流灌注，睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)尚能探及彩色血流信號；中期表現(xiàn)為血管完全阻塞，睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)無彩色血流信號；晚期被膜處可有血管增生及新生血管形成，但不能滿足睪丸實(shí)質(zhì)血供，因此可出現(xiàn)睪丸組織壞死[29]。隱睪癥并睪丸扭轉(zhuǎn)是一種特殊類型的睪丸扭轉(zhuǎn)，臨床多見患側(cè)腹股溝區(qū)疼痛、腫塊，聲像圖顯示同側(cè)陰囊空虛，腹股溝區(qū)探及實(shí)質(zhì)腫塊，或者隱睪睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)無血流信號、周圍組織充血水腫[30]。

2.5兒童睪丸隱睪的超聲特點(diǎn) 隱睪癥是指兒童的先天性陰囊內(nèi)無睪丸，包括睪丸功能不全、滑動(dòng)睪丸、睪丸收縮、睪丸移位和睪丸缺陷[31]。在胚胎時(shí)期，睪丸位于腰部的腹膜外并隨胚胎發(fā)育逐漸下降到陰囊內(nèi)，由于某種原因阻礙睪丸下降，致使睪丸停留在腹腔內(nèi)或腹股溝區(qū)而形成隱睪。在早產(chǎn)兒中，隱睪發(fā)病率約為30%，新生兒的發(fā)病率為3.4%～5.8%，1歲左右幼兒的發(fā)病率約為0.66%[32]。隱睪發(fā)病率可隨生長發(fā)育而逐漸降低，在出生后睪丸仍可繼續(xù)下降，但6個(gè)月齡后繼續(xù)下降的概率顯著降低[14]。70%的隱睪癥睪丸位于腹股溝，20%隱睪癥睪丸位于腹膜后，5%隱睪癥睪丸位于陰囊或其他罕見部位上方，大部分單側(cè)隱睪癥出現(xiàn)在右側(cè)[33]。二維超聲檢查顯示，在腹股溝區(qū)或腹腔內(nèi)探及睪丸組織回聲，必要時(shí)應(yīng)注意與腸管鑒別[19]。隱睪癥主要以手術(shù)治療為主，超聲對隱睪的診斷及定位以及臨床手術(shù)方案制定，特別是臨床醫(yī)師難以觸及的隱睪癥的手術(shù)治療，均具有重要的指導(dǎo)意義。

3 UE在兒童附睪和睪丸疾病診斷及治療中的應(yīng)用

3.1正常睪丸的UE 臨床醫(yī)師在對睪丸的觸診中可獲得睪丸硬度，多依賴于主觀感覺和臨床經(jīng)驗(yàn)，睪丸位置淺表，易漏診及誤診。UE提供了一種確定睪丸組織相對硬度的新方法。邱少東等[34]通過總結(jié)聲像圖特征發(fā)現(xiàn)，在睪丸實(shí)質(zhì)周邊可見紅色周邊帶，邊緣區(qū)域則以藍(lán)色為主，實(shí)質(zhì)中心區(qū)域以綠色為主；中心區(qū)域綠色可能與睪丸實(shí)質(zhì)中等彈性有關(guān)，而邊緣藍(lán)色與睪丸實(shí)質(zhì)靠近鞘膜張力增加有關(guān)。

3.2兒童睪丸腫瘤的UE UE是評估病變剛度的客觀方法，它可以用于評估選定感興趣區(qū)域中不同組織的相對硬度。通常情況下，惡性病變的質(zhì)地較良性病變更硬，因此UE是一種新型的可用于判斷睪丸病變良、惡性的超聲技術(shù)[35]。丁高峰和張盛敏[36]對41例(2～76歲)睪丸腫塊患者進(jìn)行UE檢查，依據(jù)睪丸病變區(qū)的顏色將UE分為Ⅰ～Ⅴ級，Ⅰ、Ⅱ級為良性腫物可能性大，Ⅲ～Ⅴ級為惡性腫物的可能性較大，其中，惡性腫物的彈性分級大部分在Ⅲ級及以上，并將UE分級≥Ⅲ級作為診斷睪丸惡性病變最佳cut-off值。郭良云等[37]采用UE 5分法對53例61個(gè)睪丸結(jié)節(jié)進(jìn)行評價(jià)及與病理對照分析，最后得出，惡性腫瘤彈性差、硬度大，良性腫瘤彈性好、質(zhì)地軟；同時(shí)認(rèn)為UE對睪丸病變硬度評價(jià)的評分尚不統(tǒng)一完善，主觀性較大，而UE應(yīng)變率比值法可反映睪丸及周邊組織的硬度差異，能較為客觀地判斷病灶硬度，其鑒定睪丸良、惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確度、靈敏度和特異度分別為86.9%、84.2%和91.3%，為睪丸結(jié)節(jié)良、惡性的診斷提供了新的依據(jù)。

3.3兒童附睪、睪丸炎的UE 急性附睪睪丸炎是泌尿外科的常見病，多發(fā)于青壯年。應(yīng)用SWE技術(shù)對睪丸進(jìn)行彈性測量，可評價(jià)睪丸炎的治療效果，指導(dǎo)臨床醫(yī)師治療。黃崑等[38]通過觀察急性睪丸炎患者的二維SWE，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，于治療前及治療后的第1、3和6個(gè)月測得的睪丸彈性模量值分別為(73.70±2.56) kPa、(69.02±1.43) kPa、(34.54±1.87) kPa和(17.75±1.07) kPa，兩組治療前和治療后1個(gè)月的睪丸彈性模量值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示睪丸組織硬度逐漸減小、變軟至恢復(fù)正常，反映了睪丸炎發(fā)生、發(fā)展及恢復(fù)的過程。

邱少東等[39]應(yīng)用UE觀察常規(guī)抗感染治療的急性附睪炎患者2周后附睪的硬度，結(jié)果表明，睪丸實(shí)質(zhì)和附睪尾部腫塊的應(yīng)變率比值由(8.87±2.16)變?yōu)?1.24±0.11)；隨著炎癥的控制，附睪逐漸軟化，抗感染治療后與初診時(shí)附睪清道夫受體的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；UE檢查發(fā)現(xiàn)臨床癥狀消失，治愈2周后，少數(shù)患者伴有附睪尾部腫塊，硬度與睪丸實(shí)質(zhì)相似，應(yīng)警惕急性變慢性附睪炎；同時(shí)，接受臨床治療的附睪炎患者睪丸與正常睪丸UE相似，可見紅色的外圍區(qū)域，邊緣區(qū)域以藍(lán)色為主，中心區(qū)域以綠色為主。

3.4TM患兒的UE 邱少東等[40]通過分析10例TM患兒及50例健康對照者在睪丸組織硬度、均勻程度及UE聲像圖表現(xiàn)方面的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組UE均表現(xiàn)為紅色周邊帶、藍(lán)色邊緣區(qū)域和綠色中心區(qū)域；同時(shí)，睪丸中的微小鈣化呈現(xiàn)出點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，而非點(diǎn)狀藍(lán)色回聲；由此推測，可能是由于體積過小的鈣化灶致使現(xiàn)有的UE技術(shù)尚無法準(zhǔn)確獲取其硬度信息，此外，鈣化灶在受外力后所發(fā)生的彈性形變能力顯著小于睪丸實(shí)質(zhì)，現(xiàn)有的UE技術(shù)尚不能對這類微小形變進(jìn)行準(zhǔn)確編碼。因此，UE在定量分析TM患者微小病變的硬度方面存在一定的局限性。但SWE檢查能明確TM的分級，為TM患兒遠(yuǎn)期隨訪、客觀評價(jià)轉(zhuǎn)歸提供重要參考價(jià)值。

3.5兒童睪丸扭轉(zhuǎn)的UE 睪丸扭轉(zhuǎn)是兒童睪丸疾病中最緊急的一種，占全部睪丸疾病的35%～40%[40]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，SWE技術(shù)因簡單、快捷已成為診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的首選輔助技術(shù)。張?zhí)炝x等[41]利用SWE技術(shù)對68例睪丸扭轉(zhuǎn)患者(睪丸扭轉(zhuǎn)后壞死組40例、睪丸扭轉(zhuǎn)術(shù)后復(fù)活組28例)進(jìn)行觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，睪丸扭轉(zhuǎn)后壞死組的睪丸模量值顯著高于睪丸扭轉(zhuǎn)后復(fù)活組。由于睪丸對缺血非常敏感，因此早期睪丸扭轉(zhuǎn)可并發(fā)血供障礙，其硬度增加、質(zhì)地變硬，若能及時(shí)臨床復(fù)位，可有效改善血供，使其硬度變小甚至恢復(fù)到大致正常范圍內(nèi)。因此，SWE技術(shù)不僅可為急性睪丸扭轉(zhuǎn)患者診斷及治療方式的選擇提供依據(jù)，還可對術(shù)后睪丸功能的恢復(fù)狀況進(jìn)行有效評估。

4 小 結(jié)

UE技術(shù)可對睪丸病變進(jìn)行準(zhǔn)確評價(jià)，特別是睪丸腫瘤良、惡性診斷方面，同時(shí)，還可以顯示和量化組織彈性。通過睪丸、附睪組織彈性硬度值的改變，不僅可為臨床醫(yī)師做出診斷提供依據(jù)，而且可顯著減少臨床醫(yī)療誤診率，提高治療效果。然而，UE技術(shù)還存在一些不足，如操作者的主觀性大，睪丸包膜會(huì)引起多重反射，而反射信號在睪丸包膜周邊疊加可產(chǎn)生較硬的偽像[33]。因此，隨著UE儀器的不斷升級更新，操作者能夠不斷積累經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合傳統(tǒng)二維超聲，更好地拓寬兒童陰囊內(nèi)疾病的診治、鑒別診斷途徑。因此，UE具有廣闊的發(fā)展前景。