張立新，吉慶偉，公威，營曉，相爽

左心室附壁血栓是急性心肌梗死的重要并發(fā)癥，常導(dǎo)致腦卒中等全身性血栓栓塞事件，致死致殘率高[1-2]。磁共振是診斷左心室附壁血栓的金標(biāo)準(zhǔn)，但具有檢查費(fèi)用高、耗時(shí)長的缺點(diǎn)，且一般醫(yī)院難以開展該項(xiàng)檢查[3-5]。經(jīng)食管超聲診斷左心室附壁血栓的敏感度顯著高于經(jīng)胸超聲心動圖，但心肌梗死患者進(jìn)行該項(xiàng)操作再發(fā)缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)較高，且心肌梗死患者往往都給予抗凝抗血小板治療，賁門撕裂等操作并發(fā)癥發(fā)生率也顯著升高[1-2]。此外，目前我國大部分縣市級醫(yī)院也未開展經(jīng)食管超聲心動圖檢查。上述因素均制約了經(jīng)食管超聲心動圖檢測左心室附壁血栓的普及應(yīng)用。經(jīng)胸超聲心動圖具有價(jià)廉、簡便易行、快速準(zhǔn)確等特點(diǎn)，仍是檢測與診斷左心室附壁血栓的最常用手段。目前，國內(nèi)各種左心室附壁血栓的報(bào)道仍少，且病例數(shù)多少于50例[6-7]。筆者采用經(jīng)胸超聲心動圖檢出急性心肌梗死合并左心室附壁血栓患者126例，現(xiàn)將其臨床特征做一回顧性分析，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 人口學(xué)資料 收集2016年1月—2017年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院急性心肌梗死(AMI)后并發(fā)左心室附壁血栓126例患者臨床資料，男115例(91.3%)，女11例(8.7%)，年齡21～87(57.4±13.4)歲。

1.2 診斷依據(jù) (1)急性心肌梗死診斷：符合第四版“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”[8]，即心臟生物標(biāo)志物肌鈣蛋白Ⅰ(CTnI)增多或增多后減少，至少有一次超過參考值上限(URL)99百分位值，截點(diǎn)變異度≤10%，再加上至少一項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)(包括癥狀、心電圖缺血改變、病理性Q波或影像學(xué)證據(jù))，依據(jù)體表十二導(dǎo)聯(lián)心電圖，結(jié)合心臟超聲室壁運(yùn)動情況確定心肌梗死部位。(2)室壁瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)：①整個(gè)心動周期中室壁局部膨出；②局部室壁呈矛盾運(yùn)動；③局部室壁變薄及回聲增強(qiáng)。附壁血栓定義為附著于左心室內(nèi)邊界分明、區(qū)別于梳狀肌的軟組織團(tuán)塊。

1.3 臨床特征 126例急性心肌梗死合并左心室血栓患者中，在急性心肌梗死發(fā)病24 h內(nèi)檢出左心室血栓者33例(26.2%)，發(fā)病2～7 d檢出者30例(23.8%)，8 d～1個(gè)月檢出43例(34.1%)，>1～2個(gè)月檢出20例(15.9%)。合并高血壓病56例(44.4%)，糖尿病27例(21.4%)，吸煙史65例(51.6%)，合并陳舊心肌梗死患者18例(14.3%)。診室初次收縮壓(118±15)mmHg，舒張壓(73±9) mmHg，平均心率(78±14)次/min。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 急性心肌梗死合并左心室血栓患者具有較高的空腹血糖(FPG)(7.35±3.29)mmol/L,C反應(yīng)蛋白(CRP)(9.76±14.34) mg/L，同型半胱氨酸(Hcy)(19.17±12.75)μmol/L,B型鈉尿肽(BNP)(908.82±2 823.50)ng/ml；凝血指標(biāo)：凝血酶原時(shí)間(PT)延長(13.00±3.93)s，活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)延長(36.24±23.93)s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)1.17±0.35，D二聚體(D-D)顯著增高(668.93±1 905.94)ng/ml；患者心肌損傷指標(biāo)升高明顯，cTnI(5.51±14.99) ng/ml，CK-MB(12.27±36.12)ng/ml。

1.5 心電圖檢查 126例患者中依據(jù)心電圖表現(xiàn)診斷廣泛前壁心肌梗死36例(28.6%)，前壁合并下壁心肌梗死14例(11.1%)，前壁心肌梗死56例(44.4%)，下壁、后壁合并右室心肌梗死6例(4.8%)，下壁心肌梗死4例(3.2%)，非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)10例(7.9%)。

1.6 超聲心動圖檢查 所有患者超聲心動圖檢查均示節(jié)段性室壁運(yùn)動異常及室壁瘤形成，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)(42.4±9.7)%，LVEF<40%者43例(34.1%)，LVEF 40%～50%者54例(42.9%)，LVEF>50%者29例(23.0%)。

1.7 冠狀動脈造影檢查 冠狀動脈造影檢查62例(49.2%)，其中15例為急診冠狀動脈造影檢查，均經(jīng)橈動脈途徑完成，常規(guī)行左、右冠狀動脈造影。冠狀動脈造影示左主干病變中重度狹窄6例(9.7%)，前降支完全、次全閉塞或中重度狹窄59例(95.2%)，回旋支完全、次全閉塞或中重度狹窄19例(30.6%)，右冠狀動脈完全、次全閉塞或中重度狹窄25例(40.3%)。1支病變 9例(14.5%)，2支病變30例(48.4%)，3支病變23例(37.1%)。

1.8 治療與轉(zhuǎn)歸 126例患者中108例(85.7%)服用雙聯(lián)抗血小板治療，3例患者因合并消化道出血而未使用任何抗血小板藥物；107例(84.9%)患者使用他汀類藥物，5例患者因肝功能異常、14例患者因LDL-C較低而未服用;65例患者服用華法林抗凝，61例患者未服用口服抗凝藥。

2 討 論

檢索相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，本研究系目前國內(nèi)報(bào)道急性心肌梗死合并左心室附壁血栓病例數(shù)最多的一項(xiàng)回顧性研究。心肌梗死后左心室血栓形成多發(fā)生在大面積心肌梗死患者，特別是急性心肌梗死初發(fā)未進(jìn)行抗凝治療的患者。早期來自尸體解剖的證據(jù)表明，大約20%的心肌梗死、30%～40%的前壁心肌梗死和60%的大面積前壁心肌梗死會出現(xiàn)左心室附壁血栓。來自溶栓時(shí)代的小樣本研究表明，急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)約17%可檢出左心室附壁血栓，而在前壁心肌梗死病例，左心室血栓的發(fā)生率為34%～57%。進(jìn)入PCI時(shí)代后，由于心肌更易于獲得有效灌注，左心室血栓發(fā)生率已有顯著降低[1-2]。2016年發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析納入10 076例STEMI患者，采用經(jīng)胸超聲心動圖診斷左心室血栓，結(jié)果顯示左心室血栓發(fā)生率為3%，前壁心肌梗死患者中左心室血栓發(fā)生率為9%[9]。本研究并未納入同期所有就診的急性心肌梗死患者，因此難于得出上述數(shù)據(jù)。但是本研究顯示，前壁心肌梗死為左心室血栓發(fā)生的高危因素，126例左心室血栓患者中106例有前壁心肌梗死，占全部患者的84.1%。

左心室血栓發(fā)生時(shí)間段少見報(bào)道。早期國外研究顯示，70%左心室血栓在急性心肌梗死住院期間發(fā)現(xiàn)，30%在出院后隨訪期間檢出。在本研究中，50.0%的左心室血栓在7 d內(nèi)被檢出，1個(gè)月內(nèi)檢出左心室血栓占全部的84.1%，這說明7 d和1個(gè)月內(nèi)是左心室血栓的高發(fā)時(shí)段。尤其值得注意的是，50.0%左心室血栓在7 d內(nèi)檢出，該時(shí)段往往患者仍在給予皮下低分子肝素抗凝。

室壁瘤形成是左心室血栓發(fā)生的主要解剖基礎(chǔ)，顯著增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，也是預(yù)測惡性心臟事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[10]。但它同時(shí)會導(dǎo)致血栓檢查時(shí)出現(xiàn)很多困難，尤其是增加小血栓的漏診。此外，沿室壁瘤形成的層狀血栓很難被超聲心動圖發(fā)現(xiàn)。另一方面，血栓如果完全充滿室壁瘤，也會造成室壁瘤的漏診。在本研究中，所有左心室血栓患者均經(jīng)超聲心動圖檢出左心室室壁瘤。研究顯示，室壁瘤多發(fā)生于STEMI患者[11]。近年來，國外病例報(bào)道顯示，即使沒有陳舊心肌梗死的NSTEMI患者亦可能出現(xiàn)室壁瘤，其機(jī)制不詳[12]。而在本研究中有10例左心室血栓患者為NSTEMI，其中大部分有陳舊心肌梗死病史，但亦有3例患者無陳舊心肌梗死病史。筆者推測可能存在如下原因：(1)嚴(yán)重冠狀動脈病變尤其是三支病變導(dǎo)致心電向量的抵消而使得ST段未能出現(xiàn)抬高表現(xiàn)；(2)ST段變化演變快，未能被捕捉到。有待深入研究以揭示其機(jī)制。

LVEF降低也是左心室血栓發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因素。心力衰竭時(shí)受損的循環(huán)狀況導(dǎo)致局部血流停滯進(jìn)一步增加了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。由于出院前LVEF降低往往會繼續(xù)惡化，因此進(jìn)一步促進(jìn)了左心室血栓的發(fā)生。在本研究中，LVEF正常者僅占23.0%，高達(dá)34.1%的患者LVEF顯著受損，42.9%的患者輕度受損。如何恢復(fù)這些患者受損的心功能不僅可能改善預(yù)后，也可能有助于左心室血栓的防治。

從冠狀動脈病變來看，前降支病變占據(jù)重要地位。冠狀動脈造影結(jié)果顯示，有95.2%的左心室血栓患者前降支完全、次全閉塞或中重度狹窄。此外多支病變亦是左心室血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素。在本研究中，36例患者有2支以上的冠狀動脈嚴(yán)重病變，占所有行冠狀動脈造影患者的58.1%。

迄今為止，仍然沒有急性心肌梗死合并左心室血栓抗凝治療的隨機(jī)研究。2017年最新公布的ESC STEMI指南并未對左心室血栓的預(yù)防提供建議，但對于已經(jīng)出現(xiàn)左心室血栓患者，指南建議在權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)后可以考慮給予抗凝治療，但并未對具體藥物進(jìn)行推薦。而美國ACC/AHA建議在雙聯(lián)抗血小板藥物應(yīng)用的背景下，如果需要針對左心室血栓進(jìn)行抗凝，可以選用華法林，將INR控制在2.0～2.5[13]。只要不存在禁忌證，急性心肌梗死患者都將給予雙聯(lián)抗血小板治療。如果因?yàn)榘l(fā)生左心室血栓而需要抗凝治療，顯然患者出血風(fēng)險(xiǎn)大增，因此較多的急性心肌梗死合并左心室血栓患者并未給予抗凝治療。而另外一點(diǎn)讓臨床醫(yī)生在是否選擇抗凝藥的原因在于華法林監(jiān)測的復(fù)雜性。本研究中，僅有51.6%的患者使用了華法林，反映了其應(yīng)用的矛盾性。近年已有多類新型口服抗凝藥如達(dá)比加群、利伐沙班和阿哌沙班等上市，這些藥物也被試用于急性心肌梗死合并左心室血栓的治療，但目前仍只有個(gè)例報(bào)道[14]。因此，設(shè)計(jì)一項(xiàng)新型口服抗凝藥防治急性心肌梗死合并左心室血栓的臨床研究迫在眉睫，將有助于此臨床困境的消除，造福此類患者。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

張立新：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過程，資料搜集整理，論文撰寫；吉慶偉：設(shè)計(jì)研究方案，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文修改；公威：分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文修改；營曉、相爽：實(shí)施研究過程，資料搜集整理