熊 川，周小莉，李璘麟，謝婷婷

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，貴州 貴陽 550025；2.重慶市中醫(yī)院 周圍血管科，重慶 400021)

免疫性血管炎是由外來物質(zhì)作為抗原或某些自身抗原進(jìn)入人體后引起病態(tài)的免疫反應(yīng)，形成免疫復(fù)合物，并沉積于血管，導(dǎo)致以血管壁的炎癥和纖維素樣壞死為病理特征的一組異質(zhì)性疾病[1]。2012年CHCC將血管炎分為大血管炎、中血管炎、小血管炎、變異性血管炎、單器官性血管炎、與系統(tǒng)性疾病相關(guān)的血管炎、與可能病因相關(guān)的血管炎七類，包括數(shù)十種疾病[2]。免疫性血管炎發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)變化多端，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，給患者帶來極大的身心負(fù)擔(dān)。

目前免疫性血管炎常用西醫(yī)治療方法為非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等聯(lián)合用藥[3-4]，長期使用會產(chǎn)生各種副作用，患者依從性差，停藥會出現(xiàn)病情反跳及復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期療效不盡人意。而生物制劑、免疫球蛋白、血漿置換免疫吸附等治療方式可使疾病緩解，但遠(yuǎn)期效果及安全性有待進(jìn)一步研究，而且價(jià)格昂貴，一般患者難以承受[5-6]。

中醫(yī)學(xué)雖無免疫性血管炎的相應(yīng)病名，但對本病的認(rèn)識早有記載。中醫(yī)藥可雙向調(diào)節(jié)人體功能，糾正機(jī)體失衡狀態(tài)。中醫(yī)辨證論治，隨證加減，具有個體化治療的獨(dú)特優(yōu)勢。本文就目前中醫(yī)對免疫性血管炎的認(rèn)識及治療作一綜述。

1 免疫性血管炎的中醫(yī)病名

免疫性血管炎在中醫(yī)文獻(xiàn)中無相應(yīng)的病名，根據(jù)其癥狀可歸屬于中醫(yī)學(xué)“脈痹、血痹、五臟痹、脫疽、狐惑、瓜藤纏、梅核火丹、濕毒流注”等疾病范疇。

1.1 脈痹

脈痹最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也……以夏遇此者為脈痹”“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流?！迸R床可見肢體疼痛，皮膚不仁，肌膚變暗或蒼白，脈搏微弱或無脈等癥狀；重者脈搏細(xì)弱，亦有趺陽、寸口無脈者[7]。免疫性血管炎病變主要累及血管內(nèi)膜及血管壁，故可歸屬于脈痹范疇。

1.2 血痹

血痹一名首見于《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·九針論》曰：“邪入于陰，則為血痹。”《金匱要略》將血痹作為完整的病名提出：“血痹，陰陽俱微，寸口關(guān)上，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀?！薄妒?jì)總錄·血痹篇》曰：“血痹之狀，形體肌膚，如被微風(fēng)所吹者是也。蓋血為陰，邪入于血而痹，故謂之血痹?！迸R床以肢體肌膚麻木不仁，甚則伴有輕度疼痛為主要表現(xiàn)，可辨證歸屬于“血痹”范疇。

1.3 五臟痹

《素問·痹論》按照病位不同將痹證分為五體痹和五臟痹，兩者的病位不同，病勢輕重有所差異。諸痹不已，亦益內(nèi)也。益內(nèi)者，從外不去，則益深至于身內(nèi)。五體痹病久不去，復(fù)感于邪，內(nèi)傳相合之臟，或邪氣直中臟腑或臟腑功能失調(diào)而形成五臟痹[8]。免疫性血管炎常累及多系統(tǒng)、多臟器，表現(xiàn)為五臟痹的證候，應(yīng)按五臟痹論治。

1.4 脫疽

關(guān)于脫疽的記載，最早見于《靈樞·癰疽篇》，曰：“發(fā)于足趾，名曰脫癰。其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰急斬除，不則死矣。”南北朝時(shí)《劉涓子鬼遺方》正式提出脫疽的病名：“發(fā)于足指，名曰脫疽。其狀赤黑，不治；治之不衰急斬去之，治不去必死矣?！迸R床特點(diǎn)為四肢末端壞死，初起肢冷麻木，后期趾節(jié)壞死脫落，黑腐潰爛，瘡口經(jīng)久不愈。當(dāng)免疫性血管炎累及周圍血管，肢端缺血產(chǎn)生潰瘍或壞死時(shí)，可歸屬“脫疽”范疇。

1.5 狐惑

《金匱要略·百合病狐惑陰陽毒》曰：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蝕于上部則聲嘎，甘草瀉心湯主之?！焙蟛∈且匝屎?、口腔、眼及外陰潰爛為主癥，并可見神情恍惚、干嘔厭食等臨床表現(xiàn)的一種疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的白塞氏病(貝赫切特綜合征)與本病類似。

1.6 瓜藤纏

《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)·瓜藤纏》曰：“或問足股生核數(shù)枚，腫痛久之……何如？曰：此名瓜藤纏，屬足太陽經(jīng)，由臟腑濕熱流注下部所致?！薄夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》曰：“此證生于腿脛，流行不定，或發(fā)一二處，瘡頂形似牛眼，根腳漫腫……若繞脛而發(fā)即名瓜藤纏，結(jié)核數(shù)枚，日久腫痛。”瓜藤纏的臨床特征為散在的皮下結(jié)節(jié)，呈鮮紅色至紫紅色，大小不等，按之疼痛，好發(fā)于小腿伸側(cè)，愈后不留瘢痕?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的結(jié)節(jié)性紅斑、變應(yīng)性血管炎等可歸屬于“瓜藤纏”范疇。

1.7 濕毒流注

《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書》曰：“濕毒流注生足脛之間，生瘡狀如牛眼，或紫或黑，膿水淋漓，止處即潰爛，久而不斂，乃暴風(fēng)疾雨，寒濕暑氣侵入腠理而成?！苯Y(jié)節(jié)性紅斑或白塞氏綜合征等疾病可辨證歸屬于“濕毒流注”范疇。

2 病因病機(jī)

雖然對免疫性血管炎的中醫(yī)病因病機(jī)尚缺乏統(tǒng)一認(rèn)識，但大多醫(yī)家認(rèn)為與濕、熱、瘀、痰、虛等密切相關(guān)。房定亞教授[9]認(rèn)為免疫性血管炎屬中醫(yī)學(xué)“絡(luò)病”范疇，熱毒傷絡(luò)是關(guān)鍵病因。毒邪可從外直接侵襲人體，或挾時(shí)邪侵入，或與體內(nèi)濕、痰、瘀等病理性產(chǎn)物相兼為患，各種毒邪導(dǎo)致變態(tài)反應(yīng)產(chǎn)生的炎癥因子造成血管損傷是絡(luò)病形成的病理基礎(chǔ)，絡(luò)脈受邪且殃及四肢百骸。趙純修等[10]認(rèn)為其發(fā)病多因血熱蘊(yùn)結(jié)，蘊(yùn)熱成毒，毒熱瘀阻經(jīng)絡(luò)，氣血不能通達(dá)于肢末。劉源等[11]認(rèn)為病邪與濕和熱(毒)相關(guān)，病位在皮膚脈絡(luò)，臟腑涉及脾肝腎肺，病機(jī)變化則與血瘀、痰濕有關(guān)。楊辰等[12]提出血管炎類似于伏邪溫病，既往感受外邪，久蘊(yùn)成毒，毒瘀互結(jié)而成伏邪，發(fā)病每由新感引發(fā)，內(nèi)外合邪，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，毒瘀化火，損傷血絡(luò)。董志剛教授[13]分期治療ANAC相關(guān)性免疫性小血管炎及腎臟損害，提出在血痹期病機(jī)為因虛致瘀，在尿血期病機(jī)為因瘀致血，在關(guān)格期病機(jī)為因瘀致毒，在虛勞期病機(jī)為因瘀致虛。

上述醫(yī)家偏重于以邪實(shí)立論，但有更多醫(yī)家認(rèn)為正虛在血管炎發(fā)病中有極為重要的作用，屬于本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。王尚國等[14]認(rèn)為該病病機(jī)為先天不足，肺脾腎三經(jīng)虛弱，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕邪乘虛入，阻于脈絡(luò)，久瘀化熱，蘊(yùn)而成毒，內(nèi)舍于臟腑，臟腑功能失調(diào)，外達(dá)肌膚肢末，氣血陰陽失調(diào)。病程遷延日久，且易反復(fù)發(fā)作，虛實(shí)夾雜，諸癥盡顯。宋小龍等[15]認(rèn)為免疫性血管炎初期多為實(shí)證，且以濕熱居多；日久由實(shí)轉(zhuǎn)虛或虛中夾實(shí)，可見氣虛血瘀或陽虛寒凝之證，后期多為虛證，氣血陰陽不足。奚九一教授[16]認(rèn)為該病多為風(fēng)熱、血熱、濕熱之邪入絡(luò)為患，邪盛致瘀，最終導(dǎo)致血絡(luò)受損，脈絡(luò)痹阻，氣血瘀滯而引發(fā)各種血管炎癥狀，總結(jié)了因虛招邪、因邪致瘀、因瘀致?lián)p的病理過程。

綜上所述，免疫性血管炎病因有內(nèi)因、外因之別，病機(jī)有正虛、邪實(shí)之異，由臟腑功能失調(diào)，正氣不足，外邪侵入，客于經(jīng)脈，氣血、津液運(yùn)行凝滯，血澀則瘀，津停痰生，為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。血瘀痰濁是貫穿本病始終的重要病理因素，痰瘀互結(jié)是病程纏綿難愈的主要原因。

3 治療

3.1 辨病論治

金實(shí)教授[17]從濕、熱、毒、瘀、虛辨治白塞氏病，對于濕毒郁熱、脾虛濕滯證型，常用藥物有黃柏、黃連、連翹、生地黃、赤芍、白茅根、龍膽草、紫丹參、白鮮皮等，以瀉火除濕、清熱涼血；針對陰虛內(nèi)熱、肝腎虧虛證型，臨床常用的藥物有熟地黃、菟絲子、枸杞子、玄參、女貞子、山茱萸、何首烏、鱉甲、知母、牡丹皮等，以養(yǎng)陰清熱、滋補(bǔ)肝腎；對于脾腎兩虛證型，則用白術(shù)、茯苓、黃芪、黨參、白芍、菟絲子、熟地黃、淫羊藿、雞血藤、何首烏、鉤藤等健脾補(bǔ)腎、調(diào)和陰陽。邊天羽教授[18]治療結(jié)節(jié)性紅斑，將急性期分為陰虛毒熱型和濕熱型，分別予以四妙勇安湯加減養(yǎng)陰涼血、清熱解毒、活血化瘀和龍膽瀉肝湯加減清利濕熱、理氣活血；慢性期分為寒濕型和氣血兩虧型，分別予以枝紅花湯除濕消滯和十全大補(bǔ)湯加減益氣補(bǔ)血、健脾燥濕、通經(jīng)活絡(luò)。翁維良教授[19]基于血脈瘀滯辨病治療多發(fā)性大動脈炎，以活血化瘀為主，同時(shí)注重溫陽益氣、調(diào)暢氣機(jī)。遣方用藥的同時(shí)，多配合藤藥及風(fēng)藥，療效顯著。

3.2 分期辨證論治

奚九一教授[20]將免疫性血管炎分為急性發(fā)作(活動)期、好轉(zhuǎn)緩解期、恢復(fù)穩(wěn)定期。急性發(fā)作(活動)期證屬邪盛致新瘀，邪有風(fēng)熱之邪、絡(luò)熱之邪、熱毒之邪、濕熱之邪，其間或有夾雜，故以祛邪為先，風(fēng)熱之邪以祛風(fēng)清熱法為主，藥用青風(fēng)藤、稀薟草、忍冬藤等；絡(luò)熱之邪以清熱涼血法為主，藥用水牛角片、紫草、生石膏等；熱毒之邪以清熱解毒法為主，藥用白英、白花蛇舌草、仙鶴草、半枝蓮等；濕熱之邪以清熱解毒利濕為主，藥用黃連、黃芩、茵陳、澤蘭等。好轉(zhuǎn)緩解期證屬邪去生新、正虛瘀留，治療以扶正與化瘀結(jié)合，祛邪藥宜遞減漸至停用?；謴?fù)穩(wěn)定期邪去正勝、陳瘀已伏，多見氣陰兩虛、腎陰陽兩虛證，藥用生脈散、玉屏風(fēng)散、附桂地黃丸、二仙湯等。王尚國等[14]將免疫性血管炎分為期急性期、緩解期、恢復(fù)期，熱毒血瘀、濕熱血瘀、陰虛血瘀、氣血兩虛、脾腎陽虛5種證型。在急性期以急則治其標(biāo)為原則，祛邪為主，予以清熱解毒、涼血利濕、化瘀通絡(luò)等藥物，使熱退濕化瘀消，控制病情發(fā)展，不致毒邪內(nèi)傳而侵犯內(nèi)臟；在緩解期以標(biāo)本兼治為原則，扶正祛邪并用，予以清熱養(yǎng)陰、益氣通絡(luò)藥物，使正勝邪退，托毒外出，促進(jìn)皮損愈合。在恢復(fù)期，以緩則治其本為原則，以扶正為主，用益氣養(yǎng)陰、溫陽健脾藥物，扶正固本，調(diào)和陰陽氣血。具體用藥如下：熱毒血瘀型采用四妙勇安湯合犀角地黃湯加減；濕熱血瘀型采用萆薜滲濕湯合四妙勇安湯加減；陰虛血瘀型采用青蒿鱉甲湯合五味消毒飲加減；氣血兩虛型采用八珍湯或顧步湯加減；脾腎陽虛型采用金匱腎氣丸加減。

3.3 專方論治

房定亞教授[21]主張中西醫(yī)結(jié)合，善用專病專方。熱毒內(nèi)蘊(yùn)、熱入營血、損傷絡(luò)脈者，予以清熱解毒涼血之犀角地黃湯；營血不足、風(fēng)毒外襲者，予以養(yǎng)血祛風(fēng)之當(dāng)歸飲子；濕熱毒邪壅滯者，予以清熱利濕解表之麻黃連翹赤小豆湯。劉艷敏等[22]采用四妙通脈湯加減聯(lián)合傳統(tǒng)療法治療免疫性血管炎臨床效果顯著，可改善患者的癥狀和免疫球蛋白指標(biāo)。國醫(yī)大師禤國維[23]強(qiáng)調(diào)瘀血阻絡(luò)、血絡(luò)損傷是血管炎發(fā)生的根本原因，治療重視活血、化瘀、通絡(luò)，四妙勇安湯是清熱解毒、活血養(yǎng)血、通絡(luò)止痛的良方，對于熱毒內(nèi)盛、氣血凝滯、陰血虧損者常用此方加減，有獨(dú)特療效。石海軍等[24]采用清熱利濕、活血通絡(luò)、益氣健脾、補(bǔ)虛伏火的治療方法，研制出中成藥白塞補(bǔ)瀉顆粒，由白花蛇舌草、半枝蓮、牡丹皮、丹參、酒大黃、北沙參、麥冬、五味子、吳茱萸、干姜、生甘草、炙甘草、山茱萸、土茯苓、苦參、當(dāng)歸、黃連、黃芩、黃柏、炒白術(shù)等組成，臨床總有效率達(dá)90%，可能與其抗炎、抗感染、調(diào)節(jié)免疫功能、改善微循環(huán)與血液流變學(xué)等作用有關(guān)。黃新靈等[25]采用清熱利濕、解毒通絡(luò)的茵陳蒿湯治療濕熱阻絡(luò)型變應(yīng)性皮膚血管炎，可明顯減輕患者的疼痛癥狀，促進(jìn)皮膚潰瘍創(chuàng)面愈合。

3.4 外治法

倪光夏等[26]研究發(fā)現(xiàn)針灸可以降低頭臂動脈型大動脈炎患者異常增高的IgG、IgM、C3水平，調(diào)整細(xì)胞免疫CD3+、CD4+、CD8+T細(xì)胞紊亂狀態(tài)，針灸治療頭臂動脈型大動脈炎可能與調(diào)節(jié)體液免疫及細(xì)胞免疫功能相關(guān)。楊開云[27]采用梅花針、叩刺拔罐及外用酊劑3種方法綜合治療結(jié)節(jié)性血管炎，通過梅花針叩擊，打開了結(jié)節(jié)皮膚處通道，便于負(fù)壓罐對瘀積物的吸拔，也便于外用藥物及時(shí)滲透到患處深部，更有效地發(fā)揮藥性。劉穎[28]采用桃紅四物湯聯(lián)合金黃散外敷治療結(jié)節(jié)性血管炎，總有效率達(dá)95.15%，金黃散具有清熱除濕、解毒消腫、散瘀止痛的功效。

4 結(jié)語

近年來中醫(yī)學(xué)對免疫性血管炎的認(rèn)識逐漸提高和系統(tǒng)化，但中醫(yī)對免疫性血管炎的研究還存在諸多不足。首先目前中醫(yī)研究大多針對皮膚型血管炎，而對系統(tǒng)性血管炎，特別是多系統(tǒng)、多臟器累及的血管炎研究較少；其次，目前的臨床報(bào)道都是小樣本、單中心、非隨機(jī)的研究，研究質(zhì)量不高；最后，很多有效方劑研究是臨床觀察性研究，缺乏深入的作用機(jī)制研究。大量實(shí)驗(yàn)研究及按照循證醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行臨床研究，闡明藥物的作用機(jī)制，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，阻斷免疫性血管炎多系統(tǒng)、多臟器損傷，促進(jìn)臟器功能的恢復(fù)，減少免疫抑制劑的不良反應(yīng)，防止疾病復(fù)發(fā)，是中醫(yī)藥在防治免疫性血管炎方面需要進(jìn)一步努力的方向。