迪亞爾·阿布都艾尼，黃燕，王義霞

(喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院血液科，新疆 喀什 844000)

幽門(mén)螺桿菌(Helicobacter pylori，Hp)是一種革蘭陰性、螺旋形、鞭毛狀、嗜微空氣的芽孢桿菌，通常定植于胃黏膜，在兒童時(shí)期可通過(guò)糞-口或口-口途徑傳播[1-2]。Hp感染在全世界1/2以上的人群中普遍存在，尤其發(fā)展中國(guó)家的發(fā)生率更高[1-3]。而中國(guó)的Hp感染率約為54.76%[4]。有研究報(bào)道，西方和東亞的Hp株致病因子存在差異，東亞菌株導(dǎo)致胃炎和胃癌的發(fā)病率更高[5-6]。Hp不僅與胃部疾病有關(guān)，還與許多胃外疾病有關(guān)，如免疫性血小板減少癥(immune thrombocytopenia，ITP)、巨幼細(xì)胞性貧血、過(guò)敏性紫癜等血液系統(tǒng)性疾病[7-8]。ITP是一種兒童和成人自身免疫介導(dǎo)的獲得性出血性疾病,其特征為血小板破壞增加導(dǎo)致的血小板計(jì)數(shù)減少，引起患者黏膜、皮膚乃至內(nèi)臟出血[9]。ITP主要由自身抗體引起的血小板破壞所致[10]。ITP臨床表現(xiàn)包括瘀斑、紫癜和瘀點(diǎn)，主要發(fā)生在上肢或下肢，瘀斑也可發(fā)生在黏膜，包括硬腭、鼻中隔、牙齦，導(dǎo)致鼻出血和牙齦出血，ITP致命的并發(fā)癥有腦出血或消化道出血。1998年，Gasbarrini等[11]首次提出ITP與Hp感染存在病理生理學(xué)聯(lián)系，并報(bào)道在11例感染Hp的ITP患者中，有8例在細(xì)菌清除后血小板計(jì)數(shù)顯著增加。系統(tǒng)回顧性研究和薈萃分析顯示，Hp感染與ITP存在相關(guān)性，根除Hp對(duì)提高血小板計(jì)數(shù)有積極作用[12-13]?，F(xiàn)就Hp參與ITP發(fā)病的研究進(jìn)展予以綜述。

1 Hp參與ITP發(fā)生的相關(guān)學(xué)說(shuō)

1.1分子模擬學(xué)說(shuō) Hp菌株屬于細(xì)胞毒素相關(guān)基因A(cytotoxin-associated gene A，CagA)，被分為陽(yáng)性基因菌株與陰性基因菌株。近年來(lái)有學(xué)者認(rèn)為，具有CagA基因的Hp在ITP的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮作用，并提出了一種假說(shuō)，即CagA基因與多種血小板糖蛋白抗原的交叉分子模擬可以誘導(dǎo)抗糖蛋白自身抗體產(chǎn)生與宿主血小板交叉反應(yīng)，并可能通過(guò)分子模擬機(jī)制誘導(dǎo)抗人血小板膜糖蛋白(glycoprotein,GP)Ⅱb/Ⅲa抗體產(chǎn)生，這些抗體通過(guò)破壞血小板表面的相應(yīng)糖蛋白引起血小板計(jì)數(shù)減少[14]。感染CagA基因陽(yáng)性Hp菌株的ITP患者能產(chǎn)生更多拮抗CagA抗體的B淋巴細(xì)胞，這些B淋巴細(xì)胞會(huì)與血小板特異性肽發(fā)生交叉反應(yīng)[15]。Kodama等[16]報(bào)道，Hp根除治療之前的應(yīng)答者和無(wú)應(yīng)答者間血清抗CagA抗體滴度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但根除治療后應(yīng)答者抗CagA抗體滴度顯著低于無(wú)應(yīng)答者，推測(cè)CagA抗原和血小板抗原之間存在分子模擬機(jī)制。部分抗CagA抗體在ITP發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮了一定作用，但并不是所有Hp株均含有CagA基因，Hp清除血小板的反應(yīng)率在東西方序列之間存在較大差異，如來(lái)自日本研究的反應(yīng)率(28%～100%)更好，而來(lái)自美國(guó)、西班牙和墨西哥研究的反應(yīng)率(<20%)明顯低于日本[12]。這種差異的原因尚不清楚，但Hp株的地理差異可能在一定程度上解釋了血小板反應(yīng)的差異，東亞地區(qū)Hp株的致病性更強(qiáng)，與東亞地區(qū)Hp陽(yáng)性胃腺癌患者的增加有關(guān)，東亞地區(qū)檢出的Hp主要表達(dá)CagA，而西方國(guó)家CagA陽(yáng)性Hp的占比較低[17]，進(jìn)一步證實(shí)了不同Hp CagA基因表達(dá)在ITP發(fā)病機(jī)制中的作用。

1.2Hp介導(dǎo)T/B淋巴細(xì)胞學(xué)說(shuō) ITP患者存在輔助性T細(xì)胞(helper T cell，Th細(xì)胞)1/Th2失衡，且以Th1細(xì)胞占主導(dǎo)地位。目前認(rèn)為，ITP是一類特異性器官獲得性自身免疫性疾病，是因機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生抗血小板抗體引起單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)血小板過(guò)多破壞造成的一種血小板減少疾病[18]。抗體介導(dǎo)的血小板破壞機(jī)制主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：抗體的產(chǎn)生及單核巨噬細(xì)胞的吞噬[19]。其中，Th17細(xì)胞及促炎癥細(xì)胞因子(白細(xì)胞介素-17)均是標(biāo)志性產(chǎn)物，在免疫系統(tǒng)疾病中占重要地位。而機(jī)體在感染Hp后將大量釋放各類炎癥細(xì)胞因子，這些細(xì)胞因子的大量分泌導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)并對(duì)機(jī)體免疫平衡造成破壞，從而增加ITP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20-21]。

B淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)闈{細(xì)胞是機(jī)體全部免疫球蛋白(immunoglobulin,Ig)的來(lái)源，特異性B細(xì)胞在ITP的病理生理過(guò)程中發(fā)揮關(guān)鍵作用。少數(shù)抗血小板抗體可能是經(jīng)B細(xì)胞克隆產(chǎn)生，是抗原驅(qū)使體細(xì)胞發(fā)生突變后的結(jié)果[22-23]。B細(xì)胞活化因子主要由樹(shù)突狀細(xì)胞及單核細(xì)胞等免疫細(xì)胞合成并分泌，是B細(xì)胞成熟分化的關(guān)鍵[24]。研究發(fā)現(xiàn)，Hp感染可能會(huì)導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)B細(xì)胞表達(dá)增加，Hp通過(guò)激活胞內(nèi)相關(guān)信號(hào)通路(環(huán)腺苷酸/蛋白激酶A/環(huán)腺苷酸應(yīng)答元件結(jié)合蛋白)，引起單核巨噬細(xì)胞中B細(xì)胞活化因子的過(guò)表達(dá)，而過(guò)表達(dá)的B細(xì)胞活化因子將反向?qū)魏思?xì)胞產(chǎn)生激活，加速其他與Th17相關(guān)細(xì)胞因子的分泌與釋放，參與T細(xì)胞的成熟，從而介導(dǎo)免疫反應(yīng)發(fā)生，進(jìn)一步增加免疫性疾病的發(fā)生[25-26]。故推測(cè)T/B淋巴細(xì)胞可能是Hp參與ITP發(fā)病機(jī)制的橋梁。

正常情況下，人體內(nèi)Th1/Th2處于動(dòng)態(tài)平衡，而Hp正通過(guò)誘發(fā)機(jī)體免疫失調(diào)，尤其是Th1/Th2失衡導(dǎo)致ITP的發(fā)生。Hp感染時(shí)，激活Th1細(xì)胞對(duì)ITP的維持具有重要作用[27]。有研究評(píng)估了慢性ITP患者根除Hp前后6個(gè)月的細(xì)胞因子水平，結(jié)果顯示在Hp根除后血小板反應(yīng)呈陽(yáng)性的患者中，由Th1和Th17細(xì)胞組成的細(xì)胞因子譜整體表達(dá)水平降低，而Th2細(xì)胞因子譜整體表達(dá)水平升高，T調(diào)節(jié)細(xì)胞數(shù)量增加[28]。

1.3人類白細(xì)胞抗原(human leukocyte antigen,HLA)-Ⅱ類等位基因遺傳學(xué)說(shuō) HLA首先發(fā)現(xiàn)于白細(xì)胞表面，是人類主要組織相容性抗原。HLA基因簇分為HLA-Ⅰ類基因和HLA-Ⅱ類基因，HLA的高度多態(tài)性決定了不同個(gè)體對(duì)一些疾病的遺傳易感性和轉(zhuǎn)歸的差異，其中HLA-Ⅱ類抗原在免疫應(yīng)答中起主要作用。Veneri等[27]研究發(fā)現(xiàn)，Hp感染的ITP患者HLA-DRB1*11、HLA-DRB1*14、HLA-DQB1*03等位基因頻率明顯高于Hp陰性患者，其中表達(dá)HLA-DQB1*03的患者在實(shí)施相關(guān)的Hp根除治療后血小板的應(yīng)答率提高，提示HLA-DQB1*03的表達(dá)與機(jī)體內(nèi)的血小板應(yīng)答率呈正相關(guān)。另一項(xiàng)研究也顯示，HLA-DQB1*03單倍型可作為預(yù)測(cè)Hp感染患者血小板應(yīng)答率的有效標(biāo)志物[28]。

1.4Hp Lewis抗原學(xué)說(shuō) Lewis血型抗原是可溶性抗原，在消化道上皮細(xì)胞組織細(xì)胞內(nèi)合成并分泌至血液及血漿等處，可經(jīng)血液循環(huán)在紅細(xì)胞表面黏附，進(jìn)而形成Lewis血型系統(tǒng)[29]。Lewis血型抗原主要在消化道廣泛表達(dá)，同時(shí)在紅細(xì)胞、上皮組織表面垂葉等諸多分泌液中也有表達(dá)。研究發(fā)現(xiàn)，Hp菌體表面也有Lewis血型抗原表達(dá)，且多數(shù)Hp表達(dá)Ⅱ型抗原[30]。在亞洲國(guó)家，Hp有著極強(qiáng)的表達(dá)Ⅰ型抗原的傾向，該抗原的表達(dá)在Hp的黏附、定植及致病等諸多機(jī)制中起關(guān)鍵作用[31]。近年來(lái)，臨床對(duì)Hp黏附機(jī)制研究不斷深入，研究發(fā)現(xiàn)，胃黏膜上皮表面主要的黏附因子中均有Hp黏附相關(guān)受體的檢出，在全部檢出的Hp黏附相關(guān)受體中，以Lewis血型抗原為主；該抗原能作為受體直接結(jié)合Hp表面的黏附素，介導(dǎo)并加速Hp對(duì)胃黏膜表皮的黏附，保護(hù)細(xì)胞不受胃酸破壞，增加Hp對(duì)胃黏膜組織的感染率[32]。該機(jī)制的發(fā)生將進(jìn)一步增強(qiáng)Hp的感染力。Veneri等[27]的研究顯示，Hp能夠表達(dá)Lewis血型抗原，在一定的遺傳背景下，Lewis血型抗原可吸附至血小板表面，成為抗Lewis血型抗體，攻擊血小板靶點(diǎn)，進(jìn)而參與ITP的發(fā)病。而另一項(xiàng)研究顯示，ITP患者血小板表面吸附的Lewis血型抗原，在相對(duì)適宜的遺傳背景下，抗Lewis血型抗體和Lewis血型抗原可結(jié)合并激活補(bǔ)體系統(tǒng)，破壞血小板，進(jìn)而誘發(fā)ITP[33]。

1.5單核吞噬細(xì)胞表面Fc受體(Fc receptor，F(xiàn)cR)學(xué)說(shuō) FcR在諸多免疫細(xì)胞表面均有表達(dá)，是聯(lián)系細(xì)胞免疫系統(tǒng)及體液免疫系統(tǒng)的主要樞紐，在體內(nèi)發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用。FcR家族具有表達(dá)模式、組成成分、功能分工等復(fù)雜精細(xì)的特點(diǎn)，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生錯(cuò)誤均會(huì)引起免疫介導(dǎo)性血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病[34]。FcR屬于膜結(jié)合糖蛋白的一種，主要在血液系統(tǒng)免疫細(xì)胞膜上表達(dá)，IgG、IgA、IgE抗體可以結(jié)合對(duì)應(yīng)的FcR，產(chǎn)生不同的生物學(xué)作用，如IgG的FcR成為FcγR。有研究顯示，Hp可通過(guò)上調(diào)單核巨噬細(xì)胞表面的興奮性FcγR、下調(diào)抑制性FcγR，在ITP的發(fā)病中起作用[35-36]。在ITP中，根除Hp導(dǎo)致FcγRⅡB在單核細(xì)胞中的表達(dá)上調(diào)，可以增加血小板的恢復(fù)并抑制抗原呈遞巨噬細(xì)胞，進(jìn)而抑制T/B淋巴細(xì)胞對(duì)血小板的破壞。

1.6血管性血友病因子介導(dǎo)學(xué)說(shuō) 血管性血友病因子是第12號(hào)染色體的短臂編碼的糖蛋白，能同時(shí)與血小板及膠原纖維結(jié)合，當(dāng)血管破裂時(shí)，血液循環(huán)中大量的血小板以血管性血友病因子為橋梁，黏附于膠原纖維上形成血栓，起到止血的作用。在正常生理?xiàng)l件下，血管性血友病因子大部分經(jīng)內(nèi)皮細(xì)胞合成，少部分血管性血友病因子經(jīng)聚合細(xì)胞生成，前者在合成分泌后多存儲(chǔ)于棒桿狀小體內(nèi)，后者則主要存儲(chǔ)在血小板顆粒內(nèi)[37-38]。已有研究證實(shí)，血液循環(huán)中超大分子量血管性血友病因子的增加是直接誘發(fā)ITP的關(guān)鍵原因，正常狀態(tài)下，血管內(nèi)皮細(xì)胞將釋放至血液循環(huán)內(nèi)的超大分子量血管性血友病因子裂解為諸多小分子片段，但若超大分子量血管性血友病因子超出裂解因子的裂解能力，則會(huì)引起大量血小板的集聚[39]。血管性血友病因子是一種重要的血漿成分,在血管內(nèi)皮損傷時(shí)，它與血小板膜GPⅠb-Ⅸ復(fù)合物及內(nèi)皮下膠原結(jié)合，介導(dǎo)血小板在血管損傷部位的黏附；此外，血管性血友病因子也能結(jié)合GPⅡb-Ⅲa，參與血小板的聚集過(guò)程，而Hp可分泌表達(dá)血管性血友病因子，與GPⅠb、GPⅡb受體結(jié)合，誘導(dǎo)血小板不斷聚集，并不斷消耗血小板，這可能是導(dǎo)致ITP的發(fā)病機(jī)制之一[40-41]。但目前與Hp感染介導(dǎo)血管性血友病因子分布變化導(dǎo)致ITP發(fā)生相關(guān)的研究較少，Hp感染是否直接通過(guò)影響血管性血友病因子參與ITP的發(fā)生尚無(wú)較多循證醫(yī)學(xué)依據(jù)證實(shí)，未來(lái)應(yīng)展開(kāi)深入研究。

1.7空泡毒素學(xué)說(shuō) 空泡毒素是由相應(yīng)空泡毒素基因編碼合成的一種外膜蛋白，是Hp感染的主要致病因子，能導(dǎo)致胃黏膜發(fā)生免疫反應(yīng)甚至加重胃黏膜免疫反應(yīng)，與胃癌、萎縮性胃炎、消化性潰瘍等疾病的發(fā)生密切相關(guān)[42]。研究證實(shí)，血小板表面可能長(zhǎng)期存在空泡毒素和其相似蛋白的抗原表位，長(zhǎng)時(shí)間感染Hp后，機(jī)體免疫應(yīng)答將通過(guò)分子的模擬產(chǎn)生自身抗血小板抗體，從而誘發(fā)ITP；此外，空泡毒素還可經(jīng)其主要介導(dǎo)的免疫反應(yīng)破壞機(jī)體免疫自然穩(wěn)態(tài)，誘導(dǎo)ITP的發(fā)生，甚至可誘發(fā)免疫性血小板減少性紫癜[43-44]?？张荻舅厥荋p感染的一種主要且重要的毒力因子。有研究報(bào)道，空泡毒素通過(guò)與人類多聚蛋白1(multimerin 1,MMRN1)結(jié)合，促進(jìn)MMRN1與血小板活化受體之間的相互作用，進(jìn)而激活血小板[41]。血小板激活導(dǎo)致MMRN1的釋放，而空泡毒素與MMRN1相互作用，隨著這種正反饋的形成，越來(lái)越多的血小板聚集并不斷消耗，這可能是ITP的發(fā)病機(jī)制。

1.8白細(xì)胞介素學(xué)說(shuō) 白細(xì)胞介素屬于由多種細(xì)胞產(chǎn)生并作用于多種細(xì)胞的一類細(xì)胞因子。其作用為傳遞信息，并對(duì)免疫細(xì)胞進(jìn)行激活和調(diào)節(jié)，可介導(dǎo)T、B細(xì)胞活化及增殖，其自身還可進(jìn)行分化，在炎癥反應(yīng)中有重要作用。Satoh等[45]對(duì)167例ITP患者和75例正常人的基因多態(tài)性進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，與Hp陰性患者相比，Hp陽(yáng)性ITP患者的白細(xì)胞介素-1β(-511)等位基因顯著減少，提示白細(xì)胞介素-1β(-511)的單核苷酸多態(tài)性對(duì)Hp相關(guān)ITP的易感性有一定影響。Hp感染的患者有一種特定的多態(tài)性單核苷酸在白細(xì)胞介素-β的白細(xì)胞介素-β(-511)等位基因上，較未感染Hp的患者更易患ITP[46]。

1.9P-選擇素學(xué)說(shuō) P-選擇素主要介導(dǎo)粒細(xì)胞和單核細(xì)胞在內(nèi)皮細(xì)胞表面的滾動(dòng)、粒細(xì)胞和單核細(xì)胞與血小板的黏附。Hp感染者可表達(dá)P-選擇素，這種感染在臨床上與ITP有關(guān)。

有研究表明，P-選擇素表達(dá)與Hp感染期間的血小板聚集有關(guān)[47]。有學(xué)者使用流式細(xì)胞儀檢測(cè)Hp與血小板之間的黏附水平，以及Hp感染期間P-選擇素和血小板磷脂酰絲氨酸的表達(dá)水平發(fā)現(xiàn)，Hp IgG是細(xì)菌誘導(dǎo)P-選擇素表達(dá)所必需的，且P-選擇素的顯著釋放對(duì)于Hp誘導(dǎo)聚集是必需的，此外在血小板聚集體中觀察到細(xì)胞凋亡跡象[48]。這些結(jié)果表明，在Hp感染期間觀察到的血小板計(jì)數(shù)減少是由P-選擇素依賴性血小板聚集和Hp誘導(dǎo)的磷脂酰絲氨酸表達(dá)所致。

1.10樹(shù)突狀細(xì)胞學(xué)說(shuō) 樹(shù)突狀細(xì)胞是目前已知功能最強(qiáng)的專職抗原呈遞細(xì)胞，能攝取并加工抗原，激活初始T細(xì)胞，繼發(fā)抗原特異性免疫耐受及免疫應(yīng)答[49]。近年來(lái)，關(guān)于樹(shù)突狀細(xì)胞在生物學(xué)方面有較大發(fā)現(xiàn)，其并非單一細(xì)胞類型，而是細(xì)胞來(lái)源及骨髓造血譜系等諸多細(xì)胞的混合。樹(shù)突狀細(xì)胞分為髓樣樹(shù)突狀細(xì)胞和漿細(xì)胞樣樹(shù)突狀細(xì)胞。髓樣樹(shù)突狀細(xì)胞主要來(lái)源于髓系祖細(xì)胞，是主要的抗原呈遞細(xì)胞，以未成熟形式存在，能夠分泌白細(xì)胞介素-12，促進(jìn)T細(xì)胞向Th1細(xì)胞轉(zhuǎn)化，并激活細(xì)胞毒性T細(xì)胞所介導(dǎo)的免疫反應(yīng)。一旦機(jī)體出現(xiàn)感染，如Hp感染，髓樣樹(shù)突狀細(xì)胞將經(jīng)Toll樣受體7介導(dǎo)生成并釋放大量干擾素，造成T細(xì)胞亞群的比例失常及功能失調(diào)，增加ITP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[50]。有研究發(fā)現(xiàn)，與健康對(duì)照者相比，ITP患者的髓樣樹(shù)突狀細(xì)胞絕對(duì)數(shù)量顯著減少，但漿細(xì)胞樣樹(shù)突狀細(xì)胞的絕對(duì)數(shù)量未顯著減少[51]。在Hp陽(yáng)性的ITP患者中，血漿髓樣樹(shù)突狀細(xì)胞數(shù)量減少，在根除Hp后，血小板應(yīng)答的患者中髓樣樹(shù)突狀細(xì)胞數(shù)量增加[52]。故得出Hp相關(guān)ITP患者中血漿髓樣樹(shù)突狀細(xì)胞數(shù)量減少，這種因Hp感染導(dǎo)致的血漿髓樣樹(shù)突狀細(xì)胞數(shù)量減少可能是導(dǎo)致ITP發(fā)病的原因之一。而關(guān)于髓樣樹(shù)突狀細(xì)胞在ITP的發(fā)病機(jī)制中的作用，需進(jìn)一步研究。

2 小 結(jié)

雖然Hp與ITP的相關(guān)性已被證實(shí)，但Hp如何參與ITP的發(fā)生機(jī)制尚未被完全明確。通過(guò)綜合既往研究認(rèn)為，Hp介導(dǎo)ITP發(fā)生主要與分子模擬學(xué)說(shuō)、Hp介導(dǎo)T/B淋巴細(xì)胞學(xué)說(shuō)、等位基因遺傳學(xué)說(shuō)、Hp Lewis抗原學(xué)說(shuō)等有關(guān)。但其中一些學(xué)說(shuō)的研究還停留于推測(cè)階段，國(guó)內(nèi)外近年進(jìn)行了多個(gè)有關(guān)抗Hp在ITP中的臨床應(yīng)用研究，因各種因素影響及條件限制，多為小規(guī)模的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，且滿足相關(guān)要求能夠納入研究的患者樣本量較少，故得出的結(jié)論不確切，也未能明確說(shuō)明各學(xué)說(shuō)在ITP發(fā)生發(fā)展中的作用機(jī)制。未來(lái)需多中心、大規(guī)模、多樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的深入研究，從而進(jìn)一步明確Hp參與ITP發(fā)生的具體機(jī)制。