翟 偉 強美英

病歷的真實性，是指通過文字記載的內(nèi)容，真實反映患者病情、醫(yī)療機構(gòu)的診療過程及結(jié)果。病歷的真實性一直是醫(yī)療糾紛訴訟中醫(yī)患雙方勝負的關(guān)鍵性依據(jù)，是病歷作為證據(jù)使用的核心問題，但在訴訟實踐中，由于大多數(shù)患方缺乏醫(yī)學(xué)知識，經(jīng)常將病歷瑕疵與病歷真實性問題混為一談，一旦發(fā)現(xiàn)病歷可疑問題，就會對醫(yī)療機構(gòu)的診療行為提出質(zhì)疑，產(chǎn)生不信任感。因此，如果能對病歷的真實性問題作出統(tǒng)一認定和規(guī)范，不僅可以有效緩解醫(yī)患矛盾，同時還能降低訴訟成本，減輕法院負擔。

1 病歷在證據(jù)學(xué)中的重要性

病歷是醫(yī)護人員對患者既往史、現(xiàn)病史以及目前疾病的演變過程進行診療活動的記錄，也是對收集到的資料進行匯總、分析，再按照規(guī)范要求以文字、圖像等形式建立的患者醫(yī)療檔案。當發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險或醫(yī)療損害時，病歷是處理醫(yī)療糾紛的重要法律依據(jù)。正因其作用如此重要，以致于近年來許多患者在醫(yī)療糾紛發(fā)生后會對其真實性產(chǎn)生質(zhì)疑。從證據(jù)學(xué)的角度而言，病歷是醫(yī)生對患者病情、臨床表現(xiàn)及診治過程的各種文字、圖表、影像、切片等資料的總和[1]，屬原始證據(jù)，它是醫(yī)患雙方主張各自訴求的主要證據(jù)，也是醫(yī)療鑒定中的重要參考依據(jù)。

2 我國病歷真實性問題的現(xiàn)狀

2010年7月1日，我國頒布了《侵權(quán)責(zé)任法》，其中第五十八條規(guī)定：患者有損害,因下列情形之一的,推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；(三)偽造、纂改或者銷毀病歷資料[2]。近年來，隨著我國法律制度的不斷完善，醫(yī)療衛(wèi)生秩序得到很大改善，但醫(yī)患雙方的矛盾依舊非常嚴峻，醫(yī)患關(guān)系一觸即發(fā)，不僅加重了醫(yī)院的管理負擔，同時增加了法院對醫(yī)療糾紛案件的受理數(shù)量，2018年全國醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件大數(shù)據(jù)報告顯示，各基層法院在2018年一審審結(jié)的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件7 461件，其中因病歷問題而導(dǎo)致醫(yī)院敗訴的案件比例為11%[3]。從證據(jù)學(xué)角度出發(fā)，病歷瑕疵與病歷真實性問題其實是兩個截然不同的概念，病歷瑕疵往往是指醫(yī)護人員在病歷制作過程中存在不規(guī)范而導(dǎo)致病歷質(zhì)量不達標，但并不影響其真實性；而病歷真實性問題是指病歷書寫的內(nèi)容存在篡改、不完整、虛構(gòu)的情況。由于病歷瑕疵經(jīng)常被推定為病歷存在真實性問題，從而增加了患者對醫(yī)療機構(gòu)的不信任。因此，處理好由病歷瑕疵引發(fā)的病歷真實性問題也是解決我國當前醫(yī)患雙方矛盾的重中之重。

在訴訟實踐中，醫(yī)療機構(gòu)提交的證據(jù)材料主要是患者的住院病歷等，如果患方對此無異議，法院會根據(jù)當事方申請委托具備資質(zhì)的鑒定機構(gòu)進行醫(yī)療損害鑒定以明確是否存在醫(yī)療過錯及參與度等。但如果病歷真實性存在問題就很容易引起患方質(zhì)疑，從而可能會對案件審理造成阻礙。

2.1 病歷存在篡改的情形

案例1：患者趙某因急性闌尾炎入院，接受闌尾切除術(shù)，但在術(shù)后第2天開始持續(xù)出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，最終趙某術(shù)后第10天因感染性休克死亡，經(jīng)尸檢發(fā)現(xiàn)膽瘺情況。而在法庭質(zhì)證環(huán)節(jié)中，醫(yī)療機構(gòu)提交的術(shù)后第2天至第6天病程記錄中未記載患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，而與家屬提交的病程記錄(患者死亡后第一時間在醫(yī)療機構(gòu)復(fù)印并蓋有公章，明確記載術(shù)后第二天開始出現(xiàn)發(fā)熱癥狀)不一致。

這種情況下，家屬就會認為醫(yī)療機構(gòu)存在篡改、偽造病歷，從而主張醫(yī)療機構(gòu)舉證不能應(yīng)承擔全部責(zé)任。

2.2 醫(yī)方隱匿部分病歷的情形

在訴訟實踐中，可能存在醫(yī)方故意隱瞞相關(guān)病歷資料的情形。

案例2：患者張某某在膽囊切除術(shù)后進入復(fù)蘇室復(fù)蘇，家屬在外等候多時后被告知由于患者長時間未從麻醉中蘇醒已轉(zhuǎn)入重癥科繼續(xù)治療。經(jīng)過多日治療，醫(yī)生告知家屬，患者可能暫時無法蘇醒并成植物人狀態(tài)。在后期醫(yī)療損害鑒定過程中，專家推斷患者在復(fù)蘇室可能突發(fā)心臟驟停而未被及時發(fā)現(xiàn)及搶救，從而出現(xiàn)缺血缺氧性腦病最終導(dǎo)致植物人狀態(tài)。經(jīng)核查住院清單發(fā)現(xiàn)，在復(fù)蘇室期間有心電圖檢查記錄，但醫(yī)療機構(gòu)并未提供該病歷。

案例2中，雖然醫(yī)療機構(gòu)可能會以病歷丟失等理由進行抗辯，但最終可能會影響鑒定程序的正常進行。

2.3 醫(yī)療風(fēng)險告知書可能存在的真實性問題

病歷真實性存在問題可能會侵犯患者的知情同意權(quán)。例如，因醫(yī)療機構(gòu)評估不足導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良后果后，為了規(guī)避風(fēng)險，醫(yī)生可能將以上情況作為醫(yī)療風(fēng)險在患方簽署的手術(shù)志愿書、特殊檢查同意書、特殊治療同意書或72小時告知書等病歷資料中予以添加，而患方在診療前并不知情。

2.4 病歷書寫不準確的情形

病歷書寫存在錯別字、記錄不準確等情形也易引發(fā)醫(yī)療糾紛。

案例3：患者李某因交通事故造成右髕骨粉碎性骨折、右腓骨小頭撕脫性骨折、左膝關(guān)節(jié)開放性損傷，行右髕骨粉碎性骨折開放復(fù)位鋼板內(nèi)固定，數(shù)日后出院。在進行傷殘鑒定時，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)病歷中將李某“左膝關(guān)節(jié)開放性損傷”誤寫成“右膝關(guān)節(jié)開放性損傷”，由此不但導(dǎo)致李某評定傷殘等級下降，而且肇事方及保險公司拒絕賠付相關(guān)費用，最終患者只能將醫(yī)療機構(gòu)起訴至人民法院。

3 產(chǎn)生病歷真實性問題的原因分析

3.1 醫(yī)療訴訟案件專業(yè)性較高

醫(yī)學(xué)是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)護人員通過科學(xué)或技術(shù)手段處理患者各種疾病或病變的學(xué)科。但由于大多數(shù)患者缺少對醫(yī)學(xué)知識的掌握，對醫(yī)療技術(shù)不甚了解，以致于在醫(yī)療糾紛發(fā)生時會對醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生不信任。如果醫(yī)療機構(gòu)制作的病歷存在不規(guī)范或瑕疵，往往會被認為有隱匿、簒改、偽造等嫌疑，患方便會依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定主張醫(yī)療機構(gòu)承擔全部責(zé)任。

在訴訟實踐中,由于承辦法官也缺乏醫(yī)學(xué)知識，再結(jié)合“保護弱者”的傳統(tǒng)理念以及患方投訴、上訪等審判壓力，經(jīng)常性采用“穩(wěn)妥”的辦法進行“維穩(wěn)”，即只要病歷存在瑕疵，且原告提出病歷真實性的質(zhì)疑，法院就會極力“勸說”醫(yī)療機構(gòu)進行調(diào)解，或是向醫(yī)療機構(gòu)釋明上述推定過錯的法律風(fēng)險，甚至推定醫(yī)療機構(gòu)承擔全部責(zé)任。

3.2 病歷書寫及管理不規(guī)范

3.2.1 病歷書寫不規(guī)范

病歷是唯一能夠記載醫(yī)療機構(gòu)實施診療行為過程的文字材料，從證據(jù)的表現(xiàn)形式分類屬于書證，它對醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、醫(yī)院管理及糾紛處理都有著重要的作用。2010年原衛(wèi)生部頒布了《病歷書寫基本規(guī)范》，制定了《電子病歷書寫基本規(guī)范(試行)》。但是在實踐中醫(yī)務(wù)人員往往不按照病歷管理規(guī)范執(zhí)行，還是會經(jīng)常出現(xiàn)病歷書寫不規(guī)范問題，有可能存在明顯的漏項、缺項、錯項等，如使用電子病歷模板，張冠李戴，患者由此就會對病歷的真實性產(chǎn)生質(zhì)疑。

3.2.2 醫(yī)療機構(gòu)的病歷管理缺陷

原衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局于2013年制定了《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版)》，對醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)如何進行病歷管理進行了詳盡的規(guī)定。而在醫(yī)療實踐中，經(jīng)常發(fā)生因醫(yī)療機構(gòu)病歷管理不善導(dǎo)致病歷真實性受到影響。如住院病歷延遲歸檔至病案科、當患方投訴后未按照規(guī)定進行病歷封存、病歷封存件保管不善等，均會導(dǎo)致患方質(zhì)疑病歷的真實性[4]。

3.2.3 醫(yī)務(wù)人員違規(guī)修改病歷

醫(yī)務(wù)人員不重視對病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)和認識。例如，在發(fā)生醫(yī)療糾紛之后，醫(yī)務(wù)人員第一時間會對病歷中自認為不規(guī)范的地方進行修改；其次就是醫(yī)務(wù)人員為了應(yīng)對上級機關(guān)對病歷的定期檢查，不按照規(guī)范進行病歷修改，最終導(dǎo)致病歷的真實性受到影響。

4 對病歷真實性認定的建議

作為證據(jù)，病歷必須具備客觀真實性、合法性和關(guān)聯(lián)性，客觀真實性是病歷作為證據(jù)的根本屬性。因此，病歷的真實性問題亟需引起廣泛關(guān)注。筆者從證據(jù)學(xué)角度出發(fā)，對當前如何有效解決病歷真實性問題提出如下建議。

4.1 統(tǒng)一認定標準

在法院質(zhì)證環(huán)節(jié)中，首先需要對病歷的真實性進行認定。但評判病歷是否具有真實性就需要嚴格厘清病歷瑕疵與真實性問題的區(qū)別，對于當事人提供的相關(guān)資料，應(yīng)根據(jù)法律法規(guī)進行系統(tǒng)、全面的審查。因當事人采取隱匿、偽造、纂改、搶奪或者銷毀病歷資料等方式導(dǎo)致無法鑒定的，由責(zé)任方承擔相應(yīng)的不利后果；當病歷記載的內(nèi)容存在明顯矛盾或錯誤時，醫(yī)療機構(gòu)又不能作出合理解釋的，如因術(shù)中操作不當，導(dǎo)致1名患者出血3 000ml，最終因失血性休克死亡，而醫(yī)療機構(gòu)為了規(guī)避風(fēng)險，將出血量改為300ml,與患者臨床終局嚴重不符，隱瞞了真實情況，理應(yīng)承擔相應(yīng)的不利后果；而病歷中僅存在漏記、錯記等形式瑕疵的，如電子病歷記錄中，醫(yī)護人員經(jīng)常套用電子模板，將患者的性別、年齡等基本情況填寫錯誤，但不影響鑒定正常進行的，應(yīng)認定病歷資料的真實性[5]。

4.2 委托第三方鑒定

當患方對醫(yī)療機構(gòu)提供的病歷提出真實性質(zhì)疑，并且拿出相關(guān)證據(jù)來佐證，作為承辦法官在無法作出合理判斷時，可通過委托鑒定的方式進行認定，其中包括具備資質(zhì)的司法鑒定機構(gòu)或醫(yī)學(xué)會。

4.3 從證據(jù)學(xué)角度嚴格審查

4.3.1 對病歷完整性的審查

病歷資料的完整性保證了醫(yī)療過程的整體性和連續(xù)性，它也是判斷病歷具備證據(jù)可信度的方法之一。要審查病歷的完整性就要結(jié)合患者的既往史、現(xiàn)病史、客觀檢查、治療過程及出院診斷進行邏輯推定。

4.3.2 對病歷形成的客觀環(huán)境進行審查

病歷形成時，肯定要處在一定的環(huán)境之中，必然會與其所處的環(huán)境有著密切的關(guān)系。所以，對病歷形成時所處客觀環(huán)境的審查也是認定其具備證據(jù)真實性的重要方法。如要考慮患者入院時的情況、醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)備及診療水平等影響。因此，從證據(jù)的角度還要全面考慮病歷形成時的客觀環(huán)境，防止片面性。

4.3.3 對病歷的原始性進行審查

審查病歷的原始性，就要先區(qū)分其是原始病歷還是復(fù)制病歷，原始病歷證據(jù)還是傳來證據(jù)。原始證據(jù)，就是直接來源于案件客觀事實的證據(jù)，即人們通常所說的“第一手材料”，如病歷的原件。凡是間接來源于案件事實的證據(jù)，即經(jīng)過轉(zhuǎn)述、傳抄、復(fù)制的第二手以及第二手以下的證據(jù)，都是傳來證據(jù)，由于無法確定其來源和真實性，很難被采信[6]。

4.3.4 對病歷主客觀一致性進行審查

客觀病歷是記錄患者癥狀、生命體征、病史的病歷資料，包括門診病歷、住院病志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等。主觀病歷是指醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員對病情觀察、對病史的了解和掌握進行的綜合分析所做的記錄，包括死亡病歷討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。主觀性病歷資料反映的是不同醫(yī)務(wù)人員對患者疾病在診斷、治療上的分析意見，因個人對專業(yè)知識的掌握不同而有所差異[7]。如果主客觀病歷記載的內(nèi)容出現(xiàn)明顯偏差，就很難反映真實的診療過程。因此，審查醫(yī)生的診療行為是否結(jié)合客觀檢查結(jié)果而得出，前后記錄是否存在不符合疾病發(fā)展規(guī)律的自相矛盾，注意對各種證據(jù)進行統(tǒng)一印證，排除矛盾和不一致的方面[8]。

4.4 建立相關(guān)評判機制

雖然通過鑒定可以達到認定病歷是否具備真實性的目的，但同時也增加了訴訟的成本，耗費了訴訟的時間，使醫(yī)療損害案件的審理更加復(fù)雜、漫長，甚至?xí)^續(xù)激化醫(yī)患矛盾。那么如何在病歷質(zhì)證環(huán)節(jié)，既做到專業(yè)、公平、合法，又能簡化訴訟程序，降低訴訟成本，就需要國家相關(guān)部門盡快出臺有關(guān)認定病歷真實性的評判標準及方法的法律法規(guī)?！八街?，可以攻玉”，美國在病歷管理方面，制定了統(tǒng)一的醫(yī)療信息法，不僅授予醫(yī)療服務(wù)提供者對病案管理的權(quán)利，同時也強化了他們對保管病歷的責(zé)任，使病歷作為證據(jù)更加真實客觀；此外，還有日本情報公開法案、丹麥的患者權(quán)利法案都對醫(yī)療機構(gòu)病歷真實性制定了統(tǒng)一的規(guī)范及認定標準，不僅保護了患者權(quán)利，同時對病歷的真實性起到了監(jiān)督作用，這些都為我國在病歷立法和管理方面提供了參考與借鑒。