胡志蘭 朱 眉 郭莉萍

1 細(xì)讀對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的意義

敘事醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人麗塔·卡倫[1]8在將細(xì)讀描述為“敘事醫(yī)學(xué)的標(biāo)志性方法”，足見細(xì)讀對(duì)于敘事醫(yī)學(xué)的重要性。雖然近年敘事醫(yī)學(xué)的概念在國內(nèi)得以迅速傳播，但是細(xì)讀作為敘事醫(yī)學(xué)“落地”的有效工具之一還未得到應(yīng)有的重視。敘事醫(yī)學(xué)經(jīng)常被等同為書寫平行病歷。平行病歷是敘事醫(yī)學(xué)的三要素之一“再現(xiàn)”的方式和結(jié)果，其重要性固然不言而喻。然而，“再現(xiàn)”并不能憑空產(chǎn)生，敘事醫(yī)學(xué)的第一要素“關(guān)注”是醫(yī)務(wù)人員聽見、理解、再現(xiàn)患者的生命故事的必要前提。正如卡倫所言，“沒有關(guān)注就沒有再現(xiàn)”[2]196。在臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的關(guān)注主要體現(xiàn)為傾聽，而“細(xì)讀法這種精細(xì)閱讀正是精細(xì)傾聽的試驗(yàn)”[1]8，對(duì)文本的精細(xì)閱讀能力將遷移為對(duì)患者的精細(xì)傾聽能力。換言之，細(xì)讀是培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員傾聽患者的習(xí)慣養(yǎng)成和能力提升的必要途徑。醫(yī)務(wù)人員只有專業(yè)地傾聽患者講述疾病的故事，才有可能關(guān)注到疾病以外的各個(gè)方面，全面地理解同樣作為主體而存在的患者的身、心、社、靈等方面的訴求，從而為疾病的正確診斷與對(duì)痛苦的有效回應(yīng)提供條件。因此，卡倫認(rèn)為細(xì)讀“反映并表達(dá)了敘事醫(yī)學(xué)的基本原則”[1]8，也就在情理之中了。

細(xì)讀于敘事醫(yī)學(xué)的意義也受到了國內(nèi)一些專家學(xué)者的肯定。例如，《電影〈殺生〉與中國醫(yī)學(xué)人文教育》一文中以管虎2012年的作品《殺生》為樣本，詳細(xì)論述了細(xì)讀中國文學(xué)作品/電影對(duì)于醫(yī)學(xué)人文教育的意義并展示了細(xì)讀方法[3]；也有學(xué)者同樣強(qiáng)調(diào)了文本細(xì)讀訓(xùn)練對(duì)敘事素養(yǎng)提升的作用，認(rèn)為它是“訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生關(guān)注力、再現(xiàn)力、互納力和反思力這四種必備能力的重要途徑”[4]。隨著敘事醫(yī)學(xué)的理念越來越深入人心，細(xì)讀作為“敘事醫(yī)學(xué)的特色工具”的重要性也逐漸在醫(yī)學(xué)界得到認(rèn)可和重視。那究竟什么是細(xì)讀呢？如何在臨床工作中運(yùn)用細(xì)讀的方法來更好地理解患者、改善醫(yī)患溝通，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)患共同決策？本文將在敘事醫(yī)學(xué)視閾下細(xì)讀一則真實(shí)的臨床病例，以闡釋細(xì)讀對(duì)醫(yī)學(xué)的重要作用。

2 何為細(xì)讀

細(xì)讀原本是一個(gè)文學(xué)術(shù)語，簡而言之，是“一種閱讀方法，也是一種批評(píng)策略”[5]。在敘事醫(yī)學(xué)框架下，細(xì)讀主要是作為一種閱讀方法而得以運(yùn)用，“在這種閱讀當(dāng)中，每一個(gè)字都是重要的，任何文本特征在理解文本中都有其貢獻(xiàn)，不應(yīng)該被浪費(fèi)”[1]4。它要求讀者不僅重視文本的內(nèi)容，而且關(guān)注文本的形式，如體裁、暗喻、敘事者、敘事視角、選詞等要素[2]151-181。比如，平行病歷與臨床標(biāo)準(zhǔn)病歷就分屬不同的體裁；它們要求不同的選詞，前者用日常的語言記錄醫(yī)患相遇過程中的主觀情感和反思，后者則要求用盡量精確、科學(xué)的語言記錄客觀的疾病?；颊吲c家屬或醫(yī)生的敘事由于角度不同也必定會(huì)有差異。只有全面認(rèn)可這些差異的存在才有可能充分理解不同文本的意義。隱喻的作用更是顯而易見的，尤其當(dāng)某個(gè)意象貫穿或統(tǒng)領(lǐng)整個(gè)文本，對(duì)這個(gè)意象的理解往往能讓讀者對(duì)整個(gè)文本的全部意義豁然開朗。如海明威的短篇小說《白象似的群山》中開篇的“兩條平行的鐵軌”的意象象征了男女主人公永不相交的愛情觀和人生態(tài)度。如果忽略這個(gè)細(xì)節(jié)，讀者將很難理解這個(gè)文本傳遞的信息。不同的患者生活在不同的地理環(huán)境，受到不同的社會(huì)文化脈絡(luò)的影響，因此他們所講述的疾病故事必然會(huì)存在或多或少的差異。密切關(guān)注患者講述過程中的用詞、比喻、敘事視角等方面細(xì)微的差別能夠讓醫(yī)務(wù)人員更好地理解他們的處境，與他們產(chǎn)生共情。

細(xì)讀不僅強(qiáng)調(diào)文本中每個(gè)文字、每個(gè)標(biāo)點(diǎn)符號(hào)的作用，而且要求讀者關(guān)注到文中的“空白”——也就是文本有意或無意未提及的內(nèi)容。再以《白象似的群山》為例。小說主要由一對(duì)情侶的對(duì)話構(gòu)成，雖然男人早已堅(jiān)定了讓女朋友去墮胎的決心，但卻想方設(shè)法試圖說服女孩心甘情愿地去完成此事。全文沒有一處直接提及“墮胎”二字，而用“手術(shù)”或“空氣一吸”等字眼替代。細(xì)讀文本，讀者不難發(fā)現(xiàn)，這是作者的有意之舉，因?yàn)椤皦櫶ァ倍值娜毕∏⊥癸@了男人自私自利、沒有擔(dān)當(dāng)?shù)呢?fù)面形象。由此類推，在問診過程中，患者的停頓或沉默也能傳遞重要信息，不容忽視。專業(yè)的傾聽能夠發(fā)現(xiàn)這些時(shí)刻，并挖掘出其背后深層次的原因。通過細(xì)讀，我們往往還能發(fā)現(xiàn)文本內(nèi)部可能存在的矛盾關(guān)系或意義的含混。它們并非文本的瑕疵，而是現(xiàn)實(shí)世界的真實(shí)反映，解讀這些矛盾關(guān)系或不確定性能夠豐富我們對(duì)文本的理解。如果說矛盾或不確定性充斥著我們正常的生活，那么被疾病擾亂了生活節(jié)奏的患者則更有可能處于矛盾的狀態(tài)，受到不確定性的影響。這種狀態(tài)也必將反映在他們的敘事中。細(xì)讀訓(xùn)練讓醫(yī)務(wù)人員更加敏感地覺察到這些矛盾與含混，更好地容忍并利用它們，從而能夠更全面地理解患者和更有效地幫助患者。

3 細(xì)讀一則臨床案例

3.1 臨床病例

下面是一則真實(shí)的臨床病例：

男性，54歲，診斷：1.原發(fā)性肝癌；2.左腎占位性質(zhì)待排：原發(fā)性腎癌？肝癌腎轉(zhuǎn)移？

入院查上腹部磁共振提示：肝右前葉及左內(nèi)葉交界區(qū)占位性病變，大小約33mm×32mm×34mm，甲胎蛋白大于5 000μg/ml，臨床診斷為原發(fā)性肝癌，排除禁忌證后，行“經(jīng)皮肝動(dòng)脈造影+灌注化療栓塞術(shù)”，過程順利，6天后行PET-CT檢查：肝右前葉及左內(nèi)葉低密度影，最大層面54mm×71mm，左腎盂軟組織結(jié)節(jié)影，大小約24mm×27mm，腹腔及腹膜后未見腫大淋巴結(jié)及異常分布。

既往史：乙肝肝硬化病史10余年，發(fā)現(xiàn)感染人類免疫缺陷病毒1月余，現(xiàn)規(guī)律口服抗病毒藥物治療，服藥依從性可。

現(xiàn)癥狀：無痛性尿血，無尿頻、尿急、尿痛等不適，余無特殊不適。

查體：腹軟，肝臟肋緣下三指可觸及，余未見特殊。

根據(jù)病情，醫(yī)生建議患者進(jìn)行手術(shù)治療，具體說明如下：因患者肝臟及腎臟均為孤立性腫物，腎臟腫塊性質(zhì)不明，可能情況：(1)原發(fā)性腎癌；(2)肝癌腎轉(zhuǎn)移。如為原發(fā)性腎癌，因腫塊小，且為單發(fā)，分期較早，治療以手術(shù)為主，如行手術(shù)，預(yù)期腎癌可根治，且尿血癥狀可緩解，肝臟孤立性腫瘤預(yù)期也可根治治療。如為肝癌腎轉(zhuǎn)移，需口服索拉非尼抗血管生成靶向治療，因患者反復(fù)尿血，索拉非尼存在大出血風(fēng)險(xiǎn)，一旦內(nèi)臟出血，可能危及生命。因此，仍建議手術(shù)切除腎孤立性病灶，尿血癥狀緩解后，可相對(duì)安全口服靶向藥物治療。

總結(jié)來說，手術(shù)雖然有風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)評(píng)估，手術(shù)對(duì)患者的受益是遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于治療風(fēng)險(xiǎn)的。

然而，令醫(yī)生出乎意料的是，患者與家屬堅(jiān)決拒絕手術(shù)治療，他們給予了如下解釋：(1)患者本人恐懼手術(shù)，曾經(jīng)幫助一個(gè)表皮出血的朋友按壓時(shí)暈倒；(2)在做肝臟介入手術(shù)時(shí)，局部麻醉情況下聽醫(yī)生說“導(dǎo)絲進(jìn)不去，腫瘤血管畸形，塞不進(jìn)去”，患者自覺可能介入效果不好，但患者不主動(dòng)說出來，認(rèn)為說出來可能對(duì)醫(yī)生和自己都不太好；(3)有親戚在外院泌尿外科工作，不建議行腎臟手術(shù)治療；(4)因合并感染人類免疫缺陷病毒，擔(dān)心術(shù)后傷口恢復(fù)慢，如手術(shù)出現(xiàn)意外，擔(dān)心生活不能自理。

3.2 細(xì)讀病例

醫(yī)生對(duì)患者及家屬的決定感到非常無奈，認(rèn)為他們?cè)谑中g(shù)的益處遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)的情況下拒絕手術(shù)治療是“不可理喻”的。臨床工作中，患者依從性是時(shí)常困擾醫(yī)務(wù)人員的一個(gè)問題。明明是為患者“好”的建議或治療方案，患者為什么不愿意接受或堅(jiān)持呢？患者或/和家屬真的是“不可理喻”的嗎？下面筆者將在敘事醫(yī)學(xué)的框架下細(xì)讀上述病例中患者及家屬拒絕手術(shù)的原因，以期為彌合醫(yī)患分歧提供一些線索。

與現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)模式不同的是，敘事醫(yī)學(xué)既重視“病”，也強(qiáng)調(diào)全方位地關(guān)注“人”，上述病例提供了關(guān)于患者身體狀況的詳盡信息，然而，細(xì)讀病例，還能發(fā)現(xiàn)不少的“空白”。比如，病例中所提到的家屬是患者的什么人？父母？愛人？兄弟姐妹？他們的真實(shí)意圖是什么？患者與他們的關(guān)系如何？換言之，患者的社會(huì)關(guān)系是不容忽視的因素，因?yàn)樗诤艽蟪潭壬蠜Q定著患者是主動(dòng)還是被動(dòng)拒絕手術(shù)治療。與患者的社會(huì)關(guān)系同等重要也密切相關(guān)的是患者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況，也就是說，患者家庭的經(jīng)濟(jì)條件是否允許患者進(jìn)行手術(shù)治療？傾聽患者或家屬的講述、關(guān)注他們?cè)谥v述過程中的一舉一動(dòng)，包括停頓、沉默、欲言又止等，能夠幫助醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)或接近這些問題的答案，但前提是我們認(rèn)可患者的社會(huì)關(guān)系、經(jīng)濟(jì)條件等方面是除疾病以外對(duì)患者同樣重要的因素。

另一個(gè)需要密切關(guān)注的因素是患者的心理狀態(tài)。根據(jù)病例描述，“患者本人恐懼手術(shù)，曾經(jīng)幫助一個(gè)表皮出血的朋友按壓時(shí)暈倒”。如果患者暈血是本案例恐懼、拒絕手術(shù)治療的主要原因，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該可以在很大程度上利用自己的專業(yè)知識(shí)，并借助先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)緩解或消除患者的恐懼。然而，細(xì)讀患者及家屬給出的其他原因，可以推斷出“暈血”絕不是造成對(duì)手術(shù)恐懼的主要原因，畢竟患者之前的肝臟介入手術(shù)并未由于“暈血”而無法進(jìn)行。不幸的是，之前的肝臟手術(shù)給患者帶來了糟糕的體驗(yàn)，他在“局部麻醉情況下聽醫(yī)生說‘導(dǎo)絲進(jìn)不去，腫瘤血管畸形，塞不進(jìn)去’”，因此擔(dān)心手術(shù)效果可能并不理想。結(jié)合下一條原因“有親戚在外院泌尿外科工作，不建議行腎臟手術(shù)治療”，讀者可以確定“對(duì)手術(shù)的恐懼”在很大程度上源于“對(duì)醫(yī)生的不信任”，“暈血”只是托詞。這也提醒著醫(yī)務(wù)人員要格外注意自己的言行?！罢f者無意，聽者有心”，對(duì)于身心痛苦的患者來說，尤其如此。這位患者對(duì)醫(yī)生的不信任與對(duì)手術(shù)的抵觸很有可能就源于醫(yī)生在肝臟手術(shù)中那句無心的話。

通過分析，患者矛盾的心理也躍然紙上。一方面，他身患惡疾，亟需醫(yī)生的幫助；另一方面，之前的就醫(yī)體驗(yàn)又讓他對(duì)這種幫助產(chǎn)生了懷疑。在原本就不對(duì)等的醫(yī)患關(guān)系中，這位患者顯然不知所措，雖然表面上他堅(jiān)決拒絕手術(shù)，但是在內(nèi)心深處他比誰都渴望有一種安全有效的辦法能夠挽救身處絕境的自己。不僅如此，患者還不愿或不敢坦率地與醫(yī)生交流自己的想法，正如肝臟手術(shù)后，雖然“患者自覺可能介入效果不好，但患者不主動(dòng)說出來，認(rèn)為說出來可能對(duì)醫(yī)生和自己都不太好”。設(shè)身處地，讀者可以理解他的顧慮。比如，他完全有理由擔(dān)心表達(dá)自己對(duì)醫(yī)生的不信任可能會(huì)引發(fā)醫(yī)生的負(fù)面情緒，從而導(dǎo)致原本就不太理想的治療更加惡化。令情況更復(fù)雜的是，這位患者還是一位人類免疫缺陷病毒感染者。他會(huì)擔(dān)心在手術(shù)過程中醫(yī)務(wù)人員受到感染嗎？他會(huì)擔(dān)心自己因此而遭到嫌棄嗎？疾病不僅困擾著患者的身體，而且讓患者的心理變得敏感、脆弱。例如，《醫(yī)師人文與藝術(shù)》一書就闡述過患者的懷疑心理、期待心理、恐懼心理、保密心理、依賴心理、焦慮心理和抑郁心理[6]。敘事醫(yī)學(xué)主張認(rèn)識(shí)、關(guān)注、理解這些心理狀態(tài)，并利用敘事的手段挖掘出這些心理狀態(tài)背后的原因，從而找到舒緩甚至消除患者負(fù)面情緒的方法。敘事過程還有助于醫(yī)患之間形成和諧的伙伴關(guān)系?？▊惙Q之為歸屬關(guān)系，認(rèn)為這種關(guān)系本身就具有療愈性，是敘事醫(yī)學(xué)追求的目標(biāo)。

細(xì)讀是實(shí)現(xiàn)醫(yī)患伙伴關(guān)系的必要工具之一(另一必要工具是反思性寫作)，這是由醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)決定的。因?yàn)椤盁o論關(guān)于疾病和治療的一般知識(shí)在總體人群中如何確定，運(yùn)用到每個(gè)患者身上時(shí)總有不同，總有不確定性”[7]。因此，醫(yī)學(xué)，歸根結(jié)底，是“關(guān)于個(gè)體的科學(xué)”。面對(duì)同一種疾病，每個(gè)患者的身體反應(yīng)不盡相同；其心理反應(yīng)，尤其是不治、難治之癥患者，如腫瘤、艾滋病患者，由于受到不同的身體反應(yīng)、社會(huì)關(guān)系、經(jīng)濟(jì)條件甚至宗教信仰的影響，必有差異。這就意味著醫(yī)務(wù)人員在運(yùn)用普遍的知識(shí)和規(guī)律的同時(shí)，有必要細(xì)致地了解個(gè)體患者身體、心理、經(jīng)濟(jì)、信仰、社會(huì)關(guān)系等多方面的訴求。細(xì)讀訓(xùn)練培養(yǎng)的關(guān)注細(xì)節(jié)的能力，以及分析各細(xì)節(jié)之間關(guān)系的能力，這是培養(yǎng)專業(yè)的傾聽能力的基礎(chǔ)，為醫(yī)務(wù)人員與患者之間的共情搭建橋梁。

回到病例中的患者。通過細(xì)讀，筆者發(fā)現(xiàn)了許多以前未被注意到的問題?；颊叩募揖橙绾危烤芙^手術(shù)治療是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難嗎？患者有特殊的宗教信仰嗎？他是否認(rèn)為自己是“罪有應(yīng)得”而拒絕治療？如何恢復(fù)患者對(duì)醫(yī)生的信任？如何避免醫(yī)患不信任的產(chǎn)生……更重要的是，隨著這些問題的提出，在嘗試回答這些問題的過程中，這位看似“不可理喻”的患者離我們?cè)絹碓浇?，越來越像我們的一位老朋友了。在這種情感的基礎(chǔ)上，以發(fā)現(xiàn)的問題為突破口，通過多次的溝通，醫(yī)生最終重獲患者的信任?；颊吒嬖V醫(yī)生自己家里的經(jīng)濟(jì)條件實(shí)在不允許他進(jìn)行第二次手術(shù)，因此，最終決定選擇藥物治療。醫(yī)生非常理解他的選擇，并密切關(guān)注患者的情況。幸運(yùn)的是，索拉非尼藥物引起的極少數(shù)大出血個(gè)案沒有發(fā)生，連續(xù)幾個(gè)月折磨這位患者的尿血癥狀也神奇般消失了。患者目前仍然服用索拉非尼治療，堅(jiān)持復(fù)查，病情穩(wěn)定。

敘事醫(yī)學(xué)反對(duì)還原論的模式，拒絕將患者等同于疾病；細(xì)讀訓(xùn)練讓醫(yī)務(wù)人員看見/聽見同為主體的患者。敘事醫(yī)學(xué)也是主張換位思考的醫(yī)學(xué)，細(xì)讀訓(xùn)練讓我們意識(shí)到不同視角所帶來的差異。上述病例便是很好的素材。對(duì)比醫(yī)生的說明和患者與家屬的解釋，很容易發(fā)現(xiàn)他們用詞與關(guān)注點(diǎn)的巨大差別。前者使用醫(yī)學(xué)的術(shù)語，客觀描述疾病與不同治療方案的優(yōu)劣，后者則是生活化的語言，強(qiáng)調(diào)患者的主觀情感，以及治療過程可能導(dǎo)致的生活困難。醫(yī)生認(rèn)為手術(shù)對(duì)患者的受益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于治療風(fēng)險(xiǎn)的”，而患者卻“擔(dān)心術(shù)后傷口恢復(fù)慢，如手術(shù)出現(xiàn)意外，擔(dān)心生活不能自理”。對(duì)醫(yī)生而言，“患者活著”是最高原則；但患者每天需要直面的是生活，以及生活中的各種關(guān)系，因此“生活自理”同樣至關(guān)重要。

醫(yī)生和患者對(duì)概率的理解也大相徑庭。手術(shù)的益處和風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)生基于患者群體得出的數(shù)據(jù)，所以，受益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)治療顯然是值得嘗試的，而患者本人從自身個(gè)體出發(fā)，哪怕是萬分之一的風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生，也是百分之百的承受。設(shè)想醫(yī)生會(huì)同意在患者或家屬不簽署知情同意書的情況下為患者行手術(shù)嗎？正常情況下，肯定是不會(huì)的，更別說是有風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)了。知情同意書為醫(yī)生規(guī)避了醫(yī)療過程中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，從而讓醫(yī)生能夠安心、專心地幫助患者。患者更需要這份安心，因?yàn)樗袚?dān)的是自己對(duì)生命的責(zé)任。盡管如此，并不是說醫(yī)生要被患者的思路帶走，幫助患者規(guī)避所有的風(fēng)險(xiǎn)，讓一切治療都在百分之百安全的情況下進(jìn)行，這是不現(xiàn)實(shí)的。敘事醫(yī)學(xué)通過細(xì)讀訓(xùn)練能夠幫助醫(yī)務(wù)人員更好地理解和容忍醫(yī)學(xué)的“不確定性”，因?yàn)檎Z言本身也具有不確定性。醫(yī)務(wù)人員借助自己的專業(yè)知識(shí)，通過“關(guān)注”和“再現(xiàn)”與患者形成“歸屬”的關(guān)系，有利于向患者解釋醫(yī)學(xué)的“不確定性”，并改變他們對(duì)“不確定性”的理解和接納。畢竟，“不確定性”存在于日常生活的方方面面，“因噎廢食”也是大錯(cuò)特錯(cuò)。這就要求醫(yī)務(wù)人員改變從“責(zé)任”的角度來看待醫(yī)學(xué)的“不確定性”，而真正從內(nèi)心接納它，并通過敘事、通過關(guān)懷，將這種積極的心態(tài)傳遞給患者，讓患者感受到醫(yī)務(wù)人員一直與他同在，從而獲得面對(duì)、接納和戰(zhàn)勝這種“不確定性”的勇氣。

在臨床工作中，醫(yī)患視角的迥異還常常導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)生的問題“答非所問”。醫(yī)生經(jīng)常為此苦惱，深感患者應(yīng)學(xué)習(xí)如何“正確”地回答醫(yī)生的問題。比如，當(dāng)醫(yī)生問患者什么時(shí)候開始酗酒時(shí)，患者的答復(fù)是“丈夫去世后”。醫(yī)生期待的是一個(gè)準(zhǔn)確的數(shù)字(幾年幾月)，以便進(jìn)行疾病的診斷和分析病情的輕重；而患者的回答似乎和疾病“無關(guān)”。然而，患者的回答不僅“沒錯(cuò)”，而且還道出了酗酒背后深層次的原因。雖然對(duì)醫(yī)生而言，具體數(shù)字能帶來客觀的信息，是疾病診斷和治療的重要依據(jù)，但是對(duì)患者來說，銘記于心的往往是某一特殊事件及其帶來的影響。醫(yī)患這兩個(gè)看似平行的話語體系有相交的可能嗎？答案是肯定的，畢竟醫(yī)患雙方都為健康而努力。不僅如此，醫(yī)患話語體系的交融也是必要的，因?yàn)樗歉纳苹颊呓】禒顩r的前提，也是敘事醫(yī)學(xué)的目標(biāo)——醫(yī)患?xì)w屬關(guān)系發(fā)生的前提。

敘事醫(yī)學(xué)的標(biāo)志性方法細(xì)讀訓(xùn)練，關(guān)注敘事視角以及不同視角的轉(zhuǎn)換，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)患話語體系交融的根本途徑。無論是與文本中的某一角色“共情”還是與醫(yī)療照護(hù)中的患者“共情”，都要求醫(yī)務(wù)人員暫時(shí)放棄自己的身份和經(jīng)驗(yàn)，站到對(duì)方的角度看待問題。在上述病例中，醫(yī)生需要暫時(shí)放棄自己的醫(yī)生身份以及對(duì)手術(shù)的執(zhí)著，像朋友一樣去聆聽患者在生活中的喜怒哀樂，或者如卡倫所言，“去除干擾和目標(biāo)”[2]186，像一個(gè)清空的容器一樣去吸收患者的生命故事。只有這樣，醫(yī)生才能真正聽見患者所講，而非自己所想；只有這樣，才能真正看見作為“全人”的患者，而不僅僅是疾病或癥狀。這是正確診斷的前提，也是治療方案選擇的依據(jù)。從根本上說，這要求醫(yī)生以平等、謙遜的態(tài)度對(duì)待同為“主體”的患者以及患者的話語，換位思考，而不將自己的話語體系強(qiáng)加于患者的話語體系之上。臨床工作中，很多時(shí)候，與本案例描述的情形相似，醫(yī)生為患者的“不聽話”而苦惱；但是，如果醫(yī)生能夠真正聽懂患者的話，并耐心解釋自己的話，誰聽誰的話就不重要了，重要的是“我們的話”以及“我們對(duì)抗疾病的共同決策”。

4 結(jié)語

如今高度發(fā)達(dá)的醫(yī)療和醫(yī)藥技術(shù)正讓我們?nèi)諠u忽視語言的力量。同時(shí)我們也正經(jīng)受著技術(shù)主義和科學(xué)主義帶來的諸如醫(yī)療的去人性化、醫(yī)患關(guān)系惡化等一系列的嚴(yán)重后果。敘事醫(yī)學(xué)在這樣的背景中誕生，重新論證了語言在醫(yī)學(xué)中不可替代的作用。從某種意義上講，每個(gè)患者都是一個(gè)“特殊的文本”。醫(yī)療設(shè)備和儀器讓身體中“寂靜”的臟器語言得以聽見。但是，檢驗(yàn)報(bào)告，如CT、血常規(guī)等只是構(gòu)成“患者文本”的一部分；患者的心理狀態(tài)、社會(huì)關(guān)系、經(jīng)濟(jì)條件、靈性需求等也是“患者文本”不可缺少的有機(jī)組成部分，同樣值得被細(xì)讀和推敲。和普通文本一樣，“患者文本”的內(nèi)部也并非一定是整齊劃一的，其各組成部分之間也可能存在著矛盾和張力?？▊悓⑸眢w以外的語言統(tǒng)稱為“自我的語言”，她認(rèn)為“處在聆聽和關(guān)注狀態(tài)的臨床工作者要熟悉身體的語言和自我的語言，意識(shí)到身體和自我會(huì)相互隱瞞、相互誤讀，如果沒有一個(gè)熟練的、機(jī)敏的譯者，它們彼此或許不能相互理解”[2]151。細(xì)讀訓(xùn)練致力于培養(yǎng)的就是這樣的“譯者”，讓他們?yōu)榛颊叩纳眢w和自我之間搭建橋梁，讓他們?cè)谧x懂患者的同時(shí)也幫助患者讀懂自己。這個(gè)過程既利他也利己，因?yàn)椤盎颊呶谋尽北厝粫?huì)讓醫(yī)務(wù)人員自身的“文本”變得更加的絢爛多彩，醫(yī)務(wù)人員在幫助患者讀懂自己的同時(shí)也必將對(duì)自己、職業(yè)和人生有更深刻的領(lǐng)悟，這就是敘事醫(yī)學(xué)的“互惠性”。