吉冬琴 江曉玲 呂曉勤

眉山腫瘤醫(yī)院,四川省眉山市 620010

1 病例資料

患者女，52 歲，因“肉眼血尿2d，檢查發(fā)現(xiàn)右腎結石1d”，于2017年8月21日入院，8月23日行復方泛影葡胺皮試為陰性后，當日15:20行靜脈腎盂造影檢查，15:25推注地塞米松注射液10mg，接著緩慢推注76%復方泛影葡胺注射液40ml后于15:32時患者突然出現(xiàn)呼吸停止，意識喪失，口唇發(fā)紺、四肢抽搐、頸動脈搏動細弱。考慮嚴重過敏反應，立即給予開放氣道、簡易呼吸器輔助呼吸，同時行氣管插管，給予靜脈推注地塞米松10mg、腎上腺素1mg。患者于15:38時出現(xiàn)心跳停止、不能捫及大動脈搏動，雙側(cè)瞳孔散大，等大形圓，直徑約5.0mm，直接及間接對光反射消失，持續(xù)胸外心臟按壓、阿托品1.0mg、腎上腺素3mg、地塞米松針10 mg靜脈推注?；颊哂?5:41時心跳恢復，心率160次/min，血壓：92/70mmHg(1mmHg=0.133kPa)，血氧飽和度96%，瞳孔3.0mm，對光反射遲鈍。但患者仍反復抽搐，地西泮注射液10mg靜推后抽搐停止。并轉(zhuǎn)入ICU重癥監(jiān)護、呼吸機輔助通氣、腦復蘇、亞低溫治療、抗感染、鎮(zhèn)靜、防治癲癇、抗炎、補液等對癥支持治療，于8月30日停機拔管，9月8日轉(zhuǎn)出ICU，9月22日順利出院。

2 討論

復方泛影葡胺注射液是1份泛影酸鈉與6.6份泛影葡胺加適量氫氧化鈉制成的滅菌水溶液,是離子型單體碘造影劑，其滲透壓為血漿滲透壓的5～7倍[1]，不良反應發(fā)生率3.8%～12.7%,重度反應發(fā)生率0.1%～0.4%[2]。其發(fā)生機理分為特異性反應和非特異性反應。特異性反應主要涉及類過敏和免疫學反應，在一定程度上與組織胺的釋放有關[3]。非特異性反應與造影劑的滲透壓、黏稠度、親脂性、電荷以及化學毒性密切相關，嚴重程度呈劑量相關性。

由碘造影劑引起的不良反應并不少見。輕度反應表現(xiàn)為頭暈、頭痛、惡心、面部潮紅、輕度嘔吐等；中度反應表現(xiàn)為反復嘔吐、水腫、支氣管痙攣和較重蕁麻疹等；重度反應表現(xiàn)為血壓驟降、重度水腫、神志恍惚，甚至暈厥、休克、呼吸心跳驟停，如不及時搶救可危及患者生命，以致死亡。因此積極做好預防措施是減輕和減少造影劑引起不良反應的重要手段?？刹扇∫韵骂A防措施：(1)詳詢患者病史、過敏史、家族史等，對于伴有哮喘的患者，應詳細詢問其哮喘誘因及有無明確過敏原；嚴重心、腎功能損害的患者，原則上不宜使用，特殊情況在嚴格觀察下使用；(2)加強心理護理，在行造影劑前給患者及家屬耐心解釋可能出現(xiàn)的不良反應，消除其顧慮和緊張情緒，以最佳的狀態(tài)接受檢查；(3)患者造影當天需空腹，給予充足的水分，電解質(zhì)紊亂者先予以糾正；(4)在行造影劑皮試后密切觀察患者有無不良反應，監(jiān)測其生命體征，并準備好搶救設備及藥物于床旁，做好應急搶救措施；(5)造影前使用糖皮質(zhì)激素及抗組織藥，如地塞米松靜脈推注抗過敏；(6)加溫泛影葡胺溫度至36～37℃再行注射，提高臨床耐受性和減輕黏稠度，可有效降低副反應的發(fā)生[4]；(7)嚴格控制造影劑推注速度，檢查時盡量使用心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征，密切觀察及詢問患者有無不良反應，備好搶救藥品及設備，對于有哮喘、藥物過敏史的患者，主管醫(yī)生盡量陪同做檢查；(8)對于檢查完畢的患者，醫(yī)護人員應關注患者有無遲發(fā)或晚發(fā)的過敏反應；囑其多飲水，促進藥物代謝。

此外，造影劑注射過程中應采取有效措施避免和減少其局部外滲的發(fā)生。藥物因素、穿刺技術、年齡和病種以及拔針后注射部位處理不當是引起外滲的主要原因[5]。造影劑外滲應立即停止注射，抬高患肢促進靜脈回流；用50%硫酸鎂熱敷，高滲脫水，促使水腫消退；用0.05%地塞米松局部濕敷，抗組織過敏，改善循環(huán)，使腫脹消退。

一旦發(fā)生嚴重過敏反應，應做好以下應對措施：(1)對于呼吸心跳驟停患者，醫(yī)護人員需立即啟動應急預案，停止造影劑推注，迅速建立人工氣道和兩條及以上靜脈通道，行心肺復蘇并予以抗過敏，抗休克，糾正酸中毒，補液等搶救措施。(2)各科室間詳細交接患者病情，提供全方位高質(zhì)量的監(jiān)護及治療，做好各臟器的保護。(3)及時與家屬有效溝通，各種有創(chuàng)操作須取得家屬同意。(4)動態(tài)監(jiān)測各項體征，關注患者病情變化，為其提供個體化精準治療及護理措施，根據(jù)病情變化及時調(diào)整治療與護理方案。(5)做好健康宣教，告知患者及家屬其對造影劑過敏，避免以后再接觸此類過敏原，做好定期隨訪工作。