高 鑫 金梅花 王宇航 辛林明

1 佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江省佳木斯市 154000； 2 佳木斯市中醫(yī)院

室早是室性早搏的簡稱,是一種最常見的心律失常,在室早中更為常見的為流出道起源,主要包括右室流出道(Right ventricular outflow tract,RVOT)、左室流出道(Left ventricular outflow tract,LVOT)及主動(dòng)脈(Aortic sinus cusos,ASC)等部位的起源。室早患者多數(shù)無嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，少數(shù)患者癥狀較為嚴(yán)重。旨在闡述流出道室性早搏與心率變異性及Q-T間期離散度的相關(guān)信息，為流出道室性早搏的診斷與評估提供更具價(jià)值的指標(biāo)。

1 流出道室性早搏

1.1 室性早搏的概述 室性期前收縮也稱為室性早搏(Premature ventricular contractions，PVCs)簡稱室早，是較為常見的心律失常，是指希氏束分叉以下部位過早發(fā)生的，提前使心肌除極的心搏，從細(xì)胞學(xué)解釋，它是希氏束分叉以下部位的心室肌過早除極，從而導(dǎo)致整個(gè)心臟收縮“非同步化”而產(chǎn)生的。排除器質(zhì)性心臟病及其他誘因所引起的室早被稱為特發(fā)性室性早搏(Idiopathic ventricular premature,IVP)。特發(fā)性室性早搏的好發(fā)部位主要有：(1)左、右心室流出道；(2)心室、心室間隔、乳頭?。?3)瓣環(huán)區(qū)：三尖瓣及二尖瓣環(huán)；(4)左前、后分支。特發(fā)性室早中70%～80%為右室流出道起源[1]。特發(fā)性室性早搏多數(shù)患者預(yù)后尚可，少數(shù)有致命性風(fēng)險(xiǎn)，頻發(fā)的室早可導(dǎo)致心悸、胸悶、體力下降、甚至恐懼等癥狀的發(fā)生。

1.2 流出道室性心律失常的緣由 流出道起源的室性心律失常研究歷史頗為久遠(yuǎn)。公元前約400年前醫(yī)學(xué)家扁鵲發(fā)現(xiàn)在規(guī)律的脈搏中間斷有停搏和亂跳的現(xiàn)象，這或許就是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的室性早搏。他觀察到偶然出現(xiàn)上述情況，不影響人的生活及作息，如果頻繁發(fā)作則有不好的征象。1877年法國科學(xué)家、生理學(xué)家Etienne-Jules Marey利用毛細(xì)電極首次在動(dòng)物中記錄到了室性早搏的心電圖，并對其進(jìn)行了確切描述。初次記錄人室早心電圖的為英國名為Augustus Desire Waller的人[2]。對反復(fù)單行室速和頻發(fā)室早進(jìn)行描述的是在20世紀(jì)20年代名為Louis Gallavardin的人[3]。經(jīng)過61年，Buxton等[4]才初次將這類心電圖(Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)正向，aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)負(fù)向)，胸前導(dǎo)聯(lián)呈左束支傳導(dǎo)阻滯的圖形，且異丙腎上腺素可以誘發(fā)的室性心律失常，這種心律失常的發(fā)病部位定位于右室流出道的間隔部。

1.3 流出道室性早搏的解剖構(gòu)造及心電圖特點(diǎn) 特發(fā)性室性心律失常中起源于流出道者多見，常于不伴器質(zhì)性心臟病的室性心律失常患者中,預(yù)后通常良好[5]，但其存在潛在的危害性，可導(dǎo)致室顫或多形性室速，也可導(dǎo)致心肌病[5]。Merino在檢查室早患者時(shí)發(fā)現(xiàn)右室流出道存在一區(qū)域性變薄的部位，認(rèn)為這或許是室早、室速的病理結(jié)構(gòu)所在位置，但也有報(bào)道認(rèn)為該解剖結(jié)構(gòu)與室早發(fā)生的關(guān)系不大。因此我們有必要了解流出道解剖結(jié)構(gòu)。左室流出道因?yàn)榘昴さ年P(guān)系被分為兩部分，即主動(dòng)脈竇及瓣下部。前者包括主動(dòng)脈嵴和瓣環(huán)中間的凹陷，形成3個(gè)朝向外上的腔口。將主動(dòng)脈竇依據(jù)冠脈起源分成左、右、無三種。右室流出道是環(huán)形肌管，其解剖關(guān)系與心腔不一樣，并不是由于右室流出道屬于右心室的一部分就位于心臟的右側(cè)，它其實(shí)是位于左室流出道的左前側(cè)，可分為間隔部和游離壁。

了解流出道的解剖結(jié)構(gòu)、毗鄰關(guān)系及心電圖特征對流出道室性早搏的進(jìn)一步認(rèn)知更為重要，不能單純根據(jù)心電圖判斷起源部位，就左右心室流出道而言，它們位置相鄰，其心電圖有共同特點(diǎn)，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS主波表現(xiàn)為R波高振幅，胸前導(dǎo)聯(lián)則顯示為左束支傳導(dǎo)或右束支傳導(dǎo)阻滯的圖形。右室流出道起源的室性早搏心電圖特征與左束支阻滯圖形相似，電軸偏下，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)可呈qs、r、rs、rsr’、RR’型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈高大R波，aVL及aVR導(dǎo)聯(lián)常呈深而寬的QS型，右室流出道一般在胸前V3導(dǎo)聯(lián)發(fā)生移行，進(jìn)一步分成間隔部和游離壁，對于間隔部來說一般位于V3或V3～V4導(dǎo)聯(lián)之間，游離壁起源的室早一般在V4或以后移行，有些游離壁室早可存在2個(gè)下壁導(dǎo)聯(lián)頓挫，頓挫的特異性可達(dá)100%[6]。較早的文獻(xiàn)報(bào)道，起源于左室流出道的室早，呈右束支傳導(dǎo)阻滯的圖形，且Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈高大直立的R波，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)為rS波形，V1導(dǎo)聯(lián)呈Rs型，V3～V6導(dǎo)聯(lián)為高大的R波[7]。

1.4 室性早搏的病因及發(fā)生機(jī)制 室性早搏與健康人及心臟病患者中均可發(fā)現(xiàn)。藥物、離子紊亂、發(fā)熱、炎癥等其他因素也能誘發(fā)。室性心律失常與異常傳導(dǎo)、觸發(fā)活動(dòng)、心肌細(xì)胞自律性異常、折返激動(dòng)等有關(guān)。心律失常也會因心室浦肯野心肌細(xì)胞自律性改變引起[8]。心室異常傳導(dǎo)途徑如房室旁路，由于這些途徑的存在使得傳導(dǎo)時(shí)間和順序發(fā)生改變，引起心律失常。

1.5 流出道室性早搏的發(fā)生原理 對于右室流出道起源室早形成原因不是十分透徹。ROVT室性早搏或許與心肌炎、植物神經(jīng)功能紊亂、右室結(jié)構(gòu)發(fā)育不良等有關(guān)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為植物神經(jīng)功能紊亂是其形成原因之一，主要為交感神經(jīng) (Sympathetic nerve，SN)興奮性增高所致。Hayashi等利用心率變異性觀察7例流出道室早的患者，發(fā)現(xiàn)了SN興奮性增高，并且應(yīng)用β-受體阻滯劑治療此種室早療效好[9]。Marchlinski等認(rèn)為起源于右室流出道的室早與性激素有關(guān)，分析了有癥狀的女性34例，認(rèn)為與雌激素分泌有關(guān)，男性12例，認(rèn)為與運(yùn)動(dòng)、緊張及飲用咖啡有關(guān)[10]，其發(fā)病機(jī)理大部分都與SN興奮性增高有關(guān)。綜上所述，目前主要有以下3種說法來解釋RVOT特發(fā)性室早的發(fā)生機(jī)理：(1)兒茶酚胺介導(dǎo)的延遲后除極及觸發(fā)活動(dòng)[11]。(2)自主神經(jīng)功能紊亂[9]。(3)也有部分學(xué)者認(rèn)為與體內(nèi)激素水平相關(guān)[12]。

2 心率變異性

2.1 心率變異性的概念 自主神經(jīng)可調(diào)節(jié)心肌中的快、慢纖維，當(dāng)其功能紊亂時(shí)導(dǎo)致交感及迷走神經(jīng)(Vagus nerve,VN)不應(yīng)期及傳到速度發(fā)生改變，進(jìn)而引起折返性室性早搏。因此需要一種直接反映和評估自主神經(jīng)功能的指標(biāo)顯得非常有意義。然而，目前尚無直接檢測其功能的方法，臨床工作中一般采用心率變異性(Heart rate variability,HRV)分析。HRV指心搏間期的逐搏變化，能夠評估心臟SN、VN活動(dòng)的緊張性[13]。HRV中的時(shí)域指標(biāo)(SDNN)，能夠以非侵入性的方式反映自主神經(jīng)的功能，對心律失常評估具有重要意義[14]。

2.2 心率變異性的意義 心率變異性的臨床意義有許多：(1)HRV檢測可作為顯示心臟猝死因素的高危獨(dú)立指標(biāo)。(2)急性心肌梗死時(shí)HRV減低更加明顯，高頻成分明顯減少，與急性期并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。(3)心肌梗死后的遠(yuǎn)期預(yù)后與多種因素有關(guān)，其中心率變異性程度低的患者，日后發(fā)生心臟猝死的機(jī)會明顯增加。(4)心力衰竭時(shí)，HRV明顯降低。(5)病情嚴(yán)重時(shí)，HRV檢測顯示低頻和高頻峰面積均減少，尤以高頻峰面積減少顯著，提示SN、VN均受損害。故HRV檢測可對心力衰竭的程度和預(yù)后提供預(yù)測。(6)應(yīng)用HRV檢測可間接測定VN功能的活動(dòng)性，后者與冠脈血管病變程度有著很大的關(guān)系。(7)可以發(fā)現(xiàn)植物神經(jīng)功能損害及多種臨床疾病等。

2.3 心率變異性的優(yōu)點(diǎn)及影響因素 HRV的檢測有兩大優(yōu)點(diǎn)，一是無創(chuàng)，二是靈敏度高。數(shù)據(jù)表明，HRV降低可預(yù)示惡性心律失常的產(chǎn)生。在我國SDNN<50ms為重度降低，SDNN<100ms為中度降低[15]。除此以外，HRV實(shí)際操作簡單，具有可重復(fù)性。在利用HRV指標(biāo)對患者的疾病進(jìn)行評判時(shí)，需避免HRV的某些因素的干擾。第一，情緒因素：患者在進(jìn)行HRV分析時(shí)應(yīng)避免較大的情緒波動(dòng)；第二，呼吸活動(dòng)因素：呼吸活動(dòng)會引起SN、VN興奮性改變；第三，藥物因素：某些藥物會影響檢測結(jié)果，因此操作前應(yīng)詢問用藥情況。HRV分析隨著時(shí)間推移會繼續(xù)完善，在未來應(yīng)用價(jià)值更加廣泛[16]。

3 Q-T間期離散度

3.1 Q-T間期的概念及Q-T間期的測量方法 Q-T間期是指QRS波群起始點(diǎn)至T波終點(diǎn)(T波回到等電位線為準(zhǔn))。由于心電圖每個(gè)導(dǎo)聯(lián)的T波大小不同，所以不同導(dǎo)聯(lián)的Q-T間期也會有所不同。目前如何選擇Q-T間期的測量導(dǎo)聯(lián)不完全統(tǒng)一，有的習(xí)慣于選Ⅱ?qū)?lián)進(jìn)行測量，有的則習(xí)慣于選擇心電圖上Q-T間期最長的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行測量，就會出現(xiàn)測定結(jié)果的不統(tǒng)一，甚至同一份心電圖由不同的人進(jìn)行測量也會出現(xiàn)很大差異。有研究者認(rèn)為Q-T間期應(yīng)選擇T波較大且終末部清楚的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行。實(shí)際情況表明，胸前導(dǎo)聯(lián)V2～V4導(dǎo)聯(lián)的T波通常較大，且U波明顯，T波的終點(diǎn)比較清楚，因此通常在V2或V3導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行測量。在實(shí)際測量Q-T間期的過程存在一難處，為如何判斷T波與等位線的交點(diǎn)，特別是在雙向T波和T波與U波比較靠近時(shí)。如果U波明顯特別是存在T-U融合時(shí)，可能與T波切跡難以鑒別，此時(shí)可選擇U波不明顯的aVR和aVL導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行測量。另外，還有人提出當(dāng)T-U不分時(shí)可通過測量T波兩個(gè)波峰的距離進(jìn)行鑒別，如果雙峰間距<150ms，多為T波切跡，當(dāng)雙峰間距>150ms時(shí)，則為T-U融合。另外，有時(shí)還可根據(jù)需要測量J-T間期，即QRS波群終末部(J點(diǎn))至T波終末部的時(shí)間。

3.2 Q-T間期離散度的概念 Q-T間期離散度(Q-T dispersion,QTd)是最長與最短Q-T間期在1份心電圖上的差值，反映心室復(fù)極的紊亂程度，顯示心室肌電穩(wěn)定性、復(fù)極的同步性。自Campbell等[17]1985年提出以來，受到廣泛重視。相關(guān)資料顯示QTd的正常值:20～50ms之間(健康成人)。QTd隨著年齡的增長有增大的趨向，或許與年齡增長后心肌纖維化更加嚴(yán)重，心室肌復(fù)極不同步性增加有關(guān)。由于QTd是無創(chuàng)檢查，所以在臨床工作中備受關(guān)注。

3.3 Q-T間期離散度與室性心律失常的關(guān)系 QTd可以預(yù)測室性心律失常事件的產(chǎn)生，也有益于其研究。當(dāng)存在惡性心律失常時(shí)，心肌細(xì)胞復(fù)極時(shí)間就呈現(xiàn)不均一現(xiàn)象：QTd數(shù)值增大，心室易損期增寬，容易導(dǎo)致折返的形成，引起猝死。在猝死發(fā)生的原因中占有比值最大的是惡性心律失常。QTd增大表現(xiàn)為不應(yīng)期差值增大，本質(zhì)是心室肌各區(qū)域的總體差值增大。QTd增加明顯，對嚴(yán)重室性心律失常的冠心病患者來說是一種敏感性較高的指標(biāo)，對心室顫動(dòng)的預(yù)測幫助也很大。QTd延長的原因有多種，有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一些致命性的心律失常與QTd延長密切相關(guān)，這部分患者的QTd可達(dá)到90～130ms[18]。研究證實(shí)QTd>80ms者致命性心律失常發(fā)生概率明顯增加，故心源性猝死率升高。

4 小結(jié)

流出道室早患者的臨床表現(xiàn)不同，主要病征為心悸，其次為胸悶、頭暈，少數(shù)有致命性風(fēng)險(xiǎn)。有些患者雖24h動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測室早的次數(shù)>5 000次甚至超過10 000次，但并沒有明顯的臨床癥狀，沒有引起足夠的重視。隨著時(shí)間的推移及不規(guī)律的生活習(xí)性，導(dǎo)致這種疾病的發(fā)病率增加，給生活帶來困擾。因此需要更合理的指標(biāo)，評估流出道室性早搏患者的危險(xiǎn)性。HRV、QTd作為近年來備受關(guān)注的指標(biāo)，在臨床應(yīng)用中得到廣泛重視，且對心律失常的預(yù)測有著重要的意義。本文分析了三者的概念和機(jī)制，探討HRV、QTd能否作為評估流出道室性早搏患者危險(xiǎn)程度的指標(biāo)。目前缺乏大樣本的數(shù)據(jù)調(diào)查，需展開大量臨床研究，相信在未來會得到解決。