謝 薇 梁景星 田 琪 呂慶文 王顯龍 劉 君 梁彩霞 游曉平

1 南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院，廣東省廣州市 510282； 2 廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院(佛山市南海區(qū)第二人民醫(yī)院)；3 廣州市衛(wèi)生信息中心

國家衛(wèi)生計生委等7部門聯(lián)合發(fā)布的《關于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》，要求通過取消藥品的加成、調(diào)整醫(yī)療服務的價格等手段，進一步強化公立醫(yī)院的公益性[1]。于2017年7月15日，廣東省公立醫(yī)院宣布全面取消藥品的加成，同時調(diào)整了3 000多項醫(yī)療服務項目的價格，拉開了公立醫(yī)院綜合改革序幕，目前已開展此項工作滿兩年。本文對省部屬12家三甲醫(yī)院展開回顧性調(diào)查，探討醫(yī)療價格調(diào)整對三甲醫(yī)院的正負效應，有望為后續(xù)公立醫(yī)院綜合改革提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以廣東省省部屬三甲醫(yī)院為研究對象，隨機抽取9家綜合醫(yī)院和3家?？漆t(yī)院進行調(diào)研，采集2013—2018年(改革前后)網(wǎng)絡直報醫(yī)療服務年報表數(shù)據(jù)門(急)診次均費用、住院次均費用、醫(yī)院收入構成占比等指標。

1.2 方法 本文主要研究方法有文獻研究法與實地調(diào)研，并采用SPSS13.0進行統(tǒng)計分析,主要的統(tǒng)計學方法包括統(tǒng)計性描述、定基修正比率、配對t檢驗，P<0.05時差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 對病人負擔的影響 綜合改革前后門(急)診及住院次均費用情況如表1所示。病人就醫(yī)費用沒有顯著變化。門(急)診次均費用略高于預期增長,住院次均費用略低于預期增長,但變化無統(tǒng)計學意義,說明公立醫(yī)院綜合改革對減輕病人負擔作用不明顯。

表1 門(急)診和住院次均費用變化情況

注：預期定基修正增長率=定基平均增長率×國家醫(yī)療保健類價格指數(shù)。

2.2 醫(yī)院運行和收入結構上的變化 由表2可見,改革之后綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院的運行是穩(wěn)定的，醫(yī)院收支結余都有不同程度的上漲。由表3可見，醫(yī)療收入占比綜合醫(yī)院略微下降,?？漆t(yī)院增加了2.07%；財政補助收入綜合醫(yī)院下降了1.21%,?？漆t(yī)院下降了2.58%；藥品收入占比綜合醫(yī)院下降了10.86%,專科醫(yī)院下降了0.65%；檢查檢驗收入占比綜合醫(yī)院增加了0.18%，?？漆t(yī)院下降了0.64%；診療治療手術護理收入占比綜合醫(yī)院增加了4.92%，?？漆t(yī)院增加了3.55%。

表2 醫(yī)院收支結余變化情況

注: 平均值為2013—2016的平均值。

表3 醫(yī)院收入結構變化情況

注:平均值為2013—2016的平均值。

2.3 醫(yī)院服務量的變化情況 從表4可見，綜合醫(yī)院的總診療人次減少，專科醫(yī)院門診量增加；兩者的出院人數(shù)、手術人次、床位使用率、床位周轉次數(shù)都是增長；出院者平均住院日減少1d。

表4 醫(yī)院服務量及醫(yī)院服務效率的變化

注:平均值為2013—2016的平均值。

3 討論

3.1 醫(yī)院收入結構優(yōu)化 公立醫(yī)院綜合改革首要解決的問題是取消了藥品加成，破除“以藥補醫(yī)”的機制，擠壓藥品虛高水分；提高醫(yī)療服務價格，體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值[1]，三甲醫(yī)院的藥占比均有下降，且綜合醫(yī)院下降了10.86%；醫(yī)院的診療手術治療護理費用占比上升；這些都符合廣東省公立醫(yī)院綜合改革政策要求的“騰空間”和“調(diào)結構”， 優(yōu)化醫(yī)院收入結構，綜合改革達到了預期成效。

3.2 病人負擔變化不大 綜合改革的價格調(diào)整后病人負擔沒有變化，原因可能有：(1)調(diào)整的部分醫(yī)療價格，有增有減相互抵消，甚至是價格提高部分大于價格降低部分，導致病人的次均診療費與次均住院費并沒有明顯降低[2]。(2)因三甲醫(yī)院床位緊張，一些住院術前檢查檢驗提前到門診檢查，造成次均診療費增長幅度比次均住院費大。(3)三甲醫(yī)院收治病人的病情疑難復雜度高，所需的檢查檢驗和醫(yī)療服務多。(4)存在過度供給醫(yī)療服務的行為。

3.3 醫(yī)院服務量增加 公立醫(yī)院綜合改革后，除綜合醫(yī)院的門診診療人次減少，其他指標都是正效應的。綜合醫(yī)院門診量的減少是因為綜合改革的分級診療機制：基層醫(yī)院醫(yī)保報銷比例高，常規(guī)病的病人分流；但病人住院還是選擇技術水平高、設備環(huán)境好的三甲醫(yī)院來治療。其次，醫(yī)院為了維持經(jīng)營成本，短期內(nèi)以增加服務量，縮短住院時間、提高周轉率等來“節(jié)源開流”，獲取經(jīng)濟利益[3]。

3.4 配套體制有待完善落實 《廣東省深化公立醫(yī)院綜合改革行動方案》明確了從十個方面具體32項改革措施[2]。目前醫(yī)改已取消了藥品加成和耗材加成，提高醫(yī)療服務價格；但截止到目前，取消藥品加成后的財政補助沒有補足；補償金額的可變因素主要體現(xiàn)在服務數(shù)量上，省級公立醫(yī)院績效考核處于醫(yī)院自行填報內(nèi)部參考等；這些與綜合改革的最終目標有較大差距，改革處于初期階段，管理體制和運行機制改革有待深化，改革的綜合性和聯(lián)動性有待進一步增強[4]。

公立醫(yī)院綜合改革是一項復雜的系統(tǒng)工程。目前公立醫(yī)院綜合改革進入了深水區(qū)，出現(xiàn)一些重點和難點，如何調(diào)整醫(yī)療服務項目價格，有效控制病人就醫(yī)費用的增長，提高基層醫(yī)療服務水平，維護公立醫(yī)院的公益性；建議：首先政府財政投入要充足，科學制定合理的補償機制；規(guī)范醫(yī)療行為，落實綜合監(jiān)管機制；完善醫(yī)保病種分值付費的標準和范圍；建立動態(tài)醫(yī)療服務價格調(diào)整機制；強化公立醫(yī)院的公益性，分步推進、有序實施；繼續(xù)深化公立醫(yī)院綜合改革。