耿乃志 胡耀廷 周文超 張魁魁

1 黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江省哈爾濱市 150040； 2 黑龍江中醫(yī)藥大學

內科學包含人體各系統(tǒng)和各種疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療與預防，在各中醫(yī)院校中是重要的基礎臨床學科，是橋接基礎和臨床的重要必修課程，歷來備受重視。這門學科在學生后期臨床實踐中具有重要的指導意義，內科學教學階段取得良好的教學效果，對于培養(yǎng)合格的畢業(yè)生將產(chǎn)生積極的影響[1]。但內科學課時較多，在以往的課程安排中理論課占比很大，單純的填鴨式教育使課程內容枯燥，課堂氣氛沉悶，師生間缺乏有效的交流與互動，教學效果不理想，教學改革勢在必行。

PBL 教學法把學習置于復雜而有意義的模擬情境中，強調自主學習，因而較好地調動了學生學習的積極性和主動性[2]?，F(xiàn)有教學改革研究大都顯示PBL教學法可以產(chǎn)生良好的教學效果[3-4]，而PBL 教學法的引進是個漸進的過程。因此，為了探索適合本?！秲瓤茖W》教學的PBL教學模式，首先對收集到的國內外PBL教學資料進行學習，在研究討論的基礎上形成教學改革的共識，又組織參加此次教學改革的教師團隊到上海進行PBL教學技能及評估體系的培訓，現(xiàn)場學習了上海的先進經(jīng)驗，在我校開展了PBL教學實踐。

1 對象與方法

1.1 研究對象 隨機選擇黑龍江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院有《內科學》課程安排的班級開展PBL教學實踐：2014年12月選取1個中醫(yī)學經(jīng)典班共96學時《內科學》課程，進行6學時的PBL教學實踐；2015年6月選取1個七年制中西醫(yī)結合專業(yè)班級共160學時《內科學》課程，進行12學時的PBL教學實踐；2015年12月選取1個中醫(yī)學經(jīng)典班共96學時《內科學》課程，進行18學時的PBL教學實踐。探索在我校開展PBL教學的具體方法，師生反饋積極，學生在課堂的參與性增加，但仍然存在一些問題。為了進一步完善PBL教學研究，掌握適合我?！秲瓤茖W》開展的PBL教學模式，并運用于未來的“5+3”教學改革，2016年6月筆者繼續(xù)選取有《內科學》課程安排的1個七年制中醫(yī)學專業(yè)班級共128學時《內科學》課程，遵循教學改革設計，在保證課程完整性的基礎上對在PBL教學階段涉及的學習內容適當刪減，將傳統(tǒng)教學時間壓縮為104學時，并在2016年6月前結束相關課程，于6月份集中進行24學時的PBL教學實踐。

1.2 方法 針對所選班級人數(shù)的實際情況，按每個小組8～10人進行平均分組。每個小組配1名帶教教師。課程圍繞由專業(yè)教師根據(jù)臨床病例編寫的案例展開。每個PBL教學案例分為3次指導課來完成。

1.2.1 第一次指導課：形成統(tǒng)一的探究氣氛，具體步驟：(1)小組成員自我介紹，確保每一位同學在開始階段就參與到課堂中來，同時幫助指導教師按照學生教學評價表的照片來對學生對號入座，對學生形成初步的了解，方便課堂期間對學生進行評價。(2)分發(fā)第一階段的PBL教學案例，在學生熟悉了病案內容之后，指導老師通過提問的形式來活躍小組氛圍，引導學生思維，使學生在熟悉PBL教學模式的同時，對病案內容進行深入解析，保證形成的問題符合本案例的學習目標。(3)明確課后需要查閱的資料，幫助他們在課后對病案涉及的知識點形成初步的認識。在第一次指導課期間每個小組的帶教教師根據(jù)小組成員的課堂表現(xiàn)形成對小組成員的初次評價結果。

1.2.2 第二次指導課：對病案涉及的知識點進行修正：(1)指導教師組織小組成員對查閱得到的資料進行交流，幫助學生梳理出對解答前次指導課問題有用的知識；(2)分發(fā)第二階段的PBL教學病例，討論分析出新出現(xiàn)的有用的信息，將兩次病案提供的信息整合，明確仍需要回答的問題，安排同學課后繼續(xù)查閱資料。

1.2.3 第三次指導課：(1)對病案信息在分析歸納的基礎上達成一致，形成最終結論；(2)對小組此次PBL教學案例情況進行反思和總結；(3)指導教師形成對學生的末次評價；(4)師生積極交流，總結經(jīng)驗，幫助下一次PBL的更好進行。

1.3 觀察指標

1.3.1 學生評價部分：使用內科學PBL教學評價表，對學生在PBL教學期間的學習態(tài)度、專業(yè)知識、信息管理能力、分析問題和臨床推理能力、創(chuàng)新性思維、批判性思維、溝通與交流能力、團隊合作精神、自我評價能力、職業(yè)態(tài)度等共10個方面進行了評分，每項3分，共計30分。同時規(guī)定了評級分數(shù)：A級≥27分、 B級≥22分、C級≥18分、D級<18分;評級人數(shù)：A級(0～3人)、B級(0～5人)、C級(0～5人)、D級(0～2人)，嚴格要求指導教師對學生的評價，在一定程度上避免了教師在評價的過程中只關注評價的完成，而產(chǎn)生同等水平的評價結果，影響了教學結果的分析。

1.3.2 意見反饋部分：在第三次指導課結束后組織學生填寫反饋意見表包括3個開放式的問題：(1)您認為目前進行的這種PBL教學模式是否能夠為你帶來益處,為什么?(2)您認為本次PBL教學活動有哪些不足之處。(3)對于我校教學模式改革你有什么意見或建議，總結學生對此次PBL開展情況的反饋，用以指導教學的進一步改革。

2 結果

2.1 PBL教學前、后表現(xiàn)評價結果比較 PBL教學前、后學生在專業(yè)知識、分析問題和臨床推理能力、批判性思維、溝通與交流能力、團隊合作精神方面得到提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 學生在PBL教學前、后表現(xiàn)評價結果比較分)

2.2 班級間PBL教學后表現(xiàn)評價結果比較 對4個班級10個評價項目的末次評價結果進行分析發(fā)現(xiàn)，不同班級之間均存在差異，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。通過比較可以發(fā)現(xiàn)在2016年6月進行PBL教學的七年制中醫(yī)學專業(yè)班級在10個評價項目的秩均值均最大，教學效果在總體上較其他三個班級存在優(yōu)勢,見表2。

2.3 意見反饋結果 通過對收回的學生反饋意見表進行整理，可以看出大部分學生對PBL教學的開展持積極的態(tài)度，認為目前進行的這種PBL教學模式可以明顯增加自己對課堂的參與感，自己的綜合能力得到了鍛煉，能夠幫助改善自己的學習狀態(tài)，在學習中較以前更加主動；但課堂形式單一，新知識點產(chǎn)生過多，學生討論時間不足，小組內部分工不明確等問題均影響了教學效果：希望學校能夠增加對PBL教學改革的支持力度，繼續(xù)推動PBL教學改革在提升學生的綜合

表2 班級間PBL教學后表現(xiàn)評價結果比較

能力方面發(fā)揮更大的作用。

3 討論

3.1 PBL教學對學生的促進

3.1.1 角色轉變，能力提高：在PBL過程中，學生扮演了與以往不同的角色，學生要對自己的學習負責，每一個PBL教學病例分次發(fā)放給學生，面對未知的領域以及解決問題的需要，將使他們自覺地投入到學習中，促使學生主動預習、翻閱課本、查閱相關文獻資料，在教師講解之前對教學內容進行思考形成一定的認識，使他們在后續(xù)的學習中更容易將注意力集中于課堂，逐步從被動接受者向主動學習者、主動探求者過渡，促進了學生的深度學習，不斷檢驗自己獲取知識的能力，學習更多利用知識和獲取知識的方式，促使他們想盡各種辦法來獲得知識。PBL方法更注重他人的評估和團隊合作，促使學生主動表現(xiàn)，在小組中，學生可以分享他們的問題，能夠更好地表達他們的想法，有助于提高溝通和人際交往技巧。PBL可以改善思維和學習方式，這將增強他們的個人成長，增強信心和責任感[4]，使學生在團隊環(huán)境中培養(yǎng)對未來和實際生活有用的技能。

3.1.2 科學利用時間：不管是從網(wǎng)上查找，還是同學之間的交流，都增加了他們課后學習的時間。有研究表明，醫(yī)學生的手機依賴情況顯著高于一般大學生，需要引起醫(yī)學院教師的重點關注[5]。PBL教學的開展，會使學生利用手機收集課程相關資料的時間增加，減少他們單純用于娛樂的時間，引導他們將更多的注意力集中于學習，有助于他們科學地利用課后時間。

3.1.3 提升職業(yè)精神：PBL教學應用于醫(yī)學教育中模擬了醫(yī)生在臨床中對病人進行診療的過程，將學習賦予了新的意義，使學生在解決真實案例的過程中，系統(tǒng)地了解臨床醫(yī)療過程及注意事項，逐步掌握臨床工作基本規(guī)則；能夠更加理解學習的意義，幫助醫(yī)學生在學習醫(yī)學專業(yè)知識過程中，不斷追求醫(yī)療知識和努力推動醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的責任使命感和敬業(yè)精神[6-7]。通過PBL教學，在課堂教學期間既幫助學生開始了解醫(yī)生的工作，增加他們對未來所從事醫(yī)療事業(yè)的認識度和認可度，使他們能夠明白自己在未來所要承擔的責任和所要面臨的挑戰(zhàn)，又在課堂教學中實現(xiàn)學習態(tài)度的轉變，能夠主動學習，積極思考分析。

3.2 教學改進分析

3.2.1 豐富的教學方式，可以提高教學效果：應該進行多形式的課堂活動，如在重點涉及循環(huán)系統(tǒng)的課堂中可以向同學們展示心臟模型，幫助學生回顧已經(jīng)學習過的解剖以及生理病理知識，幫助他們將知識進行聯(lián)系，向學生播放演示循環(huán)系統(tǒng)工作的視頻，以直觀的形式增加他們對知識的理解，開展繪畫心臟結構的競賽，加深他們對心臟工作原理的記憶；可以在課堂中增加患者就診情形模擬環(huán)節(jié)，由教師指導學生執(zhí)行，適當對病案中的病情進行演示，幫助學生盡快了解病案內容，進行醫(yī)生角色的體驗，使學生更積極地投入接下來的討論環(huán)節(jié)；教師應該指導學生在病案教學的最后階段對教學中發(fā)掘的主要問題形成書面的解答總結材料，在書寫過程中再一次對病案進行系統(tǒng)的學習，既形成對今后學習有用的總結，也幫助他們養(yǎng)成良好的學習習慣。

3.2.2 改進PBL教案的編寫：由于學校硬件條件的限制，對于課堂上產(chǎn)生的新知識，不能及時查閱了解，如果一次指導課中產(chǎn)生的知識疑點太多，勢必會影響學生對課堂討論的參與，為了解決新產(chǎn)生的問題而進行新的資料收集，會影響課堂的進度，同時為了不影響課堂進度，教師可能會進行大量的新知識講解，變成傳統(tǒng)的知識講授方式，占用了學生自主研究的時間，影響了學生思維過程的鍛煉，降低了學生的積極性，對教學效果的體現(xiàn)產(chǎn)生不良的影響。老師屬不同的專業(yè)，教學水平可能不同，可能對教學效果的實現(xiàn)產(chǎn)生巨大的影響，需要將教案進行細化，方便教師操作。

3.2.3 積極探討PBL教學法中《內科學》主講教師應具備的基本素質，充分發(fā)揮指導教師的作用：指導教師應有意識地培養(yǎng)學生的臨床思維方法，使內科學教學由傳統(tǒng)單純傳授知識向提高學生實習能力上的轉變，增加他們的主動性；教師也可以將他們在臨床中對實習生的帶教經(jīng)驗和體會運用于PBL教學中，促進教學的優(yōu)化與改革。老師要花費更多的精力來關注學生的表現(xiàn)，能夠幫助所有的學生都參與到小組學習的進程中來，有效避免了傳統(tǒng)大班教學中部分學生在課堂教學中不投入的現(xiàn)象；PBL教學就相當于實習階段科室的教學查房一樣，教師要主動培養(yǎng)學生的綜合能力，幫助學生找到學習的興趣。

總之，通過此次教學實踐，驗證了在中醫(yī)院?！秲瓤茖W》教學中增加PBL教學的可行性與必要性，為即將迎來的“5+3”學生的課程教學改革提供了很好的思路和借鑒。綜合評估PBL教學對學生學習《內科學》的得與失,筆者認為 PBL 教學方式對于提升學生綜合能力的提升有很大幫助，加強了學生在教學中的參與性,提升了《內科學》教學效果。然而在確定PBL學時的數(shù)量并最終形成成熟的教學模式方面，尚待進一步研究探討。