王玥，蘇雁欣

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，哈爾濱 150086)

隨著人們社交活動(dòng)及飲酒需求的增加，飲酒已成為很多人生活的一部分，隨之而來的健康問題逐漸受到臨床的關(guān)注。酒精被認(rèn)為是一種心臟毒素。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球近4%的疾病負(fù)擔(dān)可歸因于酒精[1]。一系列流行病學(xué)研究顯示，適度飲酒可以降低冠狀動(dòng)脈疾病、糖尿病和心力衰竭的發(fā)病率，但是長(zhǎng)時(shí)間無節(jié)制的飲酒可能導(dǎo)致酒精性心肌病(alcoholic cardiomyopathy，ACM)的發(fā)生[2]。ACM與長(zhǎng)期大量的飲酒有關(guān)，具有與擴(kuò)張型心肌病類似的血流動(dòng)力學(xué)變化、組織學(xué)改變、臨床特征、超聲心動(dòng)圖特點(diǎn)，但與擴(kuò)張型心肌病不同[3]。臨床上，若不能及時(shí)鑒別ACM和擴(kuò)張型心肌病，將可能影響治療方案的制定，甚至影響患者預(yù)后。全球疾病負(fù)擔(dān)研究報(bào)告指出，2015年全球因ACM死亡人數(shù)達(dá)81 600例[4]。盡早戒酒并積極治療的無癥狀期ACM患者可在一定程度上逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，甚至康復(fù)；對(duì)于出現(xiàn)心功能障礙的酗酒者，戒酒是防止病情進(jìn)一步惡化的關(guān)鍵。超聲心動(dòng)圖具有實(shí)時(shí)、無創(chuàng)、重復(fù)性好等特點(diǎn)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者心臟的異常，在無癥狀期ACM患者隨訪和癥狀期ACM監(jiān)測(cè)中起重要作用。探討超聲在ACM的診斷及預(yù)判病情發(fā)展中的作用，可為ACM的早發(fā)現(xiàn)、早治療提供理論支持，現(xiàn)就ACM超聲診斷的研究進(jìn)展予以綜述。

1 發(fā)病機(jī)制

既往對(duì)于ACM發(fā)病機(jī)制的研究主要集中于氧化應(yīng)激、細(xì)胞器功能障礙、心肌重構(gòu)、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡以及代謝活動(dòng)紊亂等[5-7]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究顯示，乙醇的長(zhǎng)期刺激會(huì)影響細(xì)胞器結(jié)構(gòu)、心肌組織及一些正常代謝活動(dòng)，從而直接或間接導(dǎo)致心肌運(yùn)動(dòng)的障礙。目前，對(duì)ACM發(fā)病機(jī)制的探索仍在進(jìn)行中。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期攝入乙醇會(huì)影響心肌蛋白的合成與表達(dá)，導(dǎo)致心肌蛋白合成減少，降解增加，繼而出現(xiàn)心室壁變薄，室壁舒縮功能降低，最終導(dǎo)致心臟泵血能力下降[8-9]。

2 臨床表現(xiàn)

ACM患者早期可無明顯體征或僅有心臟舒張功能障礙，后期可出現(xiàn)充血性心力衰竭的癥狀。由于心室腔擴(kuò)大、收縮功能障礙，發(fā)展至心力衰竭的患者可出現(xiàn)外周水腫、夜尿癥、心動(dòng)過速、不同程度的呼吸困難甚至端坐呼吸等表現(xiàn)[2]。在ACM終末期，部分患者由于心房顫動(dòng)導(dǎo)致心房擴(kuò)大合并血栓形成，也有患者出現(xiàn)肝臟疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、周圍神經(jīng)病變和其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如Wernicke-Korsakoff 綜合征)的特征[10]。

3 超聲診斷

除患者病史外，診斷ACM還需要結(jié)合影像學(xué)檢查，如心臟磁共振成像、心電圖、核素心肌灌注顯像等，這些檢查方法對(duì)診斷ACM起到了重要的作用，但具有各自的局限性。超聲心動(dòng)圖及超聲新技術(shù)的問世對(duì)ACM的診斷具有相對(duì)特殊的表現(xiàn)，成為臨床醫(yī)師診斷此病的重要依據(jù)之一。

3.1常規(guī)超聲心動(dòng)圖 超聲心動(dòng)圖具有方便快捷、無創(chuàng)、可重復(fù)性的特點(diǎn)，在科學(xué)研究和臨床檢查中的應(yīng)用十分廣泛，是臨床醫(yī)師判斷疾病發(fā)生發(fā)展的重要手段。閆軍等[11]研究發(fā)現(xiàn)，ACM大鼠的一般狀態(tài)及病理結(jié)果與超聲心動(dòng)圖顯示的心臟改變均相符，運(yùn)用常規(guī)超聲檢查檢測(cè)的不同飲酒時(shí)間大鼠模型的心臟改變與ACM的不同發(fā)展階段相對(duì)應(yīng)，證實(shí)了超聲檢查可以無創(chuàng)、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)飲酒對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響。

對(duì)于ACM患者，超聲檢查顯示的心臟結(jié)構(gòu)及功能異常對(duì)臨床及時(shí)干預(yù)病程進(jìn)展、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)起到了很大的作用。席潤(rùn)文和段福建[12]認(rèn)為，ACM患者的超聲心動(dòng)圖特征表現(xiàn)為左心室舒張末期內(nèi)徑增大，伴或不伴左房?jī)?nèi)徑增大，少部分患者可發(fā)生全心擴(kuò)大；另外，部分患者可出現(xiàn)ACM的相對(duì)特征性表現(xiàn)，如左心室心內(nèi)膜增厚伴回聲增強(qiáng)以及左心室壁心肌內(nèi)出現(xiàn)散在、異常的斑點(diǎn)狀回聲等。這些超聲特征雖然并非全部具有特異性，但可作為疾病發(fā)生的“危險(xiǎn)信號(hào)”，以引起臨床工作者的重視，從而促進(jìn)相關(guān)疾病的早期治療。

在既往關(guān)于ACM的研究中，學(xué)者多重點(diǎn)關(guān)注心臟收縮功能的改變，但很多無癥狀飲酒者通常舒張功能異常更早出現(xiàn)，這也是患者晚期發(fā)生心力衰竭的基礎(chǔ)，若僅關(guān)注收縮功能的變化可能延誤治療的最佳時(shí)機(jī)。利用超聲多普勒技術(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)與評(píng)估，可以識(shí)別早期心臟舒張功能障礙，對(duì)ACM的早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療具有重要作用。黃錦平和陳寧[13]經(jīng)過8年的跟蹤觀察發(fā)現(xiàn)，利用組織多普勒技術(shù)測(cè)得的無癥狀A(yù)CM患者二尖瓣環(huán)的運(yùn)動(dòng)速度降低，表明其心臟舒張功能已經(jīng)降低，提示晚期(觀察結(jié)束)患者出現(xiàn)心力衰竭的可能性較大，故認(rèn)為該技術(shù)對(duì)于判斷心臟功能受損的程度、預(yù)測(cè)心力衰竭的發(fā)生具有指導(dǎo)性意義。

3.2超聲新技術(shù)

3.2.1二維斑點(diǎn)追蹤成像(two dimensional speckle-tracking imaging，2D-STI)技術(shù) 2D-STI是一種無創(chuàng)的超聲成像技術(shù)，通過追蹤心肌組織中每個(gè)斑點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)軌跡得到應(yīng)變及應(yīng)變率等參數(shù)，定量評(píng)價(jià)心肌的整體和局部功能。2D-STI的優(yōu)點(diǎn)如下：①避免了右心室自身幾何結(jié)構(gòu)的影響；②沿室壁的走行方向進(jìn)行追蹤，無角度依賴性[14]；③該技術(shù)檢測(cè)到的縱向應(yīng)變的角度偏差較小，對(duì)于主要功能由縱行肌完成的右心室來說，利用該技術(shù)得到的縱向應(yīng)變值研究右心室功能的可行性和準(zhǔn)確性更高[15]。研究表明，2D-STI技術(shù)可評(píng)價(jià)心肌機(jī)械變形方面的心功能，通過左心室心肌整體長(zhǎng)軸、短軸及圓周方向應(yīng)變的差異評(píng)估早期的心肌受損情況，為臨床早期診斷以及治療提供依據(jù)[16]。此外，心肌分層應(yīng)變技術(shù)是基于常規(guī)2D-STI發(fā)展而來的新技術(shù)，可以在內(nèi)層心肌、中層心肌及外層心肌等不同層面反映左心室功能的異常，臨床應(yīng)用亦較廣泛。

心肌運(yùn)動(dòng)不是單一方向的收縮與舒張，還包括心肌的扭轉(zhuǎn)、旋轉(zhuǎn)與解旋運(yùn)動(dòng)，以上幾種方式共同作用保證了心臟充分地射血與充盈。劉曉強(qiáng)等[17]通過評(píng)估ACM患者的左心室旋轉(zhuǎn)及扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)發(fā)現(xiàn)，與健康男性比較，ACM患者左心室收縮期短軸各水平的心肌旋轉(zhuǎn)角度及整體扭轉(zhuǎn)角度均明顯減小，且應(yīng)變曲線較紊亂，認(rèn)為2D-STI可以定量、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)ACM患者心肌在扭轉(zhuǎn)及旋轉(zhuǎn)方面的損傷。對(duì)于無癥狀期ACM患者，早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)制訂治療計(jì)劃成為逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、防止心臟進(jìn)一步發(fā)生功能障礙的關(guān)鍵，而2D-STI在這方面展現(xiàn)了較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。Wang等[18]在保留左心室射血分?jǐn)?shù)的無癥狀中度酒精組中檢測(cè)到較低的應(yīng)變值是2D-STI在早期檢測(cè)心臟功能障礙中敏感性的較好例證。

右心室的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)較左心室更復(fù)雜，普通二維超聲檢查無法在疾病早期定量評(píng)價(jià)右心室的心肌功能。除評(píng)價(jià)左心功能外，2D-STI也可用于右心功能的研究。Meng等[19]應(yīng)用2D-STI評(píng)價(jià)92名無癥狀男性飲酒者右心室心肌縱向應(yīng)變的變化表明，ACM組收縮期縱向位移峰值、應(yīng)變峰值及應(yīng)變率峰值均明顯降低，認(rèn)為2D-STI可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)ACM患者的右心室功能，體現(xiàn)了2D-STI在右心定量研究方面的優(yōu)越性。大量飲酒不僅可以導(dǎo)致心室收縮及舒張功能的異常，亦會(huì)影響部分患者的心房結(jié)構(gòu)和功能。研究表明，左心室充盈壓力的增加可導(dǎo)致慢性左心房后負(fù)荷增加，引起左心房過度伸展[20]。因此，可以通過左心房的容積變化判斷飲酒者的心臟受損程度，并結(jié)合左心室的檢查結(jié)果為臨床提供更全面的信息。Kocabay等[21]根據(jù)乙醇消耗總劑量(是否>15 kg)將75名無癥狀男性飲酒者分為兩組，對(duì)左心房心肌進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，兩組的一些常規(guī)參數(shù)(如左心房容積指數(shù)、血流傳播速度、多普勒左室舒張參數(shù))無明顯差異，而2D-STI獲得的左心房心肌應(yīng)變參數(shù)存在顯著性差異。Xu等[22]根據(jù)飲酒持續(xù)時(shí)間將92名無癥狀飲酒者分為輕度、中度和重度飲酒組，采用2D-STI評(píng)價(jià)患者左心室功能發(fā)現(xiàn)，與不飲酒健康對(duì)照組和輕度飲酒組相比，中度和重度飲酒組的左心室縱向應(yīng)變值均降低；另同時(shí)，乙醇所致不同心功能損害程度患者的左心房容積和功能指標(biāo)存在顯著差異，證實(shí)了2D-STI是一種安全有效的左心功能評(píng)估方法，可早期發(fā)現(xiàn)飲酒者的左心房功能障礙。相關(guān)研究表明，2D-STI技術(shù)可顯示心動(dòng)周期中左心房功能三個(gè)階段的準(zhǔn)確特征[21]。

3.2.2定量組織速度成像(quantitative tissue velocity imaging，QTVI)技術(shù) QTVI是一種基于組織多普勒成像原理，定量分析心室壁運(yùn)動(dòng)和檢測(cè)低速組織運(yùn)動(dòng)的新方法，通過測(cè)量感興趣區(qū)的峰值速度評(píng)價(jià)心肌功能。研究表明，QTVI技術(shù)可通過測(cè)量升主動(dòng)脈前壁的運(yùn)動(dòng)速度驗(yàn)證高血壓患者升主動(dòng)脈重構(gòu)的發(fā)生早于左心室重構(gòu)[23]，因此，可采取及時(shí)有效的措施在二維圖像出現(xiàn)左心室改變前進(jìn)行干預(yù)，防止病情進(jìn)展。

由于ACM的早期臨床癥狀不明顯，防治ACM的發(fā)生發(fā)展成為研究的熱點(diǎn)。孫艷紅和禮廣森[24]應(yīng)用QTVI技術(shù)評(píng)價(jià)酒精性心肌損害患者心臟早期變化時(shí)發(fā)現(xiàn)，QTVI參數(shù)能夠較敏感地反映乙醇的心肌損害，特別是早期對(duì)心臟舒張功能的影響，因此QTVI成為監(jiān)測(cè)酒精性心肌損害的有力手段之一。

3.2.3其他超聲新技術(shù) Tei指數(shù)即心肌做功指數(shù)，是一種無創(chuàng)測(cè)量心室收縮及舒張功能的手段，它不受多種因素的影響，可估測(cè)包括左心室及右心室在內(nèi)的心功能改變，甚至能夠反映心功能受損的嚴(yán)重程度，臨床應(yīng)用較多。Tei指數(shù)不僅能夠監(jiān)測(cè)出藥物毒性作用對(duì)心功能產(chǎn)生的早期改變[25]，也可作為預(yù)測(cè)從左向右分流先天性心臟病患兒肺動(dòng)脈高壓發(fā)展的參數(shù)[26]，可成為判斷和監(jiān)測(cè)心功能損害、及時(shí)指導(dǎo)臨床干預(yù)的有效手段。牛仲秋[27]應(yīng)用全方位M型超聲證明了Tei指數(shù)較傳統(tǒng)的超聲指標(biāo)更敏感，能更早地檢測(cè)左心室心肌功能的變化，為評(píng)估早期酒精性心肌損害提供了一種新的方式。

近年來，超聲心動(dòng)圖在量化心房及心室容量，繼而獲得相關(guān)參數(shù)評(píng)估心臟收縮功能等方面有了很大的發(fā)展。逐步興起并日漸成熟的實(shí)時(shí)三維超聲成像技術(shù)，為更直接、準(zhǔn)確地測(cè)量心臟各房室腔容積、實(shí)時(shí)反映心臟功能的變化提供了可能。實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖(real-time three-dimensional echocardiography，RT-3DE)是一種無創(chuàng)、簡(jiǎn)便的影像學(xué)方法，可用于評(píng)估心腔的容積和功能。近年來有學(xué)者使用RT-3DE對(duì)患者的左心房容積及相位功能進(jìn)行評(píng)估證實(shí)，RT-3DE有助于發(fā)現(xiàn)左心室射血分?jǐn)?shù)保留的冠狀動(dòng)脈慢流現(xiàn)象患者的亞臨床心肌改變，可觀察到出現(xiàn)明顯左心室舒張功能障礙前的早期左心房動(dòng)態(tài)改變[28]。

實(shí)時(shí)三平面超聲心動(dòng)圖(real-time three-plane echocardiography，RT-3PE)和全容積三維超聲心動(dòng)圖(full-volume three-dimensional echocardiography，F(xiàn)V-3DE)是兩種不同的RT-3DE技術(shù)，單國(guó)鑫等[29]應(yīng)用RT-3PE聯(lián)合FV-3DE評(píng)價(jià)ACM患者的左心房功能，將30名不飲酒健康成年男性作為對(duì)照組，利用FV-3DE、RT-3PE及常規(guī)超聲對(duì)兩組測(cè)量參數(shù)進(jìn)行比較和相關(guān)性分析證實(shí)，RT-3PE聯(lián)合FV-3DE能夠準(zhǔn)確測(cè)定ACM患者的左心房容積及功能，具有較好的臨床應(yīng)用前景。

4 鑒別診斷

ACM無相對(duì)特異的表現(xiàn)，一般為排除性診斷，因此及早與其他疾病進(jìn)行鑒別并制訂正確的治療方案尤為重要。擴(kuò)張型心肌病是一種特殊類型的心肌病，以進(jìn)行性心室擴(kuò)大及心臟收縮功能障礙為主要特點(diǎn)。在日常臨床工作中，排除其他心血管疾病后，多通過長(zhǎng)期酗酒史、左心室擴(kuò)張等表現(xiàn)診斷ACM。至今，尚未發(fā)現(xiàn)鑒別擴(kuò)張型心肌病和ACM的特定免疫生物標(biāo)志物或標(biāo)準(zhǔn)。但ACM屬于可逆性心肌病，戒酒后患者的心室重塑可逆轉(zhuǎn)，短期內(nèi)病情即可改善，隨著戒酒時(shí)間的延長(zhǎng)，擴(kuò)大的心腔可恢復(fù)正常，預(yù)后較好，但擴(kuò)張型心肌病的預(yù)后往往較差。此外，Li等[30]發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)張型心肌病和ACM的心肌細(xì)胞和間質(zhì)面積百分比存在顯著差異，與擴(kuò)張型心肌病相比，ACM患者左心室的心肌細(xì)胞數(shù)量顯著減少，但兩者右心室無組織形態(tài)學(xué)差異，由此可見，與右心室的組織學(xué)變化相比，左心室的組織學(xué)變化具有更大的疾病鑒別價(jià)值，可用于區(qū)分ACM和擴(kuò)張型心肌病。

尿毒癥性心肌病多由慢性腎衰竭引起，而糖尿病性心肌病指糖尿病患者發(fā)生的原因不明的心肌疾病，可通過詳細(xì)的病史詢問進(jìn)行鑒別；腳氣病性心臟病，又稱為維生素B缺乏性心臟病，其心腔擴(kuò)張等超聲表現(xiàn)易與ACM混淆，但腳氣病性心臟病屬于高心排血量狀態(tài)，與ACM相反，有助于兩者的鑒別。

5 小 結(jié)

隨著科技的進(jìn)步和時(shí)代的發(fā)展，對(duì)ACM的研究日趨完善，在發(fā)病機(jī)制、治療藥物選擇方面積累了很多經(jīng)驗(yàn)，為ACM患者的治療帶來了希望。但目前使用的ACM診斷名稱和診斷標(biāo)準(zhǔn)存在一定缺陷，其強(qiáng)調(diào)排除其他引起擴(kuò)張型心肌病的病因或其他心臟病病史，但尚無法排除極個(gè)別疾病，導(dǎo)致臨床ACM診斷的困難[31-32]。由于個(gè)體差異，ACM的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)并不適用于所有人，可能導(dǎo)致酒精性心肌損害患者難以在疾病早期引起足夠的重視并得到及時(shí)的診斷和治療，因此需要進(jìn)一步優(yōu)化ACM的診斷，提高ACM的診斷率，以更好地指導(dǎo)臨床治療。