金毅，甘玉璽，臧德躍

1 深圳市藥品檢驗(yàn)研究院·深圳市醫(yī)療器械檢測(cè)中心 （深圳 518057）；2 威康(深圳)智能有限公司 （深圳 518110）

GB/T 16886.10-2017《醫(yī)療器械生物學(xué)評(píng)價(jià) 第10部分：刺激與皮膚致敏試驗(yàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)國(guó)標(biāo)）是我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療器械局部刺激性實(shí)驗(yàn)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，其國(guó)際版本為ISO 10993-10:2010，對(duì)我國(guó)醫(yī)療器械質(zhì)量檢測(cè)起到了重要的指導(dǎo)作用[1-2]。本研究從刺激實(shí)驗(yàn)的大體病理學(xué)和組織病理學(xué)角度出發(fā)，依據(jù)病理學(xué)原則，比較不同病變的性質(zhì)及其機(jī)制，并結(jié)合實(shí)際操作中的可行性，對(duì)該國(guó)標(biāo)中的病理學(xué)記分系統(tǒng)等提出改進(jìn)建議。

1 皮膚反應(yīng)記分系統(tǒng)的改進(jìn)建議

皮膚刺激實(shí)驗(yàn)分為體外刺激實(shí)驗(yàn)和體內(nèi)刺激實(shí)驗(yàn)，目前體外皮膚刺激實(shí)驗(yàn)僅用于純化學(xué)物，不適用于醫(yī)療器械浸提液[1]，因此，國(guó)標(biāo)推薦的方法為使用體重不低于2 kg 的初成年的白化兔進(jìn)行皮膚刺激實(shí)驗(yàn)。

國(guó)標(biāo)中病理學(xué)大體觀(guān)察皮膚的刺激反應(yīng)，包括皮膚無(wú)紅斑，出現(xiàn)由輕到重的紅斑，甚至出現(xiàn)焦痂。

1.1 建議將表1中的“無(wú)紅斑”改為“未見(jiàn)異?！?，將“焦痂”改為“結(jié)痂”

國(guó)標(biāo)中的“無(wú)紅斑”記0分，只排除了紅斑這一種病變，沒(méi)有排除“焦痂”及其他角化過(guò)度、皮膚萎縮等改變，將“無(wú)紅斑”修改為“未見(jiàn)異?！备喜±韺W(xué)的常規(guī)用法及實(shí)際。

由于ISO 10993-10:2010用的是“eschar”，維基百科對(duì)“eschar”的解釋是焦痂[2]。焦痂是指從皮膚表面脫落的一片腐爛或壞死的組織，尤其是燒傷后，但也可見(jiàn)于壞疽、潰瘍、真菌感染、壞死的蜘蛛咬傷、發(fā)燒和皮膚炭疽病暴露。中文醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)“焦痂”是具有特定含義的醫(yī)學(xué)詞匯，其一是羌蟲(chóng)病的主要癥狀之一，是被羌螨叮咬處的皮膚表面破潰壞死后的潰瘍，經(jīng)過(guò)1 ～2 d，中央結(jié)成直徑為1～15 mm不等的黑痂，脫落后成不痛不癢的淡紅色肉芽組織[3]；其二是特指燒傷時(shí)的焦痂，是深度燒傷壞死組織，無(wú)彈性，可限制局部水腫向外擴(kuò)展而產(chǎn)生壓迫作用，出現(xiàn)對(duì)肢體血循環(huán)的壓迫及對(duì)人體呼吸的影響，其病理改變?yōu)槠つw壞死，蛋白質(zhì)凝固。

在英文原版《獸醫(yī)病理學(xué)》中的“crust”譯為“痂皮”，定義為滲出表皮表面的液體和細(xì)胞碎片變干后形成的，因此，痂皮是滲出性病變的早期指征[3-4]。在《斯滕伯格診斷外科病理學(xué)》中，“crust”是指膿性纖維素性滲出物[5-6]。

“痂”在現(xiàn)代漢語(yǔ)詞典中的注釋為傷口或瘡口表面上由血小板和纖維蛋白等凝結(jié)而成的塊狀物，傷口或瘡口痊愈后自行脫落[7]?！梆琛鼻‘?dāng)?shù)挠⑽姆g應(yīng)為“scab”，也就是說(shuō)，“scab”是由干燥的血液和滲出液組成，而焦痂（eschar）含有壞死的組織，因此，術(shù)語(yǔ)“eschar”不能與“scab”互換。

從上述病變特征可見(jiàn)，結(jié)痂是較符合實(shí)際情況的術(shù)語(yǔ)，而不宜用焦痂/痂皮。

1.2 建議將表1中的“結(jié)痂”的分值改為5分

國(guó)標(biāo)的表1將“無(wú)法進(jìn)行紅斑分級(jí)的焦痂形成”和重度紅斑一起納入刺激記分4分。紅斑的主要組織病理學(xué)特征是皮膚局部組織的充血，尚無(wú)滲出物、甚至組織壞死等損傷引起的結(jié)痂，可見(jiàn)結(jié)痂和紅斑不是同種性質(zhì)的病變，而且結(jié)痂嚴(yán)重，因此，建議在重度紅斑記4分的基礎(chǔ)上增加一檔，將“結(jié)痂”記為5分。

1.3 建議完善表1中的最后一欄“應(yīng)記錄并報(bào)告皮膚部位的其他異常情況”并給予記分

隨著新材料和新型藥物的出現(xiàn)，皮膚刺激反應(yīng)可能引發(fā)除了紅斑、水腫、結(jié)痂之外的其他病變，建議針對(duì)觀(guān)察到的病變，除了記錄，還應(yīng)該根據(jù)病變的輕重程度進(jìn)一步分級(jí)記分。對(duì)國(guó)標(biāo)進(jìn)行這樣的擴(kuò)展，有利于應(yīng)對(duì)不斷推陳出新的新型醫(yī)療器械的生物學(xué)評(píng)價(jià)。

2 制定紅斑和水腫的客觀(guān)檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)

2.1 檢測(cè)皮膚紅斑的改進(jìn)建議

國(guó)標(biāo)對(duì)皮膚紅斑的分級(jí)，包括輕微紅斑（勉強(qiáng)可見(jiàn)），1分；清晰紅斑，2分；中度紅斑，3分；重度紅斑（紫紅色），4分。但是，在實(shí)際觀(guān)察和記分的時(shí)候，判定結(jié)果受主觀(guān)性影響較大，特別是受光線(xiàn)、實(shí)驗(yàn)人員個(gè)體差異、經(jīng)驗(yàn)等因素影響，往往造成實(shí)驗(yàn)室間、實(shí)驗(yàn)人員之間存在較大差異，因此，為盡量減少個(gè)體差異，建議借鑒藥品檢驗(yàn)中制作比色板的方法，通過(guò)和標(biāo)準(zhǔn)比色板的比較，獲得較客觀(guān)的評(píng)價(jià)結(jié)果。

2.2 檢測(cè)皮膚紅腫的改進(jìn)建議

國(guó)標(biāo)對(duì)水腫程度的記分是極輕微水腫（勉強(qiáng)可見(jiàn)），1分；清晰水腫（腫起邊緣清晰），2分；中度水腫（腫起約1 mm），3分；重度水腫（腫起超過(guò)1 mm，并超出接觸區(qū)），4分。

我們建議用游標(biāo)卡尺測(cè)量水腫高度，可保證實(shí)驗(yàn)結(jié)果的客觀(guān)有效性。

2.3 建議利用拍照的方法留存皮膚刺激反應(yīng)的變化

由于國(guó)標(biāo)沒(méi)有要求開(kāi)展皮膚組織病理學(xué)檢查，因此，我們建議用拍照的方法如實(shí)記錄各個(gè)實(shí)驗(yàn)點(diǎn)的皮膚變化情況，可用于再確認(rèn)的依據(jù)，并作為可永久保存的原始記錄存檔。

3 皮內(nèi)反應(yīng)實(shí)驗(yàn)的大體病理學(xué)觀(guān)察記分系統(tǒng)的改進(jìn)建議

雖然皮內(nèi)反應(yīng)實(shí)驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)方法與皮膚刺激實(shí)驗(yàn)不同，但是，觀(guān)察皮膚的大體病理學(xué)觀(guān)察記分系統(tǒng)與皮膚反應(yīng)記分系統(tǒng)相同，因此，我們建議皮內(nèi)反應(yīng)積分系統(tǒng)修改為與皮膚反應(yīng)積分系統(tǒng)相同。

4 口腔反應(yīng)和陰莖反應(yīng)大體病理學(xué)觀(guān)察記分系統(tǒng)的改進(jìn)建議

國(guó)標(biāo)中的表B.2口腔和陰莖反應(yīng)積分系統(tǒng)，所涉及的觀(guān)察項(xiàng)目和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與皮膚刺激及皮內(nèi)反應(yīng)的記分系統(tǒng)相同，因此，我們也建議同上統(tǒng)一改進(jìn)。

5 口腔、陰莖、直腸和陰道組織反應(yīng)顯微鏡記分系統(tǒng)的改進(jìn)建議

5.1 建議增加上皮病變及其程度的記錄

雖然上皮的刺激性反應(yīng)較多見(jiàn)的病變是糜爛，但隨著多種多樣的新材料和新型藥物的出現(xiàn)，如YY/T 0127.13-2018《口腔醫(yī)療器械生物學(xué)評(píng)價(jià) 第13部分：口腔黏膜刺激試驗(yàn)》提到出現(xiàn)上皮角化不良、上皮角化過(guò)度、上皮萎縮等多種病變，我們建議將國(guó)標(biāo)由僅標(biāo)注的一種病變（糜爛），修改為記錄觀(guān)察到的病變，并記錄病變的程度，記分按照病理學(xué)原則（未見(jiàn)異常，0分；輕微病變，1分；輕度病變，2分；中度病變，3分；重度病變，4分）[8]。

5.2 顯微鏡下白細(xì)胞浸潤(rùn)的觀(guān)察指標(biāo)及記分方法的改進(jìn)建議

5.2.1 建議修改為顯微鏡下全面觀(guān)察

國(guó)標(biāo)第30頁(yè)的表B.3中“口腔、陰莖、直腸和陰道組織反應(yīng)顯微鏡檢查積分系統(tǒng)”對(duì)炎癥的評(píng)價(jià)方法使用了每個(gè)高倍視野里白細(xì)胞浸潤(rùn)的個(gè)數(shù)：極少（少于25個(gè)），1分；輕度（26～50個(gè)），2分；中度（51～100個(gè)），3分；重度（＞100個(gè)），4分。

炎癥反應(yīng)不僅和白細(xì)胞的數(shù)量有關(guān)，也與白細(xì)胞的種類(lèi)以及白細(xì)胞浸潤(rùn)累及的組織范圍等相關(guān)，而且，白細(xì)胞并非均勻分布在組織中，在沒(méi)有要求全面觀(guān)察的情況下，選擇不同的視野可能會(huì)影響分值。

由于刺激性質(zhì)及程度的不同，可以使白細(xì)胞數(shù)量有很大差異，而且，實(shí)驗(yàn)結(jié)果判定的關(guān)鍵是不同組間的比較，而不是白細(xì)胞的絕對(duì)值，因此，查白細(xì)胞的具體個(gè)數(shù)，看似精準(zhǔn)，但僅靠著一個(gè)條件，實(shí)際上并不能全面、準(zhǔn)確地反映炎癥的情況。我們建議修改為，進(jìn)行顯微鏡下全面觀(guān)察，并采用符合病理學(xué)原則的半定量的方法，分為0（未見(jiàn)異常）、1（輕微）、2（輕度）、3（中度）、4（重度）。

在符合病理學(xué)原則的前提下，提高相關(guān)參數(shù)的精準(zhǔn)性，我們建議輔助使用有人工智能（artificial iIntelligence，AI）算法的儀器設(shè)備，通過(guò)深度學(xué)習(xí)、機(jī)器學(xué)習(xí)、醫(yī)學(xué)圖像處理等技術(shù)，分析細(xì)胞的關(guān)鍵特征、快速識(shí)別病變細(xì)胞的個(gè)數(shù)與病變分級(jí)等，輔助完成人不擅長(zhǎng)的工作，提高工作效率和準(zhǔn)確性。

5.2.2 建議記錄浸潤(rùn)的白細(xì)胞的種類(lèi)

炎癥細(xì)胞的種類(lèi)在一定程度上對(duì)炎癥的性質(zhì)、時(shí)程及發(fā)生機(jī)制有提示作用，是有價(jià)值的實(shí)驗(yàn)信息，有助于分析病變發(fā)生的機(jī)制。記錄白細(xì)胞的種類(lèi)是較重要的事項(xiàng)。

5.2.3 建議記錄白細(xì)胞浸潤(rùn)組織的范圍

除了炎癥細(xì)胞的數(shù)量，白細(xì)胞累及組織的范圍也是輕重程度的反映，因此，我們建議記錄炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)的組織的范圍，如黏膜層、黏膜下層、肌層、外膜等。

6 將“金黃色地鼠”改為規(guī)范的術(shù)語(yǔ)“金黃倉(cāng)鼠”

在國(guó)標(biāo)第29頁(yè)B.3.5“動(dòng)物與管理”中，將實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的名稱(chēng)寫(xiě)為“金黃色地鼠”。這是俗稱(chēng)，實(shí)際上地鼠屬于鼠科，帛鼠亞科，地鼠屬；而倉(cāng)鼠屬于倉(cāng)鼠科，倉(cāng)鼠亞科，中倉(cāng)鼠屬。兩組具有明顯的外表特征等差異，因此，我們建議修改為“金黃倉(cāng)鼠”。

隨著我國(guó)醫(yī)療器械檢驗(yàn)領(lǐng)域整體實(shí)力的提升，特別是病理學(xué)水平的提高，逐步可以利用我們自身積累的經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)水平，將國(guó)標(biāo)改進(jìn)為適合我國(guó)實(shí)際情況、科學(xué)合理、可操作的規(guī)范，最終實(shí)現(xiàn)對(duì)行業(yè)快速發(fā)展的助力。