朱蓉蓉

(江蘇省南通市第一人民醫(yī)院藥劑科，南通 226001)

1 病例介紹

患者，男，58歲。因“暈倒伴神志喪失2 min”入院。患者半個月余前無明顯誘因下出現(xiàn)尿頻尿痛，無肉眼血尿，無腰部脹痛，2018年11月13日某院門診就診，查前列腺B超示：前列腺增生。診斷為前列腺增生，給予鹽酸特拉唑嗪片(華潤賽科藥業(yè)有限責任公司，批號：1803044)2 mg，qn；愛普列特片(江蘇聯(lián)環(huán)藥業(yè)股份有限公司，批號：20180602)5 mg，bid，po?；颊唛T診藥房取藥時，藥師未予詳細用藥交代(醫(yī)囑無額外囑托)，患者遵用藥標簽說明服藥，2018年11月13日晚睡前口服特拉唑嗪2 mg，約2 h后夜間起床如廁時突然暈倒在地，呼之不應，無口吐白沫，無四肢抽搐，無雙眼上翻，無大小便失禁，持續(xù)約2 min，血壓未測，患者家屬將其扶至床上平躺，自行蘇醒，無不適?；颊咧廉?shù)蒯t(yī)院就診，查生命體征：坐位血壓116/72 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脈搏78 次·min-1，呼吸18次·min-1，完善心電圖檢查起身時(距服藥約5 h)，再次發(fā)生頭暈，未暈厥，即刻監(jiān)測血壓98/60 mmHg(坐位)，平躺約2 min再次測量血壓112/78 mmHg(平臥位)，為進一步診治擬“直立性低血壓”收住入院?；颊呒韧w健，無其他心腦血管及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無類似病史，否認家族遺傳病史，否認藥物及食物過敏史。

入院體檢：體溫36.5 ℃，脈搏78次·min-1，呼吸18次·min-1，血壓116/72 mmHg。實驗室檢查(2018年11月14日)：同型半胱氨酸 11.50 μmol·L-1(參考值：0.0～15.0 μmol·L-1)，血常規(guī)、血糖、肝功能、腎功能、心酶譜、電解質(zhì)均未見異常。頭顱磁共振(MRI)未見明顯異常。心電圖：竇性心律。腦電圖：正常腦電圖及腦地形圖。考慮為特拉唑嗪所致不良反應，予停用特拉唑嗪，補液對癥支持治療，監(jiān)測血壓(116～128)/(67～86) mmHg，未再發(fā)生頭暈不適。

2 討論

暈厥是指一過性全腦血液低灌注導致的短暫意識喪失，特點為發(fā)生迅速、一過性、自限性并能夠完全恢復。主要分為神經(jīng)介導的反射性暈厥、直立性低血壓及直立不耐受綜合征，以及心源性暈厥3種[1]。臨床上暈厥可由多種原因?qū)е拢渲兴幵葱詴炟蕦儆谥绷⑿缘脱獕盒詴炟?，占暈厥發(fā)生率2%～9%[2]。鹽酸特拉唑嗪為選擇性α1-腎上腺素能受體阻斷藥，臨床廣泛用于良性前列腺增生[3]。鹽酸特拉唑嗪主要導致神經(jīng)系統(tǒng)損傷、心臟及循環(huán)系統(tǒng)損傷，其臨床常見的不良反應為頭暈、無力、直立性低血壓、心悸、惡心等[4]。暈厥較少出現(xiàn)。

2.1鹽酸特拉唑嗪致暈厥的關聯(lián)性評價 患者因前列腺增生口服特拉唑嗪2 mg，首次用藥后(距服藥約2 h)起床如廁時出現(xiàn)暈厥，呼之不應，急診收治完善輔助檢查時(距服藥約5 h)再次出現(xiàn)頭暈?；颊呒韧鶡o類似病史，頭暈伴自身不穩(wěn)感，無耳鳴、聽力下降等前庭、耳蝸神經(jīng)受損表現(xiàn)，無頭痛、惡心嘔吐、視物模糊等顱高壓癥狀，體檢無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，入院查頭顱MRI未見明顯異常。入院后予停用特拉唑嗪，補液支持治療，未再發(fā)生頭暈不適，血壓(116～128)/(67～86) mmHg，此外，同時聯(lián)合使用的愛普列特片并無相關不良反應報道。根據(jù)國家藥品監(jiān)督管理局《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》采用的標準，考慮患者暈厥的原因很可能為特拉唑嗪所致，判斷該例不良反應為很可能相關。

2.2鹽酸特拉唑嗪致暈厥的可能機制 特拉唑嗪為選擇性的α1受體阻斷藥，α1受體主要分布于血管平滑肌(如皮膚、黏膜血管以及部分內(nèi)臟血管)，分布在血管的α1B亞型，是其不良反應的中介物[5]。通過α1受體阻斷作用，舒張血管平滑肌，使周圍血管擴張，心輸出量下降，回心血量減少，加劇腦血流低灌注的發(fā)生，當患者由臥位變成直立位時，出現(xiàn)體位性低血壓性暈厥[6-7]。POON等[8]對505例75歲以上老年男性進行回顧性研究，該研究將導致體位性低血壓的藥物歸類于“誘發(fā)藥物”(包括α受體阻斷藥、利尿藥、三環(huán)類抗抑郁藥及抗精神病藥)，結(jié)果顯示，用于治療前列腺增生癥的α受體阻斷藥可使老年人隱匿的直立性低血壓出現(xiàn)癥狀。

2.3警示 本案例提示臨床在應用鹽酸特拉唑嗪等α受體阻斷藥治療過程中，應謹防直立性低血壓性暈厥的發(fā)生。在此也提醒醫(yī)護和患者注意：①特拉唑嗪等α受體阻斷藥有首劑效應，服用時應從小劑量開始，緩慢增加劑量，中斷給藥后再服藥時仍應從小劑量開始。2 mg的劑量不適用于初始治療，臨床藥師應對醫(yī)師用2 mg為首劑的用藥習慣加強干預。②加強用藥教育：醫(yī)師和臨床藥師應加強特拉唑嗪患者用藥指導，交代用藥后可能會出現(xiàn)直立性低血壓或頭暈。用藥期間建議監(jiān)測立、臥位血壓，尤其是老年人。③有統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，藥源性暈厥發(fā)生在用藥1 h之內(nèi)的最多，占60.3%[9]，根據(jù)特拉唑嗪藥動學特征，其原形藥物血漿濃度最大值出現(xiàn)在給藥后約1 h，半衰期約12 h。指導患者首次用藥在睡前服用，用藥后12 h避免駕駛及操作機械，在開始用藥和增加藥物劑量時應避免突然改變直立，臥床后如需起身，請先做好直立轉(zhuǎn)換的過渡動作，即臥位到坐位，坐位到站立位，站立時動作應緩慢，從而避免站立即刻的體位性低血壓發(fā)生，引起突發(fā)性暈厥，導致摔倒、骨折等意外；有先兆暈厥(出現(xiàn)頭昏、眩暈、乏力、心慌、出冷汗等先兆癥狀)時可采取交叉腿和蹲位姿勢等預防措施。老年患者還可佩帶腹帶或加壓彈力襪以減少下肢血液蓄積。④用藥期間如出現(xiàn)體位性低血壓或頭暈，應立即減量、停藥或更換藥物。輕者平臥位、頭低位，補充液體，多數(shù)能緩解。重癥者需用活性炭洗胃和使用縮血管藥物[10-12]。