田磊，付露陽，馬愛霞

(中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院，南京 211198)

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是指運(yùn)用現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究手段，綜合評價藥物的治療方案或藥學(xué)服務(wù)的成本、效益或效果，從中選擇經(jīng)濟(jì)合理的治療措施。近年來，隨著衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，一些國家不僅要求要系統(tǒng)評價新藥的安全性、有效性和質(zhì)量可靠性，還要求對上市新藥進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價，同時規(guī)定只有進(jìn)行經(jīng)濟(jì)性評價的新藥才有進(jìn)入藥品報銷目錄的可能。從宏觀上看，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價有助于對藥物資源的合理配置，可控制藥品費(fèi)用的增長，也為國家的藥品管理提供經(jīng)濟(jì)學(xué)依據(jù)[1]。我國的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)起步晚，發(fā)展也并不完善，沒有系統(tǒng)的、規(guī)范的評價體系。因此，本研究主要結(jié)合國外藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的應(yīng)用研究，探討在我國藥物上市后再評價中如何運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)。

1 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的重要性

藥物經(jīng)濟(jì)性評價在醫(yī)藥改革中越來越被重視，尤其是在醫(yī)療保險(醫(yī)保)談判中。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價可以對藥品的質(zhì)量、療效等與藥品成本做出綜合判斷，促進(jìn)藥物的合理選擇和使用，使患者以最小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)獲得最佳的治療效果[2]；同時藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價有助于高效、經(jīng)濟(jì)地利用醫(yī)療保健與衛(wèi)生服務(wù)資源，更加合理配置有限的醫(yī)療資源。

開展藥物上市后再評價，可以對上市后藥品的不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)藥品在生產(chǎn)、流通和使用環(huán)節(jié)中的風(fēng)險信號，從而為藥品監(jiān)管部門提供一定的科學(xué)依據(jù)[3]。進(jìn)行上市后經(jīng)濟(jì)性評價可以更好地評估上市藥物的成本療效，對比不同治療方案的成本效果有助于患者以最小的代價獲得最大的利益；對于醫(yī)保部門，可以充分利用臨床和經(jīng)濟(jì)學(xué)評價證據(jù)，通過藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價證據(jù)有助于國家藥品目錄遴選，綜合考慮醫(yī)保支付能力，促進(jìn)醫(yī)保資金合理配置。從企業(yè)自身發(fā)展的角度分析，進(jìn)行經(jīng)濟(jì)性評價，不僅可以有效預(yù)測評估上市藥品的市場份額，而且有助于該藥品進(jìn)入醫(yī)保談判目錄，擴(kuò)大市場占有額，更有利于企業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展[4]。

2 國外藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的應(yīng)用

多數(shù)國家的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價不僅運(yùn)用在藥物上市前，應(yīng)用于新藥研發(fā)和藥品注冊申請，還在藥品上市后進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價，多用于基本藥物目錄的制定、藥品報銷、藥品定價、制定臨床用藥指南等政策的各個環(huán)節(jié)。

澳大利亞是世界上最先開始發(fā)布藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價指南的國家[5]。在藥品上市后，要申請進(jìn)入藥品保險項(xiàng)目(pharmaceutical benefits scheme，PBS)的報銷目錄，PBS 需要根據(jù)醫(yī)療需求、以比較的效益和費(fèi)用以及成本效益分析作為入選評價標(biāo)準(zhǔn)。PBS 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價指南指出，依據(jù)提供的證據(jù)資料由聯(lián)邦衛(wèi)生部來決定該藥是否可被列入 PBS 的報銷范圍。澳大利亞的藥物保險咨詢委員會(Pharmaceutical Benefits Advisory Committee，PBAC)也要針對藥品的價格范圍和經(jīng)濟(jì)性提出相關(guān)建議，如果 PBAC 的評估結(jié)果是建議推薦，申請者將與藥品福利定價管理局(Pharmaceutical Benefits Pricing Authority，PBPA)進(jìn)行價格談判[6]。最后 PBPA 與醫(yī)藥廠商進(jìn)行談判來確定藥品價格，確定最終價格的依據(jù)之一是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價中所使用的價格[5]。更值得一提的是，盡管 PBAC 并無進(jìn)入目錄的批準(zhǔn)權(quán)，但是具有否決權(quán)；對于當(dāng)前缺乏有效治療藥物的、罕見的或嚴(yán)重疾病的且療效明顯的特殊藥品，可按照“救助規(guī)則”降低對成本-效果方面的評估標(biāo)準(zhǔn)。

加拿大的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價最初主要應(yīng)用在藥品的定價和藥品報銷，針對藥品報銷產(chǎn)生較大增量費(fèi)用的藥品，要求必須提供相比于成本影響小的藥品更詳細(xì)的、嚴(yán)格的經(jīng)濟(jì)分析報告[7]。1994 年，加拿大藥物和衛(wèi)生技術(shù)局(Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health，CADTH)率先發(fā)布藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價指南，隨后進(jìn)行兩次修改[8-9]，自 2002 年開始，CADTH 對要審批上市的新藥和現(xiàn)存藥品進(jìn)行質(zhì)量、安全性和成本-效果評價，各個省市均被要求建立補(bǔ)償?shù)念A(yù)算影響模型，其中有 9 個省要求提交藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)評價報告[10]。加拿大還制定《藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價準(zhǔn)則》，來有效控制藥品價格，保證平等的藥物報銷，以此來輔助醫(yī)療決策，但并不代表醫(yī)療決策[11]。在《藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價準(zhǔn)則》中強(qiáng)調(diào)當(dāng)所有藥物的效果相同時，研究的結(jié)果以最小成本法表示；當(dāng)所有藥物的效果不相同時，研究結(jié)果應(yīng)該以成本、效果分別表示，同時進(jìn)行成本-效果分析(cost effectiveness analysis，CEA)或者成本效益分析(cost benefit analysis，CBA)或成本-效用分析(cost utility analysis，CUA)，且明確規(guī)定研究對象、亞組人群的選擇、成本問題、敏感性分析和統(tǒng)計方法等的考量標(biāo)準(zhǔn)[11]。

英國藥品報銷沒有明確要求進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價或提交藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價證據(jù)，但是英國設(shè)立國立臨床規(guī)范研究院(National Institute for Clinical Excellence，NICE)對新藥和現(xiàn)存藥物進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評價，同時要求藥廠和資助者必須提交相關(guān)的《技術(shù)評估指南》[12]。NICE 要求醫(yī)藥企業(yè)在新藥納入藥品報銷目錄時提供相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價資料。根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)評估來制定國家衛(wèi)生服務(wù)體系(National Health Service，NHS)內(nèi)的《臨床治療指南》，同時通過臨床審計來促進(jìn)《臨床治療指南》的依從性[13]。

3 上市后經(jīng)濟(jì)性評價未來發(fā)展趨勢

3.1藥品注冊 我國國家藥品監(jiān)督管理局負(fù)責(zé)注冊審批新藥，對于申請上市的藥品進(jìn)行安全性、有效性及質(zhì)量可控性等方面的上市許可[14]。而藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是運(yùn)用多學(xué)科的研究方法來比較不同藥物、不同治療方案之間的成本和效果，是在利用有效的資源來最大限度滿足基本藥物可獲得性的評估方法[14]。因此，在新藥研發(fā)中注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價，可從多角度評估新藥的價值，有助于新藥上市。

3.2藥品定價 我國藥品定價主要實(shí)行政府定價和政府指導(dǎo)價，但是由于政府的定價覆蓋范圍較小、市場準(zhǔn)入與定價部門協(xié)調(diào)不暢等問題，導(dǎo)致我國部分藥品的價格不合理。我國曾提出要“逐步實(shí)行定價前藥物經(jīng)濟(jì)性評價制度”，但是并未具體說明“如何實(shí)行”及“依靠誰來實(shí)行”。因此，將藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價證據(jù)引入到藥品定價中尤為重要，將其作為藥品定價的重要依據(jù)之一，從而擴(kuò)大藥品的定價范圍，針對不同類型的藥品進(jìn)行科學(xué)定價，進(jìn)而優(yōu)化資源配置。

3.3制定藥品報銷目錄 藥品目錄遴選的國際通行標(biāo)準(zhǔn)是必須滿足臨床療效、質(zhì)量可靠性以及經(jīng)濟(jì)性，即在同等的療效下，價格最低；或者在同樣的價格下，療效最為明顯[15]。只有臨床效果明顯且質(zhì)量可靠的藥品才有可能入選藥品目錄；而對于藥品的經(jīng)濟(jì)性評價則是決定同類藥品中哪個生產(chǎn)廠家的藥品進(jìn)入藥品目錄的基本標(biāo)準(zhǔn)[16]。

2017年醫(yī)保藥品目錄談判中最重要的創(chuàng)舉是引入藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價報告，雖然說是企業(yè)的“自選動作”，但這是非常重要的一步[2]。2018年國家發(fā)布抗癌醫(yī)保準(zhǔn)入專項(xiàng)藥品談判，盡管降價是焦點(diǎn)，但經(jīng)濟(jì)學(xué)評價證據(jù)仍舊在談判過程中必不可少。醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整是一個循證決策的過程，需要科學(xué)、完整、公開、透明的證據(jù)支持。

4 促進(jìn)我國藥物上市后經(jīng)濟(jì)性再評價的措施

4.1建立藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價中心 建立專門的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)技術(shù)研究中心機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)藥物經(jīng)濟(jì)性評價的技術(shù)工作并提供技術(shù)支持。該評價中心要緊密依靠國內(nèi)外藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的專家，跟蹤國內(nèi)外相關(guān)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的最新信息和學(xué)科進(jìn)展，為我國醫(yī)保談判和藥品準(zhǔn)入提供強(qiáng)有力的技術(shù)支撐[17]。

4.2制定經(jīng)濟(jì)性評價規(guī)范 在建立藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價中心的基礎(chǔ)上，相關(guān)部門應(yīng)制定藥物上市后經(jīng)濟(jì)性評價的規(guī)范的指導(dǎo)方案和工作流程，只有通過法規(guī)政策形式加以規(guī)范和規(guī)定，才能確保順利開展進(jìn)行經(jīng)濟(jì)性評價。制度性支撐藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價證據(jù)，在藥品申報過程中要求企業(yè)或者第三方機(jī)構(gòu)提供一些藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價證據(jù)來支撐藥品目錄的遴選。同時要明確規(guī)定藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價過程中的參照藥物的確定，評估方案如何科學(xué)合理的設(shè)定，要設(shè)立專門的評估機(jī)構(gòu)對企業(yè)藥物進(jìn)行經(jīng)濟(jì)性評價，以確保評價的規(guī)范性。

4.3鼓勵運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和大數(shù)據(jù) 在真實(shí)世界研究中，需要大量的臨床數(shù)據(jù)和較長的隨訪時間，成本很高。隨著醫(yī)療信息技術(shù)的快速發(fā)展，國際上越來越多的利用醫(yī)療電子信息系統(tǒng)來開展真實(shí)世界研究(real world study，RWS)的研究，主要有電子數(shù)據(jù)獲取、臨床試驗(yàn)管理系統(tǒng)等。在我國尚缺乏能用于藥物上市后再評價的大型醫(yī)療數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)。利用臨床電子數(shù)據(jù)庫并基于真實(shí)世界進(jìn)行上市后再評價研究，易獲取到大量的樣本數(shù)據(jù)，有效降低成本，具有廣泛的應(yīng)用和研究的空間和價值。

5 結(jié)束語

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是在藥品領(lǐng)域運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本原理和分析方法，綜合不同治療方案的投入與產(chǎn)出，來尋求最佳的成本和效果方案，而藥品的上市后經(jīng)濟(jì)性評價，是為實(shí)現(xiàn)最大程度地合理運(yùn)用衛(wèi)生資源[18]。以往的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價研究是建立在成本-效果分析的基礎(chǔ)上，通過隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)或者觀察分析的方法，比較新藥與對照藥或標(biāo)準(zhǔn)療法的臨床療效和成本差異，通過增量效果成本比(Incremental Cost Effectiveness Ration，ICER)來評價新藥是否值得列入醫(yī)療保險[19]。近年來，隨著大量創(chuàng)新藥物的上市以及可能出現(xiàn)的藥物安全性問題，上市后臨床Ⅳ期的研究受到重視，從關(guān)注臨床療效進(jìn)入到關(guān)注臨床效果層面，也就是藥物上市后的真實(shí)世界的研究[20]。國外的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價起步早，準(zhǔn)則和流程制度完善。我國藥品再評價主要研究藥品的安全性和有效性，多采用回顧性的研究方法[21]。況且，我國從事藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的主要是高等院校的學(xué)者和相關(guān)醫(yī)技人員，覆蓋面小，企業(yè)參與度低。因此，建立既符合國際慣例又適用于本國國情的藥物上市后經(jīng)濟(jì)性再評價模式尤為重要[22-23]。