孟 濤,劉錦波,王紀(jì)科,王運(yùn)起,汪 峰

1.陜西省楊凌示范區(qū)醫(yī)院泌尿外科(楊凌712100);2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科(延安716000)

泌尿系結(jié)石具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，流行病學(xué)研究顯示，其發(fā)病率在全年齡段均呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)[1]。臨床上少數(shù)較小的泌尿系結(jié)石，結(jié)石直徑<0.6 cm，可以通過(guò)藥物排石，包括排結(jié)石藥、溶結(jié)石藥等[2]。但多數(shù)患者需通過(guò)外科手術(shù)取石，近年來(lái)隨著腔鏡設(shè)備及技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)取石術(shù)應(yīng)用率也在不斷提高。后腹腔鏡上段輸尿管切開(kāi)取石(Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy,RLU)在輸尿管上段結(jié)石治療中效果良好，能快速并完整取出結(jié)石，但RLU至少需要3個(gè)皮膚切口，術(shù)中游離并切開(kāi)部分輸尿管，創(chuàng)傷性較大[3]。經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石(URSL) 術(shù)是輸尿管鏡碎石術(shù)之一，是超聲波碎石和體外沖擊波碎石的替代方法[4]。研究表明其具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短及術(shù)中出血量少等優(yōu)點(diǎn)，較開(kāi)放手術(shù)療效更優(yōu)[5]?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治鰞煞N術(shù)式各38例輸尿管患者的臨床資料，以比較兩組腔鏡術(shù)式的療效，為臨床選擇合適治療方案提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2018年6月間收治的38例行URSL的輸尿管結(jié)石患者(觀(guān)察組)和同期行RLU的38例輸尿管結(jié)石患者(對(duì)照組)的臨床資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查、尿路造影檢查確診為輸尿管上段結(jié)石者；行體外沖擊波碎石效果不佳者；年齡>18歲者；患者知情同意；倫理審核通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心腦血管疾病、器官功能障礙者；凝血功能障礙、抗凝藥物用藥者；骨骼畸形、過(guò)度肥胖者；泌尿系統(tǒng)器質(zhì)性疾病者；合并腎結(jié)核、腎腫瘤者。觀(guān)察組：男女分別為13例、25例，年齡27～52歲、平均年齡(38.46±12.33)歲，結(jié)石直徑1.2～2.0 cm、平均直徑(1.68±0.37)cm，結(jié)石部位：?jiǎn)蝹?cè)24例、雙側(cè)14例。對(duì)照組：男女分別為15例、23例，年齡30～55歲、平均年齡(39.04±11.54)歲，結(jié)石直徑1.6～2.2 cm、平均直徑(1.73±0.39) cm，結(jié)石部位：?jiǎn)蝹?cè)27例、雙側(cè)11例。兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 治療方法 觀(guān)察組：患者均行硬膜外麻醉，取膀胱截石位、下肢略低、使患者下肢盡量外展；輸尿管硬鏡下檢查患側(cè)輸尿管開(kāi)口是否正常，灌注泵沖洗下，找到輸尿管開(kāi)口置入斑馬導(dǎo)絲后，旋轉(zhuǎn)放入輸尿管鏡；導(dǎo)絲引導(dǎo)下將鏡頭放入輸尿管，鏡下探查結(jié)石部位，并連接鈥激光導(dǎo)束進(jìn)行鈥激光碎石(脈沖強(qiáng)度1.4～1.8 J)；結(jié)石取出后留置雙J管，術(shù)后留置導(dǎo)尿管。對(duì)照組：患者均行全麻，取健側(cè)臥位，選擇患側(cè)腋中線(xiàn)髂嵴上方作為穿刺點(diǎn)，切開(kāi)皮膚、深入皮下1.5～3.0 cm左右后鈍性分離肌肉，氣囊擴(kuò)張腹膜后間隙，置入穿刺套管和腹腔鏡，形成氣腹(壓力10～15 mmHg)；選擇腋后線(xiàn)肋緣下、腋前線(xiàn)肋緣下作為穿刺點(diǎn)，腔鏡觀(guān)察下分別置入Trocar；清除腹膜外脂肪，顯露并打開(kāi)腎周筋膜，在腎臟下緣與腰大肌之間尋找輸尿管，確定結(jié)石位置后使用電凝鉤縱形切開(kāi)輸尿管，取出結(jié)石，術(shù)后常規(guī)留置雙J管，逐層妥善縫合切口。

3 觀(guān)察項(xiàng)目 ①術(shù)后1個(gè)月，復(fù)查B超或腹平片(KUB)，比較兩組結(jié)石清除率，結(jié)石消失或≤2 mm視為結(jié)石清除成功。②圍術(shù)期指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血尿持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間)。③炎癥反應(yīng)指標(biāo)：患者均于術(shù)前、術(shù)后1 d采集外周靜脈血，采用酶聯(lián)免疫法(ELISA)測(cè)定患者白介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，使用MEK-6420P型全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(日本光電株式會(huì)社生產(chǎn))測(cè)定白細(xì)胞(WBC)水平。④兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

結(jié) 果

1 兩組結(jié)石清除率對(duì)比 術(shù)后1個(gè)月，觀(guān)察組結(jié)石清除成功34例、清除率84.21%(32/38)，對(duì)照組結(jié)石清除成功38例、清除率100%(38/38)，觀(guān)察組結(jié)石清除率低于對(duì)照組(χ2=4.524，P=0.033)。

2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比 觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血尿持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

3 兩組血清炎癥反應(yīng)指標(biāo)對(duì)比 術(shù)前兩組IL-1、TNF-α、WBC比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1 d，兩組IL-1、TNF-α、WBC均高于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后1 d觀(guān)察組低于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表1兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

表2兩組血清炎癥反應(yīng)指標(biāo)對(duì)比

注：與同組術(shù)前對(duì)比，*P<0.05

4 兩組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比 兩組尿路感染發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀(guān)察組術(shù)后皮下氣腫、輸尿管狹窄發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3兩組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比[例(%)]

討 論

輸尿管結(jié)石是一種以腎臟為主要來(lái)源的泌尿系統(tǒng)結(jié)石[6]。治療原則為解除梗阻、清除結(jié)石、恢復(fù)輸尿管功能、控制尿路感染、保護(hù)腎功能[7]。由于輸尿管上段結(jié)石獨(dú)特的位置，輸尿管鏡、腹腔鏡、經(jīng)皮腎鏡均可用于治療此病，因此現(xiàn)臨床有多種微創(chuàng)術(shù)式，但哪種術(shù)式最為理想仍無(wú)定論[8]。陳偉軍等[9]研究顯示，URSL較RLU對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小，取石成功率高。陸兵等[10]的研究則認(rèn)為，與URSL相比，RLU單次清石率更高，但URSL具有住院時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)。李志斌等[11]研究認(rèn)為，輸尿管上段結(jié)石采用RLU具有較高結(jié)石清除率，但手術(shù)耗時(shí)相對(duì)長(zhǎng)。因此，URSL和RLU在取石效率、手術(shù)安全性方面仍存在爭(zhēng)議，故本研究就此展開(kāi)分析，以期驗(yàn)證相關(guān)研究結(jié)論。

結(jié)石清除率是評(píng)估輸尿管結(jié)石外科術(shù)式療效的重要指標(biāo)之一。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組結(jié)石清除率低于對(duì)照組，可說(shuō)明URSL較RLU療效略差。腹腔鏡手術(shù)經(jīng)腹腔后操作創(chuàng)傷小、入路直接，可有效減少對(duì)腹腔臟器造成的干擾；且在輸尿管做縱行切口，手術(shù)更直觀(guān)，可一次性取凈結(jié)石[12]。而鈥激光是一種高能脈沖式激光，可產(chǎn)生局部瞬間的高熱，形成的等離子體迅速膨脹、崩潰，以超音速?zèng)_擊波形成的壓強(qiáng)使結(jié)石發(fā)生理化反應(yīng)，能粉碎任何成分的結(jié)石[13]。鈥激光粉碎結(jié)石顆粒較小，碎石易從輸尿管排出，因此鈥激光URSL也有良好的結(jié)石清除率。但鈥激光碎石還需處理碎石移動(dòng)的問(wèn)題，由于手術(shù)過(guò)程中沖水、碎石等操作，可能會(huì)導(dǎo)致全部或部分結(jié)石退回腎臟，降低手術(shù)成功率[14]。有部分學(xué)者認(rèn)為結(jié)石封堵器和N-Trap阻石網(wǎng)籃可有效解決結(jié)石上移的問(wèn)題[15]，但封堵器存在放置失敗和花費(fèi)昂貴的缺陷，網(wǎng)籃也有小碎石逃逸的問(wèn)題，均不是理想的處理方法。因此，在鈥激光碎石手術(shù)中，灌注泵流量和壓力應(yīng)在保持視野清晰的基礎(chǔ)上降低，在碎石時(shí)盡量在結(jié)石嵌頓狀態(tài)時(shí)擊碎結(jié)石主體，當(dāng)碎石向上漂移時(shí)可使用光纖頭端將結(jié)石向下驅(qū)離。

URSL、RLU術(shù)中創(chuàng)傷也是影響兩術(shù)式臨床應(yīng)用價(jià)值的重要因素。URSL和RLU均是微創(chuàng)術(shù)式，但本研究發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血尿持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，這說(shuō)明URSL較RLU術(shù)中創(chuàng)傷更小，且患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程更短。出現(xiàn)這種狀況，考慮與URSL從人體自然孔洞入路有關(guān)，避免了RLU在腔鏡穿刺及輸尿管切口中的創(chuàng)傷。輸尿管結(jié)石手術(shù)不可避免地會(huì)造成一定機(jī)體損傷，從而導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生[16]，手術(shù)過(guò)程中的組織損傷會(huì)刺激單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，造成患者WBC水平升高，也會(huì)導(dǎo)致炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d時(shí)，兩組均出現(xiàn)IL-1、TNF-α、WBC各炎癥因子水平升高，但觀(guān)察組術(shù)后炎癥指標(biāo)水平更低，說(shuō)明URSL較RLU對(duì)機(jī)體術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)更小，可能與URSL術(shù)中創(chuàng)傷更小有關(guān)。鈥激光是一種非選擇性組織吸收的高能脈沖激光，在實(shí)際應(yīng)用中具有穿透深度淺、對(duì)周?chē)M織熱損傷小等優(yōu)點(diǎn)[17]。在手術(shù)安全性方面，本研究中RLU術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于URSL，主要是術(shù)后皮下氣腫、輸尿管狹窄。輸尿管狹窄可能是由于RLU術(shù)中造成輸尿管損傷后，輸尿管切口恢復(fù)不理想。而術(shù)后皮下氣腫發(fā)生率高，提示臨床手術(shù)時(shí)更應(yīng)注意改善氣腹技術(shù)。

綜上所述，URSL和RLU治療輸尿管結(jié)石均效果良好，URSL更有利于改善患者圍術(shù)期指標(biāo)，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也相對(duì)較低。