霍旭寧，孫曉晶，段陽，陳會生，夏程

雙側(cè)大腦腳梗死（bilateral cerebral peduncular infarction，BCPI）是缺血性卒中非常少見的類型，對其進行報道的文獻也相對較少。因此，其發(fā)病率尚不明確。有文獻指出單純中腦梗死在缺血性卒中中的發(fā)病率是0.7%～2.3%，而BCPI的發(fā)病率是0.26%，其常見的癥狀為閉鎖綜合征和意識障礙[1]。目前，有關(guān)BCPI臨床、影像及預(yù)后國內(nèi)研究較少。本文將北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的BCPI患者的臨床表現(xiàn)、影像學特征及其預(yù)后進行分析，希望為BCPI診治找到一定規(guī)律，從而提高BCPI的診治水平。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 收集北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2013年7月-2016年12月經(jīng)MRI證實的所有住院腦梗死患者的臨床資料，對其中雙側(cè)大腦腳新發(fā)梗死患者的資料進行回顧性分析。入組標準：①腦梗死符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》的診斷標準；②年齡≥18歲；③資料齊全，且均行常規(guī)頭顱MRI（包括DWI）、MRA檢查；④經(jīng)顱腦DWI證實為雙側(cè)大腦腳新發(fā)梗死病灶；⑤排除出血和腫瘤等病變者及既往腦梗死且遺留明顯神經(jīng)功能缺損（發(fā)病前mRS評分＞2分）。

1.2 研究方法 回顧性分析入組患者危險因素、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學特征、病因、治療方法及隨訪情況。

收集患者入院后臨床資料包括性別、年齡、高血壓病、糖尿病、冠心病、脂代謝紊亂、吸煙等情況；神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、超聲心動圖、頸部血管超聲檢查、顱腦MRI及MRA檢查結(jié)果；患者的治療方法等。

發(fā)病在24 h內(nèi)達高峰的定義為急性起病，超過24 h達高峰的定為亞急性起病。參照TOAST標準對病因進行分型。TOAST分型的標準[2]：①大動脈粥樣硬化型；②心源性栓塞型；③小動脈閉塞型；④其他病因型；⑤不明原因型。其中大動脈粥樣硬化型要求血管影像學檢查證實與腦梗死神經(jīng)功能缺損相對應(yīng)的顱內(nèi)或顱外大動脈狹窄＞50%或閉塞，有至少1個大動脈粥樣硬化的危險因素，且排除心源性栓塞的可能。

最嚴重時神經(jīng)功能缺損情況用NIHSS進行評分，3個月后進行電話隨訪時用mRS對患者進行功能評估，并定義mRS評分0～2分為預(yù)后良好，mRS評分≥3分為預(yù)后不良[3]。

1.3 統(tǒng)計學方法 本研究為描述性研究，采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料用表示，不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示；計數(shù)資料用頻數(shù)（率）表示。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 研究期間共收治腦梗死患者8610例，最終納入18例（0.21%）BCPI患者，其中，男性14例（77.8%），女性4例（22.2%）；發(fā)病年齡為43～80歲，平均62.7±11.3歲。既往腦血管病危險因素：高血壓15例（83.3%），糖尿病8例（44.4%），缺血性心臟病1例（5.6%），卒中史6例（33.3%），吸煙9例（50.0%），血脂異常6例（33.3%）。

9例（50.0%）患者為急性起病，其余為亞急性起病。10例（55.6%）出現(xiàn)四肢癱瘓，11例（61.1%）出現(xiàn)意識水平下降。11例（61.1%）患者合并感染，14例（77.8%）存在吞咽功能異常。神經(jīng)功能缺損最嚴重時的NIHSS評分為12.5（4～20.5）分（表1）。

2.2 影像學特征 所有BCPI患者在DWI上顯示雙側(cè)大腦腳高信號，即“米老鼠耳征”[4]（圖1）。其他受累區(qū)域包括腦橋（16例，其中10例為雙側(cè)），小腦（13例，其中8例為雙側(cè)），枕葉（5例，其中1例為雙側(cè)），丘腦（4例，其中1例為雙側(cè)），胼胝體壓部（2例），顳葉（2例）。MRA可見16例（88.9%）患者存在基底動脈的重度狹窄或閉塞（15例有高血壓病史，并且無心源性栓塞的證據(jù)），其中3例患者只存在基底動脈重度狹窄或閉塞，9例患者同時存在基底動脈和雙側(cè)大腦后動脈重度狹窄或閉塞，3例患者存在椎-基底動脈重度狹窄或閉塞，1例患者存在雙側(cè)椎動脈和雙側(cè)大腦后動脈狹窄，1例患者存在同側(cè)的椎動脈和大腦后動脈狹窄，1例患者同時存在雙側(cè)椎動脈、基底動脈及雙側(cè)大腦后動脈閉塞。另外，1例患者進行了HR-MRI檢查，可見基底動脈存在偏心斑塊（圖2），導致管腔狹窄。BCPI患者根據(jù)TOAST分型，其中16例（88.9%）患者為大動脈粥樣硬化型，2例為不明原因型（11.1%）。

2.3 治療及預(yù)后 在18例患者中，1例接受雙聯(lián)抗血小板加抗凝治療，3例接受單抗加抗凝治療，2例接受抗凝治療，6例接受雙聯(lián)抗血小板治療（其中3例病程中改為單抗），6例接受單抗治療。出院3個月后對18例患者進行電話隨訪，其中2例患者失訪，13例患者預(yù)后不良（其中10例死亡，11例合并感染，12例存在吞咽功能異常），3例患者預(yù)后良好（表1）。

3 討論

BCPI是缺血性卒中的罕見類型，對其進行報道的文獻相對較少。因此，其發(fā)病率尚不明確。有研究表明，BCPI的發(fā)病率是0.26%[1]。在本組病例中，BCPI占所有缺血性卒中的0.21%（18/8610）。有文獻報道，BCPI常見的癥狀為閉鎖綜合征和意識障礙[3]。在本中心病例中常見的癥狀是肢體癱瘓和意識水平下降，這與以往的報道一致[1-4]。

大動脈粥樣硬化是84.2%的大腦腳梗死的病因，是78.6%的BCPI的病因[1]。本組病例中，88.9%的病因分型為大動脈粥樣硬化型。大動脈粥樣硬化引起后循環(huán)梗死的機制通常認為是動脈-動脈栓塞，而不是血流動力學障礙[5]。中腦的血供主要由大腦后動脈、小腦上動脈和脈絡(luò)膜前動脈供應(yīng)，其中脈絡(luò)膜前動脈只供應(yīng)大腦腳基底部的中1/3。又根據(jù)供血穿支動脈的不同，把中腦分為3個區(qū)域：①旁正中部；②外側(cè)部；③后部[6]。旁正中部主要由大腦后動脈P1段發(fā)出的穿支動脈供血，外側(cè)部主要由大腦后動脈或小腦上動脈發(fā)出的穿支動脈供血[6]，后部由發(fā)自大腦后動脈P1段和小腦上動脈的中腦背側(cè)支供應(yīng)[1]。由此可知，大腦腳的血供主要由位于基底動脈末端的大腦后動脈和小腦上動脈供應(yīng)。

圖1 DWI顯示雙側(cè)大腦腳、雙側(cè)腦橋、右側(cè)小腦、右側(cè)橋臂彌散受限（箭頭所示）

圖2 雙側(cè)大腦腳梗死的MR影像

本組病例中3例患者存在基底動脈重度狹窄或閉塞，9例患者同時存在基底動脈和雙側(cè)大腦后動脈重度狹窄或閉塞，3例患者存在椎基底動脈重度狹窄或閉塞，1例患者存在雙側(cè)椎動脈和雙側(cè)大腦后動脈狹窄，1例患者存在同側(cè)的椎動脈和大腦后動脈狹窄，1例患者同時存在雙側(cè)椎動脈、基底動脈及雙側(cè)大腦后動脈閉塞。也就是說，16例患者存在基底動脈重度狹窄或閉塞，因此推測大腦腳的血供受到嚴重影響，提示患者存在低灌注情況。1例患者有雙側(cè)小腦中腳梗死，這也提示有低灌注存在[7]。由于未行栓子檢測、動態(tài)心電圖等檢查，不能排除栓塞引起梗死的可能性。綜上所述，本研究認為BCPI主要發(fā)病機制為低灌注，這也與以往文獻報道的一致[1]。

單純的中腦梗死較少見，常合并丘腦、小腦和腦橋梗死[6]。單純的BCPI更加少見，常合并小腦（42.9%）和腦橋（85.7%）梗死[1]。在本研究中未見孤立的BCPI患者，其他梗死區(qū)域發(fā)生頻率依次為腦橋（88.9%）、小腦（72.2%）。后循環(huán)卒中預(yù)后不良的獨立預(yù)測因素為中-重型卒中（NIHSS評分≥5分），另外，無力、意識水平下降、神經(jīng)功能缺損也與中-重型卒中預(yù)后不良有關(guān)[8]。Lr Caplan等[9]指出遠端的梗死灶和多發(fā)的梗死灶預(yù)示著預(yù)后不良，中線區(qū)域的梗死常因基底動脈閉塞而使病情更重。本研究患者中有13例患者預(yù)后不良，其中10例死亡。這可能與以下幾點有關(guān)：①患者中有13例中-重型卒中；②所有患者均為多發(fā)梗死灶；③16例患者存在基底動脈重度狹窄或閉塞，8例患者有中線區(qū)域的梗死。本研究存在的不足：單中心研究，病例數(shù)較少，所有患者均未行DSA檢查。

綜上所述，BCPI是臨床罕見的卒中類型，多表現(xiàn)為四肢癱瘓和意識水平下降。在本研究中，BCPI常合并腦橋和小腦梗死。BCPI的主要病因為大動脈粥樣硬化，主要發(fā)病機制可能為低灌注。

【點睛】通過病例的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)大腦腳梗死的主要病因為大動脈粥樣硬化，主要的發(fā)病機制是低灌注。此類患者的預(yù)后不良。