編譯：董漪，桂莉，鄭華光，李瑋，王秦潤琪，程忻，高遠(yuǎn)，劉慧慧，丁紅，竇鑫，譚澤鋒0，李淑娟，David Wang

3 一般急診監(jiān)測及急診治療3.1 氣道、呼吸及血氧管理 推薦級(jí)別 證據(jù)水平1 對(duì)于伴有意識(shí)水平下降或有延髓性麻痹從而影響氣道功能的急性缺血性卒中患者，可以給予氣道支持和輔助通氣。 IC-EO 2 吸氧以保障血氧飽和度＞94%。 IC-LD 3 無低氧血癥的急性缺血性卒中患者不需要吸氧。 Ⅲ：無獲益 B-R 4 除非考慮卒中由空氣栓塞引起，否則不推薦對(duì)急性缺血性卒中患者進(jìn)行高壓氧治療。 Ⅲ：無獲益 B-NR 3.2 血壓1 有低血壓和低血容量的患者應(yīng)該得到及時(shí)糾正以維持正常器官灌注。 IC-EO 2 符合靜脈溶栓適應(yīng)證但血壓偏高的患者應(yīng)該在靜脈注射阿替普酶前，積極降壓至收縮壓＜185 mm Hg，舒張壓＜110 mm Hg。 Ⅰ B-NR 3 未接受靜脈溶栓且計(jì)劃實(shí)施機(jī)械取栓的患者，推薦將術(shù)前血壓維持在≤185/110 mm Hg的范圍是合理的。 Ⅱa B-NR 4 急性缺血性卒中患者用藥物干預(yù)升高血壓的有效性尚不明確。 Ⅱb B-R 3.3 體溫1 需要識(shí)別和治療造成發(fā)熱（＞38 ℃）的原因，可使用退熱藥物來改善卒中患者的發(fā)熱情況。 IC-LD 2 對(duì)于急性缺血性卒中患者，低體溫治療的獲益尚不明確。 Ⅱb B-R 3.4 血糖1 急性缺血卒中患者伴有低血糖（血糖＜60 mg/dL）應(yīng)給予葡萄糖治療。 IC-LD 2在卒中發(fā)病24 h內(nèi)如患者合并有高血糖時(shí)，這類患者的預(yù)后要比無高血糖患者差。因此，將血糖降至正常范圍（140～180 mg/dL）且密切監(jiān)測防止低血糖發(fā)生，是有意義的。Ⅱa C-LD

3.5 靜脈阿替普酶溶栓3.5.1 總體原則1 對(duì)于有靜脈阿替普酶溶栓適應(yīng)證的患者，治療的收益與時(shí)間相關(guān)，治療應(yīng)越早開始越好。 Ⅰ A 2 處于溶栓治療中的患者，醫(yī)師應(yīng)該做好針對(duì)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)準(zhǔn)備預(yù)案，包括出血并發(fā)癥和會(huì)導(dǎo)致呼吸道阻塞的血管源性水腫。 Ⅰ B-NR 3 在是否靜脈阿替普酶溶栓的決策過程中，需要權(quán)衡潛在的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)期的獲益。 IC-EO 4醫(yī)師應(yīng)了解低血糖和高血糖均可表現(xiàn)為急性卒中類似的表現(xiàn)，因此，有必要在給予靜脈阿替普酶溶栓之前確認(rèn)血糖水平。對(duì)于那些非血管性卒中患者，靜脈阿替普酶溶栓是否獲益尚不明確。Ⅲ：無獲益 B-NR 5 由于從發(fā)病到治療的時(shí)間對(duì)結(jié)局有重要影響，因此不應(yīng)為了做更多的檢查而延誤靜脈阿替普酶溶栓治療。 Ⅲ：有害 C-EO 3.5.2 時(shí)間窗1推薦靜脈阿替普酶（0.9 mg/kg，最大劑量90 mg，起始以10%的劑量靜脈團(tuán)注超過1 min，剩余劑量在60 min內(nèi)滴完）用于治療缺血性卒中發(fā)病或距離最后正常時(shí)間/基線狀態(tài)3 h內(nèi)的患者。Ⅰ A 2推薦靜脈阿替普酶（0.9 mg/kg，最大劑量90 mg，起始以10%的劑量靜脈團(tuán)注超過1 min，剩余劑量在60 min內(nèi)滴完）用于治療缺血性卒中發(fā)病或距離最后正常時(shí)間/基線狀態(tài)3～4.5 h的患者。Ⅰ B-R 3對(duì)于醒后卒中或發(fā)病時(shí)間不明確但距最后正常/基線狀態(tài)時(shí)間＞4.5 h的患者，如果在癥狀發(fā)現(xiàn)4.5 h以內(nèi)，DWI顯示的病灶＜1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域并且在FLAIR上無明顯可見的信號(hào)改變，靜脈溶栓治療（0.9 mg/kg，最大劑量90 mg，起始以10%的劑量靜脈團(tuán)注超過1 min，剩余劑量60 min內(nèi)滴完）是可以獲益的。Ⅱa B-R 3.5.3 輕型卒中1 對(duì)符合靜脈溶栓適應(yīng)證但癥狀較輕卻仍可能致殘的卒中患者，建議在癥狀出現(xiàn)或距離最后正常時(shí)間3 h內(nèi)，給予靜脈阿替普酶溶栓治療。 Ⅰ B-R 2 符合靜脈溶栓適應(yīng)證但癥狀較輕的致殘性卒中患者，建議在癥狀出現(xiàn)或距離最后正常時(shí)間3～4.5 h內(nèi)接受靜脈阿替普酶溶栓治療。 Ⅱb B-NR 3 符合靜脈溶栓適應(yīng)證但癥狀較輕的非致殘性卒中患者（NIHSS評(píng)分0～5分），不推薦在癥狀出現(xiàn)或距離最后正常時(shí)間3 h內(nèi)給予靜脈阿替普酶溶栓治療。 Ⅲ：無獲益 B-R 4 符合靜脈溶栓適應(yīng)證但癥狀較輕的非致殘性卒中患者（NIHSS評(píng)分0～5分），不推薦在發(fā)病或距離最后正常時(shí)間3～4.5 h時(shí)給予靜脈阿替普酶溶栓治療。 Ⅲ：無獲益 C-LD 3.5.4 其他特殊情況1 伴有鐮狀細(xì)胞貧血的急性缺血性卒中患者，靜脈阿替普酶溶栓治療是可以獲益的。 Ⅱa B-NR 2 存在大腦中動(dòng)脈高密度征的急性缺血性卒中患者，靜脈阿替普酶溶栓是可以獲益的。 Ⅱa B-NR 3.5.5 出血風(fēng)險(xiǎn)1 正常人群中的血小板或凝血異常比例極低，不應(yīng)為了等待血常規(guī)或凝血功能結(jié)果而延誤靜脈阿替普酶溶栓治療。 Ⅱa B-NR 2 符合靜脈溶栓適應(yīng)證但存在少量MRI上微出血（1～10個(gè)）的患者給予靜脈阿替普酶溶栓是合理的。 Ⅱa B-NR

3符合靜脈溶栓適應(yīng)證但存在較多MRI上微出血病灶的患者，靜脈阿替普酶溶栓治療可能與自發(fā)性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，獲益尚不明確。如果權(quán)衡之下仍有潛在獲益的患者，靜脈溶栓治療可能是合理的。Ⅱb B-NR 4 靜脈阿替普酶聯(lián)合使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班或依替巴肽的有效性尚未明確。 Ⅱb B-R 5 阿昔單抗不應(yīng)與靜脈阿替普酶聯(lián)合使用。 Ⅲ：有害 B-R 6 在靜脈阿替普酶注射后90 min內(nèi)不應(yīng)使用靜脈阿司匹林治療。 Ⅲ：有害 B-R 7 對(duì)24 h內(nèi)已使用治療劑量低分子肝素的患者不應(yīng)再給靜脈阿替普酶。 Ⅲ：有害 B-NR 3.5.6 阿替普酶溶栓后治療1 靜脈溶栓后的24 h內(nèi)應(yīng)將血壓維持在＜180/105 mm Hg。 Ⅰ B-R 2靜脈阿替普酶溶栓（無論后續(xù)機(jī)械取栓與否）后24 h內(nèi)進(jìn)行抗栓治療（除靜脈阿司匹林治療外）的風(fēng)險(xiǎn)尚不明確。如果在不使用靜脈阿替普酶溶栓的情況下，抗栓治療能夠帶來已知的顯著獲益，而不使用會(huì)帶來顯著風(fēng)險(xiǎn)，在這種情況下，可考慮在溶栓后24 h內(nèi)啟用抗栓治療。Ⅱb B-NR 3.6 其他靜脈溶栓藥物和超聲輔助溶栓1 對(duì)無靜脈溶栓禁忌且適合行機(jī)械取栓的患者優(yōu)選替奈普酶（單次靜脈團(tuán)注0.25 mg/kg，最大劑量25 mg）而非阿替普酶進(jìn)行溶栓治療可能是合理的。 Ⅱb B-R 2以0.4 mg/kg單次靜脈團(tuán)注替奈普酶的療效是否優(yōu)于或不劣于阿替普酶目前尚不明確。但對(duì)于輕度神經(jīng)功能缺損且不伴顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞的患者，替奈普酶可考慮作為阿替普酶的替代用藥。Ⅱb B-R 3 不推薦使用靜脈降纖藥物或除阿替普酶及替奈普酶之外的溶栓藥物。 Ⅲ：有害 B-R 4 不推薦超聲溶栓作為靜脈溶栓的輔助治療。 Ⅲ：無獲益 A 3.7 機(jī)械取栓3.7.1 靜脈阿替普酶橋接溶栓1 適合靜脈阿替普酶溶栓的患者，即使考慮行機(jī)械取栓治療，也應(yīng)先給予靜脈阿替普酶溶栓治療。 Ⅰ A 2 擬行機(jī)械取栓治療的患者，不應(yīng)等待靜脈阿替普酶溶栓后的治療效果。 Ⅲ：無獲益 B-R 3.7.2 0～6 h時(shí)間窗1發(fā)病6 h內(nèi)，符合以下指征可行機(jī)械取栓治療：①發(fā)病前mRS評(píng)分0～1分；②責(zé)任血管系頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈M1段閉塞；③年齡≥18歲；④NIHSS評(píng)分≥6分；⑤ASPECTS評(píng)分≥6分；⑥治療（股動(dòng)脈穿刺）可以在發(fā)病6 h內(nèi)開始。Ⅰ A 2 發(fā)病6 h內(nèi)，經(jīng)過謹(jǐn)慎篩選的大腦中動(dòng)脈M2段或M3段閉塞的患者，可考慮行機(jī)械取栓治療，但獲益尚不肯定。 Ⅱb B-R 3 發(fā)病6 h內(nèi)，病前mRS評(píng)分＞1分，ASPECTS評(píng)分＜6分，或NIHSS評(píng)分＜6分，責(zé)任血管系頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈M1段閉塞，可考慮行機(jī)械取栓治療，但獲益尚不肯定。 Ⅱb B-R 4 發(fā)病6 h內(nèi)，經(jīng)過謹(jǐn)慎篩選的大腦前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈或大腦后動(dòng)脈閉塞的患者，可考慮行機(jī)械取栓治療，但獲益尚不肯定。 Ⅱb C-LD

3.7.3 6～24 h時(shí)間窗1 距最后正常時(shí)間6～16 h的急性缺血性卒中患者，如果存在前循環(huán)大血管閉塞，且滿足DAWN及DEFUSE 3研究的其他入選標(biāo)準(zhǔn)，推薦機(jī)械取栓。 Ⅰ A 2 距最后正常時(shí)間16～24 h的急性缺血性卒中患者，如果存在前循環(huán)大血管閉塞，且滿足DAWN研究的其他入選標(biāo)準(zhǔn)，機(jī)械取栓是合理的。 Ⅱa B-R 3.7.4 技術(shù)1 采用支架取栓裝置要優(yōu)于MERCI取栓裝置。 Ⅰ A 2 取栓手術(shù)技術(shù)目標(biāo)是灌注達(dá)到mTICI 2b/3級(jí)，最大程度達(dá)到臨床功能良好預(yù)后的可能。 Ⅰ A 3 為了達(dá)到最大獲益，應(yīng)盡早在時(shí)間窗內(nèi)恢復(fù)血流灌注到mTICI 2b/3級(jí)。 Ⅰ A 4 應(yīng)盡快對(duì)發(fā)病在6～24 h的取栓進(jìn)行評(píng)估和治療，以確保最大比例患者獲得治療機(jī)會(huì)。 Ⅰ B-R 5對(duì)于滿足以下所有條件的患者，推薦不遜于支架取栓器的直接抽吸術(shù)作為首個(gè)機(jī)械取栓術(shù)：①卒中前mRS評(píng)分為0～1分；②頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈M1段血管閉塞；③年齡≥18歲；④NIHSS評(píng)分≥6分；⑤ASPECTS評(píng)分≥6分；⑥在癥狀發(fā)作后6 h內(nèi)開始治療（腹股溝穿刺）。Ⅰ B-R 6 急性缺血性卒中患者進(jìn)行血管內(nèi)治療時(shí)，基于對(duì)患者的危險(xiǎn)因素、手術(shù)技術(shù)操作和其他臨床特征進(jìn)行個(gè)性化評(píng)估的基礎(chǔ)上，選擇麻醉方式是合理的。 Ⅱa B-R 7 支架取栓時(shí)，選用近端球囊導(dǎo)引導(dǎo)管或大孔徑遠(yuǎn)端進(jìn)入導(dǎo)管，而不單獨(dú)使用頸部導(dǎo)引導(dǎo)管可能是有益的。 Ⅱa C-LD 8 機(jī)械取栓術(shù)時(shí)同時(shí)治療串聯(lián)閉塞（包括顱外和顱內(nèi)）可能是合理的。 Ⅱb B-R 9 在血管內(nèi)治療期間靜脈使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的安全性和有效性尚不確定。 Ⅱb C-LD 10 為了達(dá)到mTICI 2b/3級(jí)血管再通結(jié)果，合理使用補(bǔ)救性技術(shù)輔助手段（包括動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療）可能是合理的。 Ⅱb C-LD 3.7.5 血壓管理1 對(duì)于接受機(jī)械取栓的患者，在手術(shù)過程中和手術(shù)后24 h內(nèi)將血壓維持在≤180/105 mm Hg是合理的。 Ⅱa B-NR 2 對(duì)于接受機(jī)械取栓成功再灌注的患者，將血壓維持在＜180/105 mm Hg的水平可能是合理的。 Ⅱb B-NR 3.8 其他血管內(nèi)治療1 與動(dòng)脈內(nèi)溶栓相比，推薦使用支架取栓器來做機(jī)械取栓作為一線治療。 IC-EO 2 有靜脈阿替普酶溶栓禁忌的患者，可以考慮經(jīng)嚴(yán)格篩選后在發(fā)病6 h內(nèi)給予動(dòng)脈內(nèi)溶栓，但其效果目前仍未知。 Ⅱb C-EO 3.9 抗血小板治療1建議急性缺血性卒中患者在發(fā)病后24～48 h內(nèi)口服阿司匹林。在靜脈阿替普酶治療以后，通常將阿司匹林的給藥時(shí)間推遲至24 h后，但是在同時(shí)伴有某些疾病時(shí)，如果不考慮阿替普酶時(shí)應(yīng)用阿司匹林有效或不用阿司匹林會(huì)造成顯著的風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮不推遲。Ⅰ A

2對(duì)未曾接受阿替普酶靜脈溶栓的非心源性栓塞性輕型缺血性卒中（NIHSS評(píng)分≤3分）患者，在發(fā)病后24 h內(nèi)開始雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）并持續(xù)21 d，可有效減少發(fā)病后90 d內(nèi)的缺血性卒中復(fù)發(fā)。Ⅰ A 3 靜脈應(yīng)用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班和依替巴肽對(duì)急性缺血性卒中的療效尚不明確。 Ⅱb B-R 4 不建議替格瑞洛代替阿司匹林用于輕型卒中的急性期治療。 Ⅲ：無獲益 B-R 5 靜脈應(yīng)用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑阿昔單抗治療急性缺血性卒中可能有害，不應(yīng)使用。 Ⅲ：有害 B-R 6 對(duì)于適合阿替普酶靜脈溶栓或機(jī)械取栓術(shù)治療的急性卒中患者，不建議將阿司匹林作為替代治療。 Ⅲ：有害 B-R 3.10 抗凝治療1 對(duì)于存在患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的缺血性卒中患者，緊急抗凝治療能否帶來獲益尚不明確。 Ⅱb B-NR 2 對(duì)于存在非閉塞性顱外管腔內(nèi)血栓形成的急性缺血性卒中患者，短期抗凝治療的安全性及有效性尚不明確。 Ⅱb C-LD 3 目前，阿加曲班、達(dá)比加群或其他凝血酶抑制劑對(duì)治療急性缺血性卒中患者的有效性尚不明確。 Ⅱb B-R 4 口服凝血因子Ⅹa抑制劑在急性缺血性卒中治療中的安全性和有效性尚不明確。 Ⅱb C-LD 5 不推薦對(duì)急性缺血性卒中患者進(jìn)行緊急抗凝治療來預(yù)防早期卒中復(fù)發(fā)、阻止神經(jīng)功能惡化或改善預(yù)后。 Ⅲ：無獲益 A 3.11 擴(kuò)容/血液稀釋療法，血管擴(kuò)張劑和血流動(dòng)力學(xué)增強(qiáng)藥物1 不推薦擴(kuò)容的血液稀釋療法用于治療急性缺血性卒中患者。 Ⅲ：無獲益 A 2 不推薦大劑量白蛋白用于治療急性缺血性卒中。 Ⅲ：無獲益 A 3 不推薦血管舒張劑（如己酮可可堿）用于治療急性缺血性卒中。 Ⅲ：無獲益 A 4 用于增加腦血流量的機(jī)械裝置對(duì)急性缺血性卒中患者的治療無效。 Ⅲ：無獲益 B-R 3.12 神經(jīng)保護(hù)劑1 目前，推測有神經(jīng)保護(hù)作用的藥物或非藥物治療均不推薦。 Ⅲ：無獲益 A 3.13 不伴有顱內(nèi)血栓的急診頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、頸動(dòng)脈成形和支架置入術(shù)1當(dāng)臨床指征或腦成像提示為小梗死核心、風(fēng)險(xiǎn)較大區(qū)域（例如半暗帶），并伴有頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞造成血流不足時(shí)，或CEA后急性神經(jīng)功能缺損且懷疑手術(shù)部位急性血栓形成時(shí)，急診或緊急CEA的有效性尚未證實(shí)。Ⅱb B-NR 2 當(dāng)患者神經(jīng)功能狀態(tài)不穩(wěn)定（例如進(jìn)展性卒中）時(shí)，急診或緊急CEA/CAS的有效性尚未證實(shí)。 Ⅱb B-NR 3.14 其他1 不建議使用經(jīng)顱近紅外激光治療急性缺血性卒中。 Ⅲ：無獲益 B-R

4 院內(nèi)治療：總體支持治療4.1 卒中單元 推薦級(jí)別 證據(jù)水平1 推薦采用整合康復(fù)的綜合性專業(yè)化卒中醫(yī)療（卒中單元）。 Ⅰ A 2 推薦使用標(biāo)準(zhǔn)化卒中醫(yī)療組套以改善總體管理。 Ⅰ B-NR 4.2 頭部體位1 卒中患者入院后，早期平臥及不抬高頭位的益處尚不明確。 Ⅱb B-R 4.3吸氧、4.4血壓、4.5體溫、4.6血糖，這四部分的建議與3.1、3.2、3.3和3.4部分的一致，參照上述部分的推薦。4.7 吞咽困難1 在患者開始進(jìn)食、飲水或口服藥物前進(jìn)行吞咽障礙篩查是合理的，有助于識(shí)別誤吸的高?；颊?。 IC-LD 2 對(duì)于懷疑誤吸的患者進(jìn)行內(nèi)鏡評(píng)估是合理的，明確是否存在誤吸，并確定吞咽困難的生理原因以指導(dǎo)治療方案。 Ⅱa B-NR 3 由言語/語言病理專家或其他受過訓(xùn)練的醫(yī)療服務(wù)人員進(jìn)行吞咽障礙篩查是合理的。 Ⅱa C-LD 4 何種吞咽-感覺評(píng)估更好目前尚不明確，可根據(jù)已有設(shè)備及其他方面選擇使用（例如：纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查，電視透視、纖維內(nèi)鏡感知功能檢查）。 Ⅱb C-LD 5 口腔清潔護(hù)理可降低卒中后肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，這種做法可能是合理的。 Ⅱb B-NR 4.8 營養(yǎng)1 急性卒中后入院7 d內(nèi)應(yīng)該開始腸內(nèi)營養(yǎng)。 Ⅰ B-R 2 對(duì)于吞咽困難的患者，卒中早期（最初的7 d內(nèi)）給予鼻胃管飲食，當(dāng)預(yù)期吞咽困難會(huì)持續(xù)較長時(shí)間（＞2～3周）時(shí)，放置經(jīng)皮胃造瘺管是合理的。 Ⅱa C-EO 3 對(duì)于營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，使用營養(yǎng)補(bǔ)充劑是合理的。 Ⅱa B-R 4.9 預(yù)防下肢深靜脈血栓1 在無禁忌證的臥床卒中患者中，除了常規(guī)治療（阿司匹林和補(bǔ)液）外，建議間歇?dú)鈩?dòng)加壓，以減少深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。 Ⅰ B-R 2 對(duì)急性缺血性卒中患者皮下注射預(yù)防劑量肝素（UFH或LMWH）的獲益尚不明確。 Ⅱb A 3 當(dāng)預(yù)防性抗凝治療時(shí)，預(yù)防劑量的LMWH是否優(yōu)于預(yù)防劑量的UFH的獲益，目前尚不明確。 Ⅱb B-R 4 彈力襪不應(yīng)用于缺血性卒中患者。 Ⅲ：有害 B-R 4.10 抑郁篩查1 推薦使用結(jié)構(gòu)化的抑郁量表常規(guī)篩查卒中后抑郁。 Ⅰ B-NR 2 無禁忌證的卒中后抑郁患者應(yīng)該進(jìn)行抗抑郁治療并密切監(jiān)測療效。 Ⅰ B-R

4.11 其他1 住院治療和康復(fù)期間，推薦使用客觀風(fēng)險(xiǎn)量表常規(guī)評(píng)估皮膚，如Braden量表。 IC-LD 2建議盡量減少或消除皮膚摩擦，盡量減少皮膚受壓，提供合適的支撐面，避免過度潮濕，保持營養(yǎng)充足，保濕防止皮膚皸裂。建議定期翻身，保持良好的皮膚衛(wèi)生，使用特定的床墊、輪椅坐墊和座椅，直到恢復(fù)行動(dòng)能力。IC-LD 3 向卒中患者及家屬推薦適合的姑息治療資源是合理的。 Ⅱa C-EO 4 常規(guī)預(yù)防性使用抗生素并不能獲益。 Ⅲ：無獲益 A 5 因?yàn)榕c尿?qū)Ч芟嚓P(guān)性尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，不推薦常規(guī)留置膀胱導(dǎo)尿管。 Ⅲ：有害 C-LD 4.12 康復(fù)1 推薦對(duì)住院卒中患者提供病房內(nèi)的早期專業(yè)且組織化的卒中康復(fù)治療。 Ⅰ A 2 建議卒中幸存者接受與預(yù)期收益及耐受程度相稱強(qiáng)度的康復(fù)治療。 Ⅰ B-NR 3 建議出院前正式評(píng)估所有卒中患者的日常生活活動(dòng)能力、工具性日常生活活動(dòng)能力、溝通能力和功能活動(dòng)性，并將這些結(jié)果納入護(hù)理和出院計(jì)劃。 Ⅰ B-NR 4 推薦由具有康復(fù)專業(yè)知識(shí)的臨床醫(yī)師對(duì)急性卒中患者的遺留功能障礙進(jìn)行功能評(píng)估。 IC-LD 5 氟西汀或其他選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑對(duì)促進(jìn)急性卒中患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的有效性尚不明確。 Ⅱb C-LD 6 由于可能會(huì)降低3個(gè)月時(shí)良好臨床功能結(jié)局的比例，急性卒中患者不推薦超早期（24 h內(nèi)）高強(qiáng)度康復(fù)鍛煉。 Ⅲ：有害 B-R 5 院內(nèi)治療：治療并發(fā)癥5.1 腦水腫5.1.1 總體推薦 推薦級(jí)別 證據(jù)水平1大面積腦梗死或者小腦梗死的患者容易發(fā)生腦水腫和腦疝。因此，有必要與患者（如果可能）及患者家屬討論治療決策與可能預(yù)后。臨床醫(yī)療專家與患者照料者共同基于患者個(gè)體情況進(jìn)行決策，需要著重考慮患者預(yù)后、可能干預(yù)手段以及治療的局限性。IC-EO 2 卒中發(fā)生首日，推薦采取積極措施干預(yù)腦水腫發(fā)生，密切監(jiān)測神經(jīng)功能惡化征象。推薦盡早將有惡性腦水腫的患者轉(zhuǎn)運(yùn)到配備神經(jīng)外科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 IC-LD 5.1.2 藥物治療1 急性缺血性卒中后腦水腫且伴有臨床癥狀惡化的患者使用高滲藥物是合理的。 Ⅱa C-LD 2 急性神經(jīng)功能下降伴腦水腫的患者橋接手術(shù)前通過中度高通氣（PCO2 30～34 mm Hg）降低顱內(nèi)壓是合理的。 Ⅱa C-LD 3 急性缺血性卒中患者不推薦低溫治療或苯巴比妥治療。 Ⅲ：無獲益 B-R

4 由于缺乏有效性的證據(jù)，并且有潛在增加感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，不應(yīng)使用皮質(zhì)類固醇（常規(guī)劑量或大劑量）治療缺血性卒中后并發(fā)的腦水腫。 Ⅲ：有害 A 5.1.3 幕上梗死的手術(shù)治療1 啟動(dòng)去骨瓣減壓的具體指標(biāo)尚不明確，但腦水腫患者出現(xiàn)相關(guān)的意識(shí)下降作為一項(xiàng)篩選條件是合理的。 Ⅱa A 2 ≤60歲的患者急性缺血性卒中48 h內(nèi)出現(xiàn)大腦中動(dòng)脈惡性水腫時(shí)，除了藥物治療以外，去骨瓣手術(shù)聯(lián)合硬膜開窗擴(kuò)張術(shù)是合理的。 Ⅱa A 3 ＞60歲的患者急性大腦中動(dòng)脈腦梗死發(fā)病48 h內(nèi)若出現(xiàn)惡性水腫時(shí)，除了藥物治療以外，可考慮去骨瓣手術(shù)聯(lián)合硬膜開窗擴(kuò)張術(shù)。 Ⅱb B-R 5.1.4 小腦梗死的手術(shù)治療1小腦梗死繼發(fā)性梗阻性腦積水的患者可推薦腦室造口術(shù)。另可根據(jù)患者的梗死大小、神經(jīng)功能情況、腦干受壓程度及藥物療效情況，決策是否需要同時(shí)或隨后進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)治療。IC-LD 2小腦梗死合并神經(jīng)功能惡化壓迫腦干的患者，在強(qiáng)化藥物治療前提下，可推薦枕骨骨瓣去除術(shù)聯(lián)合硬膜開窗擴(kuò)張術(shù)。當(dāng)該手術(shù)基本安全且符合適應(yīng)證時(shí)，腦室造口術(shù)可同時(shí)進(jìn)行以治療梗阻性腦積水。Ⅰ B-NR 3 當(dāng)小腦梗死患者進(jìn)行枕骨骨瓣去除術(shù)時(shí)，應(yīng)該告知家屬小腦梗死的術(shù)后預(yù)后較好。 Ⅱb C-LD 5.2 驚厥1 卒中后反復(fù)驚厥的處理原則與其他急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病類似，應(yīng)根據(jù)患者具體情況個(gè)體化選擇抗驚厥藥物。 IC-LD 2 不推薦預(yù)防性使用抗驚厥藥物。 Ⅲ：無獲益 C-LD 6 院內(nèi)二級(jí)預(yù)防6.1 腦影像 推薦級(jí)別 證據(jù)水平1 為預(yù)防卒中復(fù)發(fā)，在急性缺血性卒中患者中應(yīng)通過MRI檢查獲得更多信息以指導(dǎo)選擇更好的二級(jí)預(yù)防方案。 Ⅱa C-EO 2 作為預(yù)防卒中復(fù)發(fā)挑選適合PFO封閉術(shù)的患者時(shí)，作為綜合評(píng)定的項(xiàng)目之一，頭顱MRI平掃檢查是合理的。 Ⅱa B-R 3 常規(guī)開展頭顱MRI檢查以預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的有效性尚不明確。 Ⅱb B-NR 6.2 血管影像1 頸內(nèi)動(dòng)脈區(qū)域急性非致殘性卒中（mRS評(píng)分0～2分）患者應(yīng)該盡早進(jìn)行CEA或者CAS，發(fā)病24 h內(nèi)應(yīng)常規(guī)開展頸動(dòng)脈無創(chuàng)影像學(xué)檢查。 Ⅰ B-NR 2 為了預(yù)防卒中復(fù)發(fā)，顱內(nèi)血管成像應(yīng)該在某些特定高危患者中進(jìn)行篩查，以獲得更多的信息用于指導(dǎo)二級(jí)預(yù)防方案。 Ⅱa C-EO 3 在作為預(yù)防卒中復(fù)發(fā)而挑選適合PFO封閉術(shù)的患者時(shí)，顱內(nèi)血管成像可檢測顱內(nèi)血管動(dòng)脈粥樣硬化，作為綜合評(píng)價(jià)項(xiàng)目之一是合理的。 Ⅱa B-R 4 以預(yù)防卒中復(fù)發(fā)為目的，常規(guī)開展顱內(nèi)血管成像以鑒別有無動(dòng)脈粥樣硬化、指導(dǎo)抗栓治療方案或篩選血管內(nèi)治療的效應(yīng)尚不明確。 Ⅱb B-NR

6.3 心臟評(píng)估6.3.1 心電監(jiān)護(hù)1 建議進(jìn)行心臟監(jiān)護(hù)以篩查心房顫動(dòng)和其他可能需要進(jìn)行緊急心臟干預(yù)治療的嚴(yán)重心律失常。心臟監(jiān)測至少應(yīng)在24 h內(nèi)進(jìn)行。 Ⅰ B-NR 2 急性缺血性卒中后住院期間是否應(yīng)該延長心臟監(jiān)護(hù)用以指導(dǎo)選擇預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的治療方案的有效性尚不確定。 Ⅱb C-LD 6.3.2 心臟超聲1 為預(yù)防卒中復(fù)發(fā)，在某些急性缺血性卒中患者中合理使用超聲心動(dòng)圖檢查可提供更多信息，以指導(dǎo)選擇適當(dāng)?shù)睦^發(fā)性卒中預(yù)防措施。 Ⅱa C-EO 2 作為全面評(píng)估的一部分，超聲心動(dòng)圖對(duì)于某些患者是合理的，以確定他們是否符合研究PFO機(jī)械閉合以預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的RCT的資格標(biāo)準(zhǔn)。 Ⅱa B-R 3 常規(guī)超聲心動(dòng)圖對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)性卒中的指導(dǎo)治療選擇的有效性尚不確定（請參見6.3.2，推薦1）。 Ⅱb B-NR 6.4 血糖1急性缺血性卒中后，應(yīng)通過空腹血糖，HbA1c或口服葡萄糖耐量測試對(duì)所有患者進(jìn)行糖尿病篩查。測試和時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)以臨床判斷為指導(dǎo)，并認(rèn)識(shí)到急性疾病可能會(huì)暫時(shí)干擾血糖的測定。通常，HbA1c在卒中事件發(fā)生后比其他篩查測試更準(zhǔn)確。Ⅱa C-EO 6.5 二級(jí)預(yù)防的其他檢查1 篩查缺血性卒中患者的高凝狀態(tài)是否有用尚不明確。 Ⅱb C-LD 2 不建議對(duì)近期缺血性卒中患者進(jìn)行阻塞性睡眠呼吸暫停常規(guī)篩查。 Ⅲ：無獲益 B-R 3 對(duì)于沒有其他抗磷脂綜合征表現(xiàn)且對(duì)卒中事件已經(jīng)找到其他病因（例如動(dòng)脈粥樣硬化，頸動(dòng)脈狹窄或心房顫動(dòng)）的缺血性卒中患者，不建議常規(guī)檢測抗磷脂抗體。 Ⅲ：無獲益 C-LD 4 對(duì)近期缺血性卒中患者不建議常規(guī)篩查高同型半胱氨酸血癥。 Ⅲ：無獲益 C-EO 6.6 抗栓治療6.6.1 非心源性栓塞性卒中1 對(duì)于非心源性栓塞性急性缺血性卒中的患者，建議使用抗血小板藥物而不是口服抗凝藥物，以減少卒中復(fù)發(fā)和其他心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。 Ⅰ A 2 對(duì)于非心源性栓塞性急性缺血性卒中患者的早期二級(jí)預(yù)防，應(yīng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素、成本、耐受性、藥物的療效及其他臨床特征，進(jìn)行個(gè)體化的抗血小板藥物選擇。 IC-EO 3 正在服用阿司匹林仍發(fā)生非心源性栓塞性急性缺血性卒中的患者，增加阿司匹林的劑量或改用其他抗血小板藥物的獲益尚不明確。 Ⅱb B-R 4 在初次缺血性卒中后的凝血功能檢查發(fā)現(xiàn)異常的患者中，可根據(jù)異常程度和臨床情況考慮使用抗凝藥物。 Ⅱb C-LD 5 對(duì)于在接受抗血小板治療時(shí)發(fā)生非心源性栓塞性急性缺血性卒中的患者，不建議改用華法林進(jìn)行卒中二級(jí)預(yù)防。 Ⅲ：無獲益 B-NR 6 對(duì)于非心源性栓塞性缺血性卒中的患者，采用三聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷+雙嘧達(dá)莫）進(jìn)行卒中二級(jí)預(yù)防是有害的，不宜使用。 Ⅲ：有害 B-R

6.6.2 心房顫動(dòng)1 對(duì)于大多數(shù)患有心房顫動(dòng)的急性缺血性卒中患者，在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)作后4～14 d開始口服抗凝治療是合理的。 Ⅱa B-NR 2對(duì)于有缺血性卒中、心房顫動(dòng)和冠心病病史的患者，為降低缺血性心血管和腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)合抗血小板治療及口服抗凝劑的效用尚不確定。不穩(wěn)定型心絞痛合并冠狀動(dòng)脈支架置入屬于特例，需要雙重抗血小板聯(lián)合口服抗凝治療。Ⅱb C-LD 6.6.3 動(dòng)脈夾層1 急性缺血性卒中合并顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層的患者，給予抗血小板或抗凝治療3～6個(gè)月是合理的。 Ⅱa B-NR 2 反復(fù)腦缺血事件的急性缺血性卒中合并顱外頸動(dòng)脈或顱外椎動(dòng)脈夾層的患者，除了藥物治療外，再行顱外血管內(nèi)治療（支架）的價(jià)值尚不明確。 Ⅱb C-LD 6.6.4 出血轉(zhuǎn)化1 對(duì)于急性缺血性卒中合并出血轉(zhuǎn)化的患者，可根據(jù)具體臨床情況和可能適應(yīng)證考慮采用抗血小板或抗凝治療。 Ⅱb C-LD 6.7 頸動(dòng)脈血管重建1 輕度非致殘性卒中患者的二次預(yù)防，若無禁忌證，考慮在卒中發(fā)生的48 h～7 d進(jìn)行血運(yùn)重建是合理的，而非擇期治療。 Ⅱa B-NR 6.8 高脂血癥的治療6.8.1 總原則1 急性缺血性卒中患者應(yīng)根據(jù)2018年ACC/AHA膽固醇指南進(jìn)行管理，包括生活方式調(diào)節(jié)、飲食建議和藥物建議。 Ⅰ A 2 對(duì)20歲及以上的未接受降脂治療的成年人，測量其空腹或餐后血脂水平并記錄LDL-C基線水平對(duì)評(píng)估ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，是有效的。 Ⅰ B-NR 3 在應(yīng)用他汀或調(diào)整劑量后4～12周，應(yīng)通過測量空腹血脂水或其他指標(biāo)來評(píng)估生活方式的改變及降脂藥物的效果，之后根據(jù)依從性和安全性每3～12個(gè)月評(píng)估1次。 Ⅰ A 6.8.2 ASCVD患者降脂藥物的選擇1 對(duì)于75歲或更年輕的ASCVD患者，應(yīng)開始或繼續(xù)高強(qiáng)度的他汀類藥物治療，以使LDL-C水平降低50%或更多。 Ⅰ A 2 在臨床ASCVD患者中，有高強(qiáng)度他汀治療禁忌證或嚴(yán)重副作用者，應(yīng)開始或繼續(xù)中等強(qiáng)度的他汀治療，以使LDL-C水平降低30%～49%。 Ⅰ A 3 對(duì)于有慢性穩(wěn)定性肝病（包括非酒精性脂肪肝）的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增加的患者，在適當(dāng)?shù)闹甘鞠?，在獲得基線數(shù)據(jù)并確定治療和安全檢查計(jì)劃后，應(yīng)用他汀治療是合理的。 Ⅰ B-R 4 在臨床ASCVD患者中，對(duì)評(píng)估為極高危的患者，應(yīng)考慮給予PCSK9抑制劑治療，及最大限度地降低LDL-C治療（包括最大耐受劑量他汀類藥物和依折麥布）。 Ⅰ B-R 5在臨床ASCVD患者中，極高危風(fēng)險(xiǎn)且最大耐受量他汀治療后LDL-C水平仍≥70 mg/dL（1.8 mmol/L）的患者，可與患者共同討論凈獲益、安全性及費(fèi)用，之后考慮加用PCSK9抑制劑。Ⅱa A 6 與2018年中期價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)的成本獲益較高治療（＜50 000美元 每質(zhì)量-校正壽命-年）相比，PCSK9抑制劑的成本獲益較低（＞150 000美元 每質(zhì)量-校正生命-年）。價(jià)值狀態(tài)：低價(jià)值 B-NR 7 在臨床ASCVD患者中，服用最高可耐受劑量他汀治療的極高危風(fēng)險(xiǎn)患者，且其LDL-C水平≥70 mg/dL（1.8 mmol/L）的，聯(lián)合依折麥布治療是合理的。 Ⅱa B-R

8 75歲以上的ASCVD患者，在評(píng)估其降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的可能性、不良反應(yīng)、藥物相互作用以及患者功能及偏好后，開始中等或高強(qiáng)度的他汀治療是合理的。 Ⅱa B-R 9 75歲以上的ASCVD患者，若正在耐受高強(qiáng)度他汀治療的患者，在評(píng)估其降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的可能性、不良反應(yīng)、藥物相互作用以及患者功能及偏好后，繼續(xù)進(jìn)行高強(qiáng)度他汀類藥物治療是合理的。Ⅱa C-LD 10 正在服用最大耐受劑量他汀類藥物治療的ASCVD患者，若其LDL-C水平仍≥70 mg/dL（1.8 mmol/L），聯(lián)合依折麥布治療是合理的。 Ⅱb B-R 6.8.3 應(yīng)用1在開始他汀治療前，應(yīng)對(duì)臨床患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估討論以提高凈臨床獲益，同時(shí)權(quán)衡他汀對(duì)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的降低作用與潛在的藥物副作用、藥物相互作用及安全性，同時(shí)強(qiáng)調(diào)副作用可以得到良好的解決。Ⅰ A 2 對(duì)有他汀類藥物治療指征的患者，在開始治療前，應(yīng)明確他汀類藥物相關(guān)副作用的相關(guān)誘發(fā)因素，包括新發(fā)糖尿病和他汀相關(guān)肌肉癥狀。 Ⅰ B-R 3 對(duì)于他汀類藥物相關(guān)副作用不嚴(yán)重的患者，建議通過調(diào)整給藥方案、替換他汀類藥物或非他汀類藥物治療來重新評(píng)估和達(dá)到更大程度的LDL-C的降低。 Ⅰ B-R 4 對(duì)于伴有嚴(yán)重的他汀相關(guān)肌肉癥狀或者復(fù)發(fā)的他汀相關(guān)肌肉損傷的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增加的患者，無需再接受他汀類藥物的嘗試性治療，可以合理地使用非他汀類藥物治療。 Ⅱa B-R 6.8.4 時(shí)機(jī)1 在缺血性卒中發(fā)生時(shí)已經(jīng)服用他汀類藥物的患者，在卒中急性期繼續(xù)服用他汀類藥物是合理的。 Ⅱa B-R 2 對(duì)于適合他汀類藥物治療的急性缺血性卒中患者，入院后啟動(dòng)他汀治療是合理的。 Ⅱa C-LD 6.8.5 特殊患者1 育齡期女性若接受他汀類藥物治療時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)她們使用適當(dāng)?shù)谋茉写胧?IC-LD 2 有高膽固醇血癥的育齡婦女如計(jì)劃懷孕，應(yīng)在懷孕前1～2個(gè)月停用他汀類藥物，如果在服用他汀類藥物中發(fā)現(xiàn)妊娠，應(yīng)當(dāng)盡快停藥。 IC-LD 3 對(duì)于需要進(jìn)行腎透析治療且正在服用他汀降脂治療的晚期腎病患者，繼續(xù)服藥可能是合理的。 Ⅱb C-LD 4 患有晚期腎病需要進(jìn)行腎透析治療的患者，不建議使用他汀類藥物。 Ⅲ：無獲益 B-R 6.9 院內(nèi)降壓治療1 對(duì)于血壓＞140/90 mm Hg，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀相對(duì)穩(wěn)定的患者，在輸液過程中啟動(dòng)或重新啟動(dòng)降壓治療可能是安全的，除非有禁忌，對(duì)患者的長期血壓管理是合理的。 Ⅱa B-R 6.10 戒煙干預(yù)1 急性缺血性卒中患者若合并吸煙，住院期間應(yīng)接受高強(qiáng)度干預(yù)，以促進(jìn)其戒煙。 Ⅰ A 2 對(duì)于吸煙的急性缺血性卒中患者，對(duì)于已經(jīng)在住院期間啟動(dòng)高強(qiáng)度戒煙干預(yù)行為治療的患者，可推薦尼古丁替代療法。 Ⅰ A 3 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該強(qiáng)烈建議每個(gè)曾在1年內(nèi)有吸煙行為的急性缺血性卒中患者戒煙。 IC-EO 4 建議急性缺血性卒中患者避免二手（被動(dòng)）煙接觸，是合理的。 Ⅱa B-NR

5 對(duì)于吸煙的急性缺血性卒中患者，可考慮住院期間啟動(dòng)伐尼克蘭治療，可促進(jìn)其戒煙。 Ⅱb B-R 6.11 卒中教育1 建議對(duì)卒中患者進(jìn)行相關(guān)教育。應(yīng)該給患者提供信息、建議，并讓他們有機(jī)會(huì)談?wù)摷膊?duì)生活的影響。 IC-EO

文獻(xiàn)來源：POWERS W J，RABINSTEIN A A，ACKERSON T，et al.Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke：2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J/OL].Stroke，2019，50（12）：e344-e418.https：//doi.org/10.1161/STR.0000000000000211.