孫志成 顧曉美 歐陽鋼 奚 旸 張 娜 陳秀榮 潘麗君

1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬老年醫(yī)院（江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院）康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇南京 210024；2.南京江寧沐春園護(hù)理院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇南京 211100

隨著近年來入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的增多，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中老年骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）患者顯得更為集中，其診療問題也更加突出[1]。OP 最嚴(yán)重的后果是骨質(zhì)疏松性骨折，而跌倒又是誘發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折最重要的危險(xiǎn)因素[2]。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)OP 患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)更高[3]，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。研究顯示，對(duì)老年OP 及跌倒的防治除了藥物等干預(yù)方式外還應(yīng)包括運(yùn)動(dòng)干預(yù)[4]。八段錦作為我國傳統(tǒng)健身氣功之一，動(dòng)作舒緩簡(jiǎn)單，易被養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人所接受。而虛擬現(xiàn)實(shí)（virtual reality，VR）作為近年來“智慧養(yǎng)老”新型技術(shù)之一，在養(yǎng)老康復(fù)領(lǐng)域也日益受到重視[5]。因此，本研究旨在觀察基于VR 的八段錦對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年OP 患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的防治作用及對(duì)其生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年7 月～2017 年12 月就診于南京江寧沐春園護(hù)理院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）醫(yī)療門診的老年OP 患者64 例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組32 例。研究過程中，兩組各有2 例脫落。最終，觀察組30 例，其中男8 例，女22 例，平均年齡（73.96±6.32）歲，平均身高（159.46±3.26）cm，平均體重（59.76±3.11）kg，平均體重指數(shù)（24.02±1.86）kg/m2；對(duì)照組30 例，其中男7 例，女23 例，平均年齡（72.53±7.04）歲，平均身高（158.03±3.91）cm，平均體重（58.86±2.97）kg，平均體重指數(shù)（23.52±1.97）kg/m2。兩組患者性別、年齡、身高、體重和體重指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)申核并通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡≥65 歲；②臨床診斷符合WHO 制訂的原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，雙能X 線吸收測(cè)定儀測(cè)量骨密度（bone mineral density，BMD），腰椎、全髖或股骨頸BMD 檢測(cè)T 值（T-score）≤-2.5；③生活自理，可獨(dú)立行走；④過去1 年至少有1 次跌倒史；⑤自愿參加并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①繼發(fā)性骨質(zhì)疏松；②患有影響平衡功能的相關(guān)疾??；③近6 個(gè)月服用影響身體平衡的藥物；④近6 個(gè)月規(guī)律運(yùn)動(dòng)鍛煉者；⑤無法配合完成八段錦者；⑥近期骨折史；⑦有嚴(yán)重的心肺功能等內(nèi)科疾病。

1.4 方法

1.4.1 對(duì)照組 給予常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，包括：①藥物治療：阿法骨化醇（上海信宜延安藥業(yè)有限公司，批號(hào)：05190102）0.5 μg/d，鈣劑（惠氏制藥有限公司，批號(hào)：AK0133）0.6 g/d，阿侖膦酸鈉（杭州默沙東制藥有限公司，批號(hào)：M049234）70 mg/周；②護(hù)理院常規(guī)護(hù)理項(xiàng)目；③每季度接受OP 防治健康宣教講座1 次。

1.4.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行基于VR 的八段錦訓(xùn)練：采用VR 康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)（魔迅，v2.0 版本，南京生產(chǎn)），患者接受VR 八段錦訓(xùn)練游戲。進(jìn)入游戲之后，會(huì)看到虛擬教練置身于山巒竹林中，邊喊口令邊示范每一個(gè)動(dòng)作，患者跟著虛擬教練練習(xí)整套八段錦動(dòng)作（共10 節(jié)）。每次訓(xùn)練包括5 min 熱身、40 min VR 八段錦和5 min 整理運(yùn)動(dòng)，共50 min。每周訓(xùn)練3 次，共訓(xùn)練12 個(gè)月?；颊咴谡介_始訓(xùn)練前均接受1 周的VR 八段錦學(xué)習(xí)，以確保八段錦動(dòng)作的規(guī)范性，并要求治療師在其訓(xùn)練過程中加強(qiáng)監(jiān)督，保證訓(xùn)練安全。

1.5 觀察指標(biāo)

兩組患者于治療前和治療12 個(gè)月后，均進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)指標(biāo)、跌倒次數(shù)和生活質(zhì)量的評(píng)估檢測(cè)。①軀體功能：采用簡(jiǎn)易軀體執(zhí)行能力測(cè)試量表[7]（short physical performance battery，SPPB）評(píng)定，包括5 次坐-站測(cè)試時(shí)間、串聯(lián)站立和2.44 m 行走3 項(xiàng)測(cè)試，每項(xiàng)0～4 分，滿分12 分，得分越高，表明軀體綜合功能越好。②跌倒效能：采用修訂版跌倒效能量表[8]（modified falls efficacy scale，MFES）評(píng)定，包括9 項(xiàng)室內(nèi)活動(dòng)和5 項(xiàng)戶外活動(dòng)條目，每個(gè)條目得分為0～10 分，得分越高表明跌倒恐懼感越低。③疼痛程度：采用視覺模擬評(píng)分法[9]（visual analogue scale，VAS）評(píng)估腰背疼痛程度。讓患者在直線分點(diǎn)上標(biāo)記自己對(duì)疼痛程度的實(shí)際感覺，0～10 分，評(píng)分越高則疼痛程度越高。④BMD：使用美國Hologic 公司ASY-00409 型DXA檢測(cè)患者腰椎（L2～4）、股骨頸和全髖的BMD 值。⑤跌倒次數(shù)：治療前12 個(gè)月的跌倒次數(shù)由患者就診入組時(shí)醫(yī)師詢問并記錄（讓其回憶告知過去12 個(gè)月的跌倒次數(shù)）；治療12 個(gè)月內(nèi)的跌倒次數(shù)由兩組患者所在住養(yǎng)區(qū)的護(hù)士長記錄跟蹤。⑥生活質(zhì)量：采用中文版簡(jiǎn)明健康調(diào)查簡(jiǎn)表[10]（the short-form 36 item health survey questionnaire，SF-36）評(píng)定，包括36 個(gè)詳細(xì)條目，每個(gè)條目有相應(yīng)的權(quán)重得分，相加后得分越高則生活質(zhì)量越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后SPPB、MFES 和VAS 評(píng)分結(jié)果比較

治療前，兩組患者SPPB、MFES 和VAS 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）；治療12 個(gè)月后，兩組患者SPPB 和MFES 評(píng)分均較治療前顯著增加，VAS 評(píng)分較治療前顯著降低，且觀察組的SPPB和MFES評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，VAS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后BMD 值比較

治療前，兩組腰椎（L2～4）、股骨頸和全髖的BMD值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）；治療12 個(gè)月后，兩組患者的各項(xiàng)BMD 值均較治療前顯著增加（P ＜0.05），且觀察組的各項(xiàng)BMD 值顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療前后跌倒次數(shù)和SF-36 評(píng)分結(jié)果比較

治療前12 個(gè)月內(nèi)，兩組患者跌倒次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療12 個(gè)月內(nèi)，兩組患者跌倒次數(shù)均較治療前顯著下降，且觀察組的跌倒次數(shù)顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。治療前，兩組患者SF-36 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療12 個(gè)月后，兩組患者SF-36評(píng)分均較治療前顯著增加，且觀察組的SF-36 評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表1 兩組患者治療前后SPPB、MFES 和VAS 評(píng)分比較（分，）

表1 兩組患者治療前后SPPB、MFES 和VAS 評(píng)分比較（分，）

注：t1、P1值為兩組治療前比較；t2、P2值為兩組治療后比較。SPPB：簡(jiǎn)易軀體執(zhí)行能力測(cè)試量表；MFES：修訂版跌倒效能量表；VAS：視覺模擬評(píng)分

表2 兩組患者治療前后BMD 值比較（g/cm2，）

注：t1、P1值為兩組治療前比較；t2、P2值為兩組治療后比較。BMD：骨密度

3 討論

骨質(zhì)疏松性骨折是老年OP 最常見的并發(fā)癥，而其中又有約95%的髖部骨折是由跌倒直接引起，因此，對(duì)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年OP 患者來說，預(yù)防跌倒有著極其重要的意義[11-16]。

八段錦能夠增強(qiáng)老年人動(dòng)態(tài)平衡中軀干控制能力，提升步態(tài)穩(wěn)定性，并能增強(qiáng)下肢肌力。八段錦建立在“意念”和“調(diào)息”的基礎(chǔ)上，能增強(qiáng)“皮層-腦橋-小腦”的神經(jīng)回路調(diào)節(jié)機(jī)制，從而提高平衡能力[17]。而VR 技術(shù)能夠提供更為真實(shí)有效的本體覺輸入[18]，本研究VR 八段錦中動(dòng)畫、音樂等外界元素的“干擾”，使老年人在訓(xùn)練期間抗干擾能力逐漸增強(qiáng)，學(xué)會(huì)了調(diào)取更可靠的感覺信息參與到運(yùn)動(dòng)控制當(dāng)中，提升了姿勢(shì)穩(wěn)定性[19]。因此，軀體綜合功能的提高，降低了老年OP 患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

表3 兩組患者治療前后跌倒次數(shù)和SF-36 評(píng)分比較（）

表3 兩組患者治療前后跌倒次數(shù)和SF-36 評(píng)分比較（）

注：SF-36 評(píng)分：中文版簡(jiǎn)明健康調(diào)查簡(jiǎn)表

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年OP 患者跌倒恐懼心理較強(qiáng)烈，而提升其跌倒效能對(duì)降低跌倒恐懼心理和跌倒發(fā)生率都至關(guān)重要[20-21]。本研究結(jié)果提示，基于VR 的八段錦可以通過增加維持自身平衡不發(fā)生跌倒的自信心，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

八段錦可以促進(jìn)脊柱力學(xué)平衡恢復(fù)，調(diào)節(jié)骨生長，提高骨細(xì)胞活性，改善腰背部血液循環(huán)，從而有效緩解老年OP 患者的腰背部疼痛[22-25]。

八段錦中伸筋拔骨動(dòng)作能夠增加腰部肌肉力量，從而提高相應(yīng)部位的BMD；其產(chǎn)生的機(jī)械負(fù)荷能促進(jìn)骨組織的重建，抑制骨流失，可有效預(yù)防因跌倒而誘發(fā)的骨質(zhì)疏松性骨折[26]。

綜上所述，基于VR 的八段錦可有效改善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年OP 患者的軀體功能，跌倒效能、腰背部疼痛程度及BMD，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)和跌倒次數(shù)，提高其生活質(zhì)量，易于在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)推廣應(yīng)用。