朱金月 鄭 敏 倪 維

1.湖北省中醫(yī)院肺病科，湖北武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)藥研究院肺病科，湖北武漢 430074；3.湖北省中醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖北武漢 430061；4.湖北省中醫(yī)藥研究院檢驗(yàn)科，湖北武漢 430074

結(jié)核性胸膜炎多在機(jī)體免疫力低下的情況下，感染結(jié)核分枝桿菌侵入胸膜，引起胸膜滲出性炎性反應(yīng)，主要臨床特征為不同程度的胸腔積液，主要臨床癥狀為發(fā)熱、咳嗽、胸痛、胸悶、喘息等，我國(guó)人口眾多，結(jié)核病的發(fā)病率不斷升高，結(jié)核性胸膜炎引起的胸腔積液占結(jié)核病的5%[1-2]。西醫(yī)對(duì)于結(jié)核性胸膜炎的診斷主要是結(jié)合患者癥狀、外周血、胸水相關(guān)指標(biāo)以及影像學(xué)分析作出綜合判斷[3]。目前診斷缺乏特異性指標(biāo)，診斷難度較大，最新的研究指出，γ-干擾素、γ-干擾素誘導(dǎo)蛋白10、單核細(xì)胞趨化蛋白-1 在診斷結(jié)核性胸膜炎有一定的價(jià)值[4]。在治療上結(jié)核性胸膜炎的治療方案和肺結(jié)核的治療方案類同。結(jié)核性胸膜炎隸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“懸飲”的范疇，基本病機(jī)為素體虛弱，癆蟲乘虛而入，侵襲肺臟或胸膜，導(dǎo)致飲邪內(nèi)生，日久瘀而化熱，耗傷肺氣肺陰，故治療上多采用瀉肺逐飲以泄其邪，或配以活血化瘀、養(yǎng)陰補(bǔ)氣等法則。本研究運(yùn)用瀉肺逐飲法聯(lián)合西藥常規(guī)抗結(jié)核治療結(jié)核性胸膜炎，觀察其臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年2 月～2019 年1 月湖北省中醫(yī)院肺病科收治的86 例結(jié)核性胸膜炎患者，采用拋硬幣法隨機(jī)分為對(duì)照組、治療組，各43 例。其中對(duì)照組男24 例，女19 例，年齡18～65 歲，平均（32.18±8.65）歲；治療組男26 例，女17 例，年齡19～59 歲，平均（35.25±7.36）歲。兩組患者一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

所納入研究者均符合結(jié)核性胸膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中懸飲的飲停胸脅證?；颊咧饕Y狀：發(fā)熱、咳嗽、胸脅疼痛、咳唾引痛、氣短；或伴有納差、神疲乏力、消瘦等。舌苔白，脈沉弦或弦滑。納入患者年齡均≥18 歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

惡性腫瘤所引起的惡性胸水、肺炎旁胸腔積液、心力衰竭、低蛋白血癥等引起的胸腔積液；肝腎功能不全；孕婦及合并開放性肺結(jié)核等。

1.4 治療方法

所有患者入院后完善相關(guān)檢查，常規(guī)胸部彩色多普勒超聲檢查及胸腔積液定位，鹽酸利多卡因（山東華魯制藥有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：A1608212、A1705182）局部浸潤(rùn)麻醉，胸腔穿刺引出胸水進(jìn)行檢查，胸腔穿刺抽液量＜600 mL/次，2～3 次/周，至胸腔積液無(wú)法抽取。依據(jù)結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷結(jié)核性胸膜炎。均采用西醫(yī)常規(guī)抗結(jié)核治療，依據(jù)《呼吸病學(xué)》[5]肺結(jié)核治療標(biāo)準(zhǔn)，予以前2 個(gè)月異煙肼H（沈陽(yáng)紅旗制藥有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：1603021、1809181）0.3 g/次，1 次/d；利福平R（沈陽(yáng)紅旗制藥有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：1601181、1805081）0.45 g/次，1 次/d；乙胺丁醇E（沈陽(yáng)紅旗制藥有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：1610301、1812031）0.75 g/次，1 次/d；吡嗪酰胺Z（沈陽(yáng)紅旗制藥有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：1605252、1801081）0.5 g/次，3 次/d；后4 個(gè)月異煙肼H、利福平R（2HREZ/4HR）常規(guī)抗結(jié)核治療，并予以護(hù)胃、保肝預(yù)防性治療。根據(jù)患者入院情況適當(dāng)予以抗感染、吸氧等對(duì)癥處理。

治療組在常規(guī)西醫(yī)抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上予以自擬瀉肺逐飲湯口服，由葶藶大棗瀉肺湯合五苓散加減而成，方劑組成：葶藶子20 g、豬苓10 g、茯苓12 g、澤瀉12 g、白術(shù)12 g、桑白皮15 g、冬瓜皮10 g、杏仁12 g、桔梗10 g、蘇子10 g、大棗10 g、生甘草6 g。上方共12 味，以水600 mL 煎至300 mL，每次溫服150 mL，每日2 次，每日1 劑。兩組患者均以2 個(gè)月為1 個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)

①臨床療效；②中醫(yī)證候積分：依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]對(duì)患者治療前后發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸脅痛、氣促、咯血癥狀進(jìn)行評(píng)分，按輕重程度分4 級(jí)：正常為0 分，輕度為1 分，中度為2 分，重度為3 分；③炎性因子：主要通過胸腔抽液術(shù)后，對(duì)胸腔液進(jìn)行酶聯(lián)免疫夾心法和速率散射比濁法測(cè)定，分別測(cè)定腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)治療前后兩組癥狀、體征及中醫(yī)證候積分變化比較。顯效：癥狀、體征明顯得到改善，證候積分減少>70%；有效：癥狀、體征較前好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%～70%；無(wú)效：癥狀、體征無(wú)明顯改善或者較前加重，證候積分降低<30%。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療組治療后的總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

兩組治療前中醫(yī)證候積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。兩組治療后中醫(yī)證候積分均較治療前降低，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，）

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，）

2.3 兩組患者治療前后TNF-α 和CRP 水平比較

兩組治療前TNF-α、CRP 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。兩組治療后TNF-α、CRP 水平均較治療前降低，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后TNF-α 和CRP 水平比較（）

表3 兩組患者治療前后TNF-α 和CRP 水平比較（）

注：與同組治療前比較，*P <0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子-α；CRP：C反應(yīng)蛋白

3 討論

結(jié)核性胸膜炎是由于結(jié)核分枝桿菌通過淋巴系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等在胸膜上進(jìn)行感染和繁衍，導(dǎo)致炎癥滲出，最后出現(xiàn)胸腔滲出液，患者主要有低熱、咳嗽、胸悶胸痛、氣短等臨床癥狀，是臨床常見的多發(fā)病和常見病[8-11]。目前對(duì)于結(jié)核性胸膜炎的診斷比較困難，原因在于結(jié)核桿菌外環(huán)境生存時(shí)間短，很難在取得標(biāo)本后找到?，F(xiàn)多采用檢測(cè)患者胸水中腺苷脫氨酶（ADA）、乳酸脫氫酶（LDH）、癌胚抗原（CEA）等水平作出綜合診斷，鑒于結(jié)核和腫瘤均可導(dǎo)致胸腔積液的發(fā)生，明確上述生化指標(biāo)的差異對(duì)于鑒別診斷具有重要價(jià)值。研究表明[12]，結(jié)核性胸腔積液中ADA 水平較腫瘤及炎癥引起的胸腔積液更高，而LDH、CEA 水平均較前者低，這也是臨床醫(yī)生進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療的主要依據(jù)。有研究證實(shí)在結(jié)核性胸膜炎病患中TNF-α 會(huì)因炎癥刺激而異常的升高，而TNF-α 會(huì)反過來(lái)進(jìn)一步加重炎性反應(yīng)及肺組織破壞，加重炎癥的滲出和胸水的形成[13-14]。CRP 指標(biāo)是最常見的炎癥指標(biāo)，特別是結(jié)核性胸腔積液患者CRP 明顯高于正常人，臨床醫(yī)師常以此判斷治療效果[15]。

結(jié)核性胸腔積液屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“懸飲”的范疇，《金匱要略》首先記載有“懸飲”之名[16]。中醫(yī)辨證論治多見有邪犯胸脅證、飲停胸脅證、絡(luò)氣不和證及陰虛內(nèi)熱證[17]。中醫(yī)認(rèn)為懸飲的病因病機(jī)在于感染“癆蟲”和正氣虧虛，正氣虧虛抗邪無(wú)力是導(dǎo)致該病發(fā)生、發(fā)展的根本原因，癆蟲乘虛而入最終導(dǎo)致懸飲的生成[18]。《古今醫(yī)傳·癆瘵門》有言：“凡人平素保養(yǎng)正氣，愛惜精血，瘵不可得而傳，惟夫縱欲多淫，若不自覺，精血內(nèi)耗，邪氣外乘。”癆病逐步發(fā)展最終傷人體氣血精液，使正氣更加虧損。根據(jù)懸飲的病因病機(jī)，多采用瀉肺逐飲法治療胸腔積液，根據(jù)患者辨證的不同，或加以養(yǎng)陰潤(rùn)肺、活血化瘀、健脾化痰等方藥，瀉肺逐飲作為最基本的治療方案，廣泛運(yùn)用于臨床。葶藶大棗瀉肺湯和五苓散均來(lái)自張仲景的《傷寒雜病論》，葶藶大棗瀉肺湯主治邪實(shí)氣壅之證，邪壅于肺，肺氣宣降失司，不能通調(diào)水道，水飲之邪內(nèi)留，遂予以瀉肺開閉之法[19-20]。方中葶藶子辛開苦降，泄肺下氣，利水消痰，大棗緩和葶藶子之駿猛，以防損傷肺氣而護(hù)正，本方為治療飲證的著名方劑[21]。而五苓散主要作用在于行氣利水之功，豬苓、澤瀉淡滲利水，茯苓、白術(shù)健脾利濕[22]。兩方合用主旨在于瀉逐水飲內(nèi)停之邪，恢復(fù)肺氣宣降之功，是經(jīng)方合用的重要體現(xiàn)[23-24]。

本研究使用的方劑中，葶藶子、桑白皮為君藥，共行瀉肺平喘、利水消腫的功效；豬苓、茯苓、澤瀉、白術(shù)、冬瓜皮為臣藥，可助君藥滲濕利水，健脾泄熱；杏仁、桔梗、蘇子為佐藥，宣肺祛痰兼顧止咳平喘；大棗和甘草共為使藥，調(diào)和諸藥，緩和藥性；諸藥合用，可發(fā)揮瀉肺逐飲、利水滲濕、寬胸理氣之功效。本研究結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合治療結(jié)核性胸膜炎的效果優(yōu)于單純西醫(yī)治療，分析其原因可能是在西藥抗結(jié)核的確切療效下，中藥的使用能降低胸膜內(nèi)炎性因子的釋放，控制炎性反應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)胸腔積液的吸收，減輕胸膜增厚，減少胸腔積液包裹、粘連，改善臨床癥狀，從而促進(jìn)相關(guān)臟器的功能恢復(fù)和氣血運(yùn)行狀況，對(duì)預(yù)后的改善有積極作用，提高了疾病的治療效果，且治療期間患者均未見明顯不良反應(yīng)，提示該治療方法安全有效。

綜上，聯(lián)合應(yīng)用瀉肺逐飲法可顯著提高結(jié)核性胸膜炎患者的臨床療效，能夠更好地改善患者的臨床癥狀，抑制炎性反應(yīng)，且安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。