黃 俊 楊爍慧 楊雪蓉 楊玉嬋 成建明 詹松華

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院放射科，上海 201203

甲狀腺結(jié)節(jié)是頸部常見疾病之一，其發(fā)病率為4%～7%[1]。鑒于目前甲狀腺癌的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)持續(xù)增長(zhǎng)[2-3]，甲狀腺結(jié)節(jié)的正確評(píng)估對(duì)該疾病的早期診斷及治療方案的制訂有著重要意義。CT 具有較高的空間分辨率和密度分辨率，能夠清晰地顯示病灶及周圍的具體情況，觀察者依賴性小，診斷效率高。在分子病理學(xué)方面，BRAF V600E 基因突變具有較高的診斷敏感度和特異性，對(duì)甲狀腺腫瘤的鑒別診斷價(jià)值被廣為認(rèn)可和應(yīng)用[4]。本研究通過分析良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的CT 征象和ARMS 法測(cè)定甲狀腺病灶組織中的BRAF V600E 基因突變情況，旨在提高對(duì)惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015 年1 月～2017 年12 月于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）經(jīng)手術(shù)病理確診的87 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的完整資料，其中男17 例，女70 例，平均年齡（42.75±10.73）歲，所有患者均以自覺頸部腫大及體檢超聲發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)來診進(jìn)行CT 檢查，病程1 d～5 年。1 例患者伴有聲音嘶啞，其余患者均無相關(guān)不適主訴。

1.2 CT 掃描和圖像分析

1.2.1 CT 掃描 應(yīng)用GE Lightspeed VCT 64 層螺旋CT 進(jìn)行掃描。掃描參數(shù)：層厚3 mm，層距3 mm，120～140 kV，170～200 mA，螺距1.0，距陣512×512?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍從患者環(huán)狀軟骨傷員到胸骨柄上緣。增強(qiáng)掃描采用碘帕醇為非離子型對(duì)比劑（300 mgI/mL）80～100 mL，高壓注射器肘靜脈團(tuán)注，速率為3 mL/s，行雙期增強(qiáng)掃描，延遲時(shí)間為30 s 和60 s。

1.2.2 圖像分析 在不告知病理結(jié)果的情況下，由兩位有經(jīng)驗(yàn)的放射科主治及以上級(jí)別的醫(yī)師獨(dú)立分析，存在分歧時(shí)協(xié)商獲得一致意見。根據(jù)患者的CT 檢查情況，對(duì)患者甲狀腺結(jié)節(jié)的部位、數(shù)目、形態(tài)、邊界、鈣化、囊變、增強(qiáng)強(qiáng)化表現(xiàn)、有無腫大淋巴結(jié)等影像學(xué)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比統(tǒng)計(jì)。

1.3 基因檢測(cè)及結(jié)果判定

采用擴(kuò)增阻礙突變系統(tǒng)（ARMS 法），操作流程嚴(yán)格按照試劑盒（ADx-BR01，廈門艾德生物科技醫(yī)藥有限公司）說明書執(zhí)行，以試劑盒提供的判定標(biāo)準(zhǔn)判定BRAF 基因V600E 突變狀態(tài)，依次確定反應(yīng)管突變Ct 值和外控Ct 值，若樣本外控FAN 信號(hào)Ct 值≥28 認(rèn)為野生型，如樣本外控FAN 信號(hào)Ct 值＜28 認(rèn)為突變型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)CT 成像特點(diǎn)比較

87 例患者共發(fā)現(xiàn)103 枚甲狀腺結(jié)節(jié)，其中良性病變55 例共62 枚結(jié)節(jié)，包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫30 例，甲狀腺腺瘤25 例，CT 平掃多見形態(tài)規(guī)則，邊緣清晰，部分其內(nèi)可見囊變，增強(qiáng)后表現(xiàn)為明顯不均強(qiáng)化，與周圍組織關(guān)系清晰（圖1a、b、c）。惡性病變32 例共41 枚結(jié)節(jié)，包括乳頭狀癌29 例，濾泡癌1 例，髓樣癌1 例，平滑肌肉瘤1 例，CT 征象多表現(xiàn)為邊界模糊，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部有細(xì)點(diǎn)狀鈣化，多為單發(fā)結(jié)節(jié)，CT 增強(qiáng)可見瘤體所在患處體積增大，生長(zhǎng)浸潤(rùn)，部分未見包膜者可見“瘤周強(qiáng)化殘圈”或“半島樣強(qiáng)化”，與鄰近結(jié)構(gòu)侵犯，淋巴結(jié)腫大（圖1d、e、f）。良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)在病灶的數(shù)目、形態(tài)、邊界、強(qiáng)化表現(xiàn)和腫大淋巴結(jié)方面的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），在病灶的生長(zhǎng)部位、鈣化、囊變方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。見表1。

圖1 甲狀腺結(jié)節(jié)CT 征象

2.2 良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)BRAF V600E 基因突變檢測(cè)結(jié)果分析

在41 例惡性結(jié)節(jié)中，有34 例BRAF 基因15 號(hào)外顯子V600E 為突變型，突變率為82.93%，均出現(xiàn)于乳頭狀癌；而在62 例良性結(jié)節(jié)中，僅存在2 例突變，其余60 例均為野生型，突變率為3.23%。惡性結(jié)節(jié)突變率明顯低于良性結(jié)節(jié)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

3 討論

甲狀腺位于頸部甲狀軟骨下方，氣管兩旁，是人體重要的內(nèi)分泌腺體，主要通過攝取血流中的碘制造甲狀腺素來調(diào)節(jié)人體的新陳代謝。常規(guī)體檢中依靠觸診發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)較少，超聲發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)可達(dá)68%[5]，胸部CT 發(fā)現(xiàn)的偶發(fā)結(jié)節(jié)約為25%[6]。隨著體檢中甲狀腺超聲的逐步普及，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率不斷提高。目前對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行惡性風(fēng)險(xiǎn)分層，對(duì)不同的結(jié)節(jié)采取不同的治療措施已經(jīng)成為共識(shí)，治療前明確診斷結(jié)節(jié)的良惡性具有重要的臨床意義[7]。

表1 良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)CT 成像特點(diǎn)比較

表2 良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)BRAF V600E 基因突變檢測(cè)結(jié)果比較[例（%）]

超聲被認(rèn)為是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的首選檢查方式，操作方便，診斷準(zhǔn)確率高，但存在觀察者依賴性，且超聲描述術(shù)語定義不一，導(dǎo)致不同觀察者診斷效率不一。甲狀腺組織具有攝碘功能，在CT 平掃時(shí)具有良好的組織對(duì)比性，由于甲狀腺組織血運(yùn)豐富，注射非離子型對(duì)比劑后，可出現(xiàn)均勻強(qiáng)化，準(zhǔn)確地顯示甲狀腺邊界，當(dāng)甲狀腺出現(xiàn)病變時(shí)，由于濾泡上皮細(xì)胞部分或全部被破壞，攝碘細(xì)胞減少，病變區(qū)域密度降低，周圍組織被侵犯，容易被CT 發(fā)現(xiàn)[8]。

多數(shù)研究表明[9-10]，良性甲狀腺結(jié)節(jié)的影像表現(xiàn)多與鄰近組織邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，包膜完整；而惡性甲狀腺結(jié)節(jié)由于瘤體浸潤(rùn)性生長(zhǎng)且生長(zhǎng)速度不一，常常繼發(fā)纖維化且侵犯周圍包膜組織，這可能與其無序性、膨脹性生長(zhǎng)有關(guān)，導(dǎo)致影像學(xué)表現(xiàn)為形態(tài)欠規(guī)則、邊界模糊，這與本研究結(jié)果一致。但也有研究持不同觀點(diǎn)，Moon 等[11]認(rèn)為不規(guī)則邊界體現(xiàn)了惡性結(jié)節(jié)的特征，但邊界不清不是惡性結(jié)節(jié)的特異性特征；Hoang等[12]指出，良性增生結(jié)節(jié)和甲狀腺炎均常見邊界不清的結(jié)節(jié)。仍存爭(zhēng)議的是，鑒別良惡性結(jié)節(jié)的關(guān)鍵是結(jié)節(jié)本身的邊界還是結(jié)節(jié)與甲狀腺外結(jié)構(gòu)的邊界[13]。甲狀腺輪廓的連續(xù)性中斷——即“邊緣中斷征”被越來越多的學(xué)者認(rèn)為是甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的重要指征，良性的甲狀腺腺瘤由于存在結(jié)締組織包膜局限其生長(zhǎng)多見邊界連續(xù)性較好。我院的前期研究提示[14]，為更精確地評(píng)估甲狀腺“邊緣中斷征”，提高病灶與周圍組織間的密度差，降低部分容積效應(yīng)影響，推薦使用薄層重建圖像的增強(qiáng)CT 檢查。

甲狀腺結(jié)節(jié)的鈣化是否能作為鑒別良惡性結(jié)節(jié)的診斷依據(jù)，一直存在較多爭(zhēng)議。通常認(rèn)為，鈣化的病理學(xué)基礎(chǔ)是砂粒體，存在于50%的乳頭狀癌中，導(dǎo)致其形成的原因是腫瘤細(xì)胞巢壞死引起鈣質(zhì)沉積于死亡細(xì)胞或腫瘤細(xì)胞的代謝產(chǎn)物引起的繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化[15]。一般將2 mm 作為區(qū)分粗顆粒樣鈣化和細(xì)顆粒樣鈣化的界限。在何俊林等[16]的研究中，78 枚病灶中有48 枚（62%）存在細(xì)顆粒樣鈣化，顯著高于甲狀腺腺瘤（17%）和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（14%），特異性達(dá)到90%。徐列印等[17]的隨訪研究指出，甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)微小鈣化的加劇表明病變嚴(yán)重，是癌組織內(nèi)血管迅速生長(zhǎng)增生導(dǎo)致鈣化加重的表現(xiàn)。而本研究中，良性結(jié)節(jié)21 枚見到鈣化，惡性病變見到鈣化18 枚，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），提示有無鈣化不能作為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別點(diǎn)。我院前期的研究[14]亦表明，甲狀腺微小乳頭狀癌56 枚病灶中，僅10 枚發(fā)生鈣化，其中細(xì)顆粒狀鈣化僅7 枚。Kim[18]報(bào)道的甲狀腺乳頭狀癌文獻(xiàn)回顧中，出現(xiàn)細(xì)顆粒狀鈣化的病例占12.3%（13/106）。分析原因，本研究采用CT 進(jìn)行圖像采集，層厚3 mm，層距3 mm，部分容積效應(yīng)導(dǎo)致可觀察微鈣化的數(shù)目減少，而多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道中采用超聲進(jìn)行圖像采集，可觀察微鈣化直徑1 mm 左右，其對(duì)甲狀腺病變微鈣化的顯示能力強(qiáng)；各項(xiàng)研究涉及的甲狀腺病灶大小不同，部分微小病變發(fā)生鈣化比例較低，有些CT 掃描時(shí)層面較厚，未能觀察到微小鈣化，同時(shí)部分鈣化實(shí)質(zhì)是間質(zhì)鈣化和在間質(zhì)鈣化基礎(chǔ)上形成的骨化，后兩者從病理角度而言并不代表病變的良惡性[19]。因此，在CT 診斷中不可過度依賴該征象。

正常的甲狀腺組織含有大量的碘，在CT 平掃或增強(qiáng)檢查時(shí)可呈均勻的高密度，當(dāng)腫瘤破壞正常組織后，含碘量的下降導(dǎo)致圖像呈現(xiàn)低密度灶。在本研究中，惡性結(jié)節(jié)可見“瘤周強(qiáng)化殘圈”和“半島樣強(qiáng)化”（34/41），而良性組出現(xiàn)上述征象的僅占少數(shù)（6/62），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05），這符合甲狀腺乳頭狀癌的典型征象——囊性變伴明顯強(qiáng)化的乳頭狀壁結(jié)節(jié)[20]，當(dāng)造影劑注入病灶組織后，囊變和存在部分出血現(xiàn)象導(dǎo)致強(qiáng)化較弱，從而可以區(qū)分出結(jié)節(jié)的形態(tài)、邊界以及與周圍組織的關(guān)系。

本研究顯示，部分惡性結(jié)節(jié)出現(xiàn)了淋巴結(jié)腫大（17/41）與良性結(jié)節(jié)，這是腫瘤腺外侵犯的表現(xiàn)，這對(duì)鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性具有重要意義[21]。實(shí)際工作中，可見到部分良性的甲狀腺結(jié)節(jié)也出現(xiàn)了淋巴結(jié)腫大，這可能是反應(yīng)性炎癥或者增生（如甲狀腺炎）造成的。美國(guó)放射學(xué)會(huì)甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)2017 年發(fā)表的白皮書[22]指出：甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見于Ⅳ區(qū)和Ⅵ區(qū)，異常的淋巴結(jié)征象特指淋巴結(jié)腫大（指頸內(nèi)靜脈二腹肌淋巴結(jié)短徑大于1.5 cm，其他區(qū)域淋巴結(jié)短徑大于1 cm）或伴有增強(qiáng)強(qiáng)化以及鈣化、囊變。結(jié)合本研究，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的主要特征為：形態(tài)不規(guī)則，邊緣毛糙，內(nèi)含囊變或點(diǎn)狀鈣化以及明顯強(qiáng)化，出現(xiàn)上述征象時(shí)應(yīng)當(dāng)引起重視。

BRAF 基因突變?cè)诩谞钕侔┌l(fā)病機(jī)制中有著重要意義，其突變導(dǎo)致MAPK 信號(hào)通路的持續(xù)活化，在15 號(hào)外顯子基因中的單個(gè)堿基發(fā)生突變（T1799A），會(huì)造成谷氨酸替代翻譯蛋白質(zhì)的密碼子相對(duì)應(yīng)的纈氨酸（V600E），即BRAF V600E 基因突變[23]，由此引發(fā)細(xì)胞異常增殖，導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生發(fā)展。BRAF V600E突變?cè)诩谞钕倌[瘤中的鑒別診斷價(jià)值被廣為認(rèn)可，具有很高的敏感度和特異度，在甲狀腺腫瘤中存在于乳頭狀癌，而在髓樣癌、濾泡癌中幾乎不表達(dá)[24]。本研究中，在41 例惡性甲狀腺結(jié)節(jié)中，有34 例BRAF 基因15 號(hào)外顯子V600E 為突變型，均出現(xiàn)于乳頭狀癌，突變率為82.93%，而在62 例良性結(jié)節(jié)中，存在2 例突變，其余60 例均為野生型，突變率為3.23%，后者明顯低于前者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。良性病例中存在的2 例BRAF V600E 基因突變，復(fù)習(xí)病理，雖未見典型乳頭狀結(jié)構(gòu)和核內(nèi)包涵體，但上皮細(xì)胞增生活躍，核質(zhì)比例有增加，推測(cè)可能為癌前病變，因此對(duì)該2 例病例應(yīng)當(dāng)密切隨訪。

由于本研究為回顧性研究，且納入的病例數(shù)（尤其是惡性組病例數(shù)）偏少，有必要繼續(xù)擴(kuò)大樣本進(jìn)一步探討，對(duì)不同病理類型的結(jié)節(jié)亦可進(jìn)一步研究?？傊?，CT 常規(guī)平掃和增強(qiáng)檢查可顯示甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別特征，與病理分子學(xué)水平相對(duì)照，有助于對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)做出準(zhǔn)確診斷。