李冬梅 孟慶鑫 陳薌茹

牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院功能科，黑龍江牡丹江 157011

左心室穹頂部是最常見的心外膜特發(fā)性室性心律失常的發(fā)病部位，傳統(tǒng)的射頻消融術(shù)需要經(jīng)心外膜途徑導(dǎo)管消融治療，但心外膜對(duì)應(yīng)有脂肪層分布且有冠狀動(dòng)脈主干經(jīng)過(guò)，經(jīng)過(guò)穿心包途徑心外膜消融存在有效性低、風(fēng)險(xiǎn)高的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。針對(duì)左心室穹頂部這一特殊部位的室性心律失常，分析在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的指導(dǎo)下，采取臨近解剖部位消融起源于左心室穹頂部的室性早搏，室性心動(dòng)過(guò)速的方法[1]，總結(jié)分析對(duì)于左心室穹頂這一特殊部位起源的室性心律失常消融的可行性，射頻消融的新方法。旨在為臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年2月～2020年5月牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院及牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院的60例左心室穹頂部起源室性心律失常來(lái)就診的擬行射頻消融治療的臨床資料，分為三維射頻消融組（n=30）和傳統(tǒng)射頻消融組（n=30）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前先做冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)多排CT檢查排除冠心病。行24h動(dòng)態(tài)心電圖、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、胸部正側(cè)位片檢查，臨床資料較為完善者；經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；知曉且自愿簽署同意書者[2]；無(wú)藥物過(guò)敏反應(yīng)者；精神和認(rèn)知功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、脾、腎等臟器功能不全者；免疫功能障礙者；存在惡性腫瘤疾病者。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。分析檢查資料，初步判斷起源部位符合左心室流出道附近起源的特點(diǎn)。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法

入選患者在術(shù)前均接受過(guò)β受體阻滯劑，胺碘酮，普羅帕酮等抗心律失常藥物治療，效果均不理想。術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前均停藥5d，術(shù)日前禁食、禁水6～8h，留置導(dǎo)尿。

三維射頻消融組患者在三維磁標(biāo)系統(tǒng)CARTO3（BIisense Webster）指導(dǎo)下進(jìn)行射頻消融術(shù)，心臟三維磁標(biāo)系統(tǒng)CARTO3是由Cordis公司Bisense Webster研發(fā)的新一代電生理導(dǎo)航系統(tǒng)，可快速重建心臟解剖結(jié)構(gòu)，提高射頻消融治療室性心律失常的效率[3]。患者體表粘貼除顫的電極片，檢測(cè)血壓、血氧飽和度，全靜脈麻醉，呼吸機(jī)輔助，根據(jù)消融導(dǎo)管在電場(chǎng)中自動(dòng)感受到的電場(chǎng)信號(hào)進(jìn)行心腔三維重建，可根據(jù)患者心臟大小清晰的描繪出心臟立體結(jié)構(gòu)，消融導(dǎo)管至左室流出道進(jìn)行標(biāo)測(cè)，在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中可以觀測(cè)到患者的三維心臟解剖結(jié)構(gòu)，在左室頂部可以檢測(cè)到最早電位，了解室性心律失常情況。術(shù)者穿刺右股靜脈途徑行房間膈，消融導(dǎo)管送至左房?jī)?nèi)，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)并推送導(dǎo)管跨越二尖瓣至左室，然后連導(dǎo)管及長(zhǎng)鞘一同逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，使導(dǎo)管指向右上方，即可到達(dá)左室頂部，通過(guò)收彎及松彎推送及回撤、順時(shí)針及逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管及鞘管等操作，可以微調(diào)消融導(dǎo)管，以30～40W，43℃冷鹽水流速7～17mL/min，在該區(qū)域進(jìn)行片狀消融治療，停止消融后反復(fù)心室刺激，結(jié)合異丙腎上腺素靜脈點(diǎn)滴，不再誘發(fā)出臨床發(fā)作的室性心律失常后結(jié)束手術(shù)，縫合固定心包豬尾導(dǎo)管，通過(guò)軟件測(cè)量低電壓區(qū)面積、在左室總面積中所占比例、消融時(shí)采點(diǎn)數(shù)量等參數(shù)。術(shù)后送患者至內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室，呼吸機(jī)輔助，生命體征監(jiān)測(cè)，超聲檢查，拔出豬尾導(dǎo)管，持續(xù)心電檢測(cè)3d，隨時(shí)觀察患者室性心律失常情況。

傳統(tǒng)射頻消融組使用傳統(tǒng)的心臟射頻消融術(shù)，將電極導(dǎo)管經(jīng)靜脈或動(dòng)脈血管送入特定部位，釋放射頻電流導(dǎo)致局部心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌凝固性壞死[4]，阻斷心律失常傳導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組左心室穹頂部起源室性心律失常射頻消融情況，觀測(cè)在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下，找到左心室穹頂部心外膜相應(yīng)臨近解剖部位進(jìn)行射頻消融治療和傳統(tǒng)方法進(jìn)行射頻消融治療的特異性。觀察兩組術(shù)中情況，包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后心律失常情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者射頻消融方法術(shù)后心律失常的特異性比較

針對(duì)左心室穹頂這一特殊部位起源的室性心律失常，兩組射頻消融方法術(shù)后心律失常的特異性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)中情況比較

三維射頻消融組患者術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)射頻消融組，三維射頻消融組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)射頻消融組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

左心室穹頂（left ventricular summit，LVS）部位起源的室性心律失常（ventricular arrhythmias，VAs）發(fā)病機(jī)制復(fù)雜[5]，可引發(fā)心悸、胸悶甚至猝死[6]，進(jìn)而損害患者健康與生活質(zhì)量，故需盡早診斷，并進(jìn)行有效處理[7]，近年來(lái)在更深入地理解心臟解剖和電生理標(biāo)測(cè)技術(shù)不斷發(fā)展的基礎(chǔ)上，對(duì)該部位起源的VAs射頻消融區(qū)域及毗鄰冠狀動(dòng)脈和心外膜脂肪組織了解更加深入。故尋求一種更為安全有效的治療手段。由于LVS這一特殊的解剖部位，采用常規(guī)方法進(jìn)行消融治療往往是很困難的，在熟悉心臟局部解剖的情況下采用非常規(guī)途徑消融，可以使難題變得簡(jiǎn)單，本研究預(yù)期可以解決非常規(guī)途徑消融的新的導(dǎo)管操作方法，并提出進(jìn)一步研究的線索。

表2 兩組患者術(shù)后心律失常特異性分析比較[n（%）]

表3 兩組患者術(shù)中情況比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)中情況比較（±s）

組別 術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）三維射頻消融組（n=30） 11.23±5.31 13.56±3.22 2.25±1.29傳統(tǒng)射頻消融組（n=30） 24.56±9.61 21.96±4.01 3.95±2.31 t 6.310 11.024 3.612 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

LVS在心臟左心室心外膜的最高處[8]，對(duì)應(yīng)的部位有脂肪層，由于左心室最高處靠近主要冠狀動(dòng)脈血管，并有心外膜脂肪分布；因而進(jìn)行心外膜導(dǎo)管消融術(shù)非常困難，心外膜途徑進(jìn)行射頻消融通常在三角區(qū)域的底部[9]。LVS處臨近左右冠狀動(dòng)脈竇、右室流出道間膈部、主動(dòng)脈瓣環(huán)一二尖瓣環(huán)連接處、心大靜脈、前室間靜脈等。這些毗鄰的解剖結(jié)構(gòu)為消融該部位起源的VAs提供了多種LVS體表心電圖特點(diǎn)。既往文獻(xiàn)對(duì)起源于LVS起源的VAs體表心電圖研究報(bào)道甚少，根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，心電圖上表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯及電軸偏向右下方，下壁導(dǎo)聯(lián)均為高大的R波，且Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的R波高于Ⅱ?qū)?lián)，上述心電圖表現(xiàn)可能具有一定的診斷價(jià)值。當(dāng)患者有明顯順鐘向轉(zhuǎn)位時(shí)可表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，但胸前導(dǎo)聯(lián)移行應(yīng)早于竇性心律。還有學(xué)者將LVS的可到達(dá)區(qū)域及不可到達(dá)區(qū)域體表心電圖進(jìn)行了更加詳盡地總結(jié)和區(qū)分。因LVS起源的VAs可經(jīng)多個(gè)鄰近結(jié)構(gòu)的心內(nèi)膜面?zhèn)鞒?，且?duì)于不同患者其優(yōu)勢(shì)傳導(dǎo)通道有很大變異性，導(dǎo)致其對(duì)應(yīng)的心電圖形態(tài)具有多變性和不確定性。

室性早搏是臨床上最常見的一種心律失常[10]，是指心室的一位起搏點(diǎn)，由于興奮性增高引起的一次心臟的收縮，可發(fā)生在正常人，但更多見于心臟疾病，如心肌炎、心肌缺血，也可見于缺氧、麻醉、手術(shù)、電解質(zhì)紊亂等[11]。日常生活中精神緊張或者長(zhǎng)期抽煙、喝酒或者飲用大量的咖啡也會(huì)出現(xiàn)早搏[12]。室性早搏的臨床癥狀有很大的變異性，從無(wú)癥狀，輕微心悸不適到早搏觸發(fā)惡性心律失常致暈厥或黑朦?；颊咄芙箲]。室性早搏起源：（1）右心室流出道。據(jù)統(tǒng)計(jì)，室性早搏的80%起源于右心室流出道，多為無(wú)器質(zhì)性心臟病患者，另外20%起源于左心室[13]，發(fā)生機(jī)制被認(rèn)為是觸發(fā)活動(dòng)[14]。單純室性早搏不一定有危險(xiǎn)性，在急性心肌缺血、損傷和急性心肌梗死、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂等情況下發(fā)生的多源性，對(duì)室性早搏有一定危險(xiǎn)性，易誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重者引起心室顫動(dòng)。根據(jù)心電圖上室性早搏的特征，可以推測(cè)出起源部位，對(duì)于臨床藥物治療或射頻消融室性早搏有很大幫助。室性早搏呈左束支阻滯圖形，頻發(fā)的右心室流出道早搏可被射頻導(dǎo)管消融術(shù)終止。（2）肺動(dòng)脈和三尖瓣起源的室性早搏并不常見，室性早搏偶發(fā)肺動(dòng)脈，心電圖上圖形特點(diǎn)是性早搏下壁導(dǎo)聯(lián)的R波比右心室流出道起源的R波更高[15]。在臨床實(shí)際中，三尖瓣起源的室性早搏心電圖QRS波形特點(diǎn)類似B型預(yù)激，呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)絕大多數(shù)為正向，下壁導(dǎo)聯(lián)極性根據(jù)起源點(diǎn)的前后可正、可負(fù)，偶有頓挫。（3）左心室流出道（瓦氏竇）起源。瓦氏竇起源室性早搏占左心室起源的大多數(shù)，其在心電圖上也表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，QRS波寬度較右室流出道起源略窄，V1導(dǎo)聯(lián)呈S型，胸導(dǎo)聯(lián)移行多位于V3以前，V6導(dǎo)聯(lián)多呈Rs型，這幾點(diǎn)是與右心室流出道起源的VB的重要警別[5-6]，下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波呈R形且高大直立。（4）左心室流出道（主動(dòng)脈瓣下）及二尖瓣環(huán)起源的室性心律失常偶有發(fā)生。診斷依據(jù)是消融成功的靶點(diǎn)位于主動(dòng)脈瓣以下，二尖瓣環(huán)起源的其QRS波形特點(diǎn)類似A型預(yù)激，呈右束支傳導(dǎo)阻滯型，部分游離壁起源的患者，在下壁導(dǎo)聯(lián)可以觀察到頓挫。12導(dǎo)聯(lián)心電圖并沒(méi)有特異性。

因此，分析對(duì)于LVS這一特殊部位起源的室性心律失常，各種途徑消融的可行性、有效性及安全性；建立科學(xué)的、合理的治療該特殊部位射頻消融的新方法。對(duì)該部位起源的VAs射頻消融依然是電生理醫(yī)生面臨的一項(xiàng)挑戰(zhàn)。