唐珊珊，齊新榮，郭海濤

(1.河北大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)室，河北 保定 071000；2.河北大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部，河北 保定 071000)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,全身麻醉在外科手術(shù)治療中得到了廣泛應(yīng)用[1]。但是在全身麻醉過程中 ,由于麻醉藥物應(yīng)用、體位擺放、消毒液刺激、手術(shù)燈光照射、手術(shù)器械操作摩擦等多種因素，使患者眼部生理機(jī)能發(fā)生了改變，自我保護(hù)的能力喪失，如果不采取有效預(yù)防措施，易出現(xiàn)暴露性角膜炎、術(shù)后視力暫時(shí)性部分或全部缺失、嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)永久性失明等并發(fā)癥[2]。就全身麻醉手術(shù)患者眼部生理功能改變、眼部并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素及護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行綜述，旨在探索科學(xué)、高效的干預(yù)措施，減少或避免全身麻醉下眼部并發(fā)癥的發(fā)生。

1 眼部生理功能改變

眼睛是人體的一個(gè)暴露器官，由眼球與眼附器組成，由于眼睛的結(jié)構(gòu)脆弱而精細(xì)，故極易受到損傷。眼結(jié)膜和眼角膜是眼睛外部重要的保護(hù)屏障。人體在正常情況下可以依靠眼眉、眼瞼的阻擋和分泌淚液來保護(hù)眼角膜免受外來化學(xué)、物理和光線的刺激，同時(shí)如果眼角膜受到刺激或者接觸到異物，人體會(huì)通過眼瞼自主閉合來保護(hù)眼睛[3]。手術(shù)患者在全身麻醉狀態(tài)下由于使用肌松藥物及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可導(dǎo)致眼瞼不能正常閉合，全身麻醉患者雙眼瞼不能完全閉合的占將近 70%，同時(shí)即使完全閉合也不能維持正常功能[4]。在正常情況下，眼角膜表面被完整的淚膜覆蓋，淚膜通過瞬目動(dòng)作來維持其完整性。手術(shù)患者在全身麻醉時(shí)瞬目動(dòng)作會(huì)消失，其淚膜的完整性不能通過眨眼來維持，進(jìn)而患者不能濕潤與保護(hù)其眼角膜。在全身麻醉狀態(tài)下，患者眼部若不采取相應(yīng)的預(yù)防性保護(hù)措施，會(huì)出現(xiàn)暴露性角膜炎、結(jié)膜炎，通常表現(xiàn)為術(shù)后 24～48 h內(nèi)出現(xiàn)結(jié)膜紅腫、視物模糊、異物感、疼痛不適等臨床癥狀，更嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)角膜壞死脫落，甚至失明[5]。

2 眼部并發(fā)癥相關(guān)因素

2.1 病情影響

2.1.1 術(shù)中失血及低血壓造成眼部損傷

術(shù)中失血及低血壓可導(dǎo)致患者缺血性視神經(jīng)病變。引起缺血性視神經(jīng)病變的潛在因素[6]包括平均手術(shù)時(shí)間>450 min、平均收縮壓<64 mmHg、平均紅細(xì)胞壓積<27%。全麻時(shí)間超過6 h或術(shù)中失血大于1 L的俯臥位脊柱手術(shù)患者視力喪失的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[7]。同時(shí)短期低血壓也可導(dǎo)致貧血患者發(fā)生缺血性視神經(jīng)病變。在大量失血、血液高凝等狀態(tài)下，眼底動(dòng)脈出血或栓塞的發(fā)生概率增加。同時(shí)麻醉藥物異氟醚可導(dǎo)致后睫狀動(dòng)脈和視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的血液供應(yīng)明顯下降，增加了潛在眼部缺血患者在全身麻醉術(shù)中缺血性視神經(jīng)病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[8]。

2.1.2 眼內(nèi)壓增高造成眼部損傷

腹腔鏡手術(shù)患者氣腹壓過高會(huì)導(dǎo)致眼內(nèi)壓增高，眼內(nèi)壓力持續(xù)升高可導(dǎo)致患者眼部缺血缺氧，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致失明[9]。張少芳[10]發(fā)現(xiàn)，術(shù)中氣腹壓力較低的患者其眼內(nèi)壓較低，術(shù)中術(shù)后眼部并發(fā)癥較低。該研究指出在不影響手術(shù)前提下適當(dāng)降低氣腹壓能有效減少腹腔鏡下婦科手術(shù)患者眼部并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.3 其他基礎(chǔ)病變

相關(guān)研究[11]顯示，患者原有基礎(chǔ)疾病如嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化、血液黏稠度增高、糖尿病、高血壓、青光眼、腎病綜合征等，在全身麻醉手術(shù)過程中易發(fā)生眼底動(dòng)脈栓塞或眼壓過高等并發(fā)癥，短時(shí)間大量補(bǔ)液會(huì)引起結(jié)膜水腫，增加暴露性角膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)Graves病患者角膜受損概率也明顯增加[12]。

2.2 手術(shù)特殊體位

2.2.1 俯臥位

近幾年來，連續(xù)出現(xiàn)關(guān)于全身麻醉下患者俯臥位造成的視力損傷，視力損傷對于患者來說非常嚴(yán)重，如果致盲幾乎難以恢復(fù)。神經(jīng)外科、骨科等一些特殊手術(shù)需要患者在全身麻醉下選取俯臥位完成，俯臥位時(shí)，患者的眼部極易受壓，同時(shí)由于處于全身麻醉狀態(tài)下，患者眼瞼不能完全閉合，再加上瞬目動(dòng)作消失，導(dǎo)致眼球長時(shí)間暴露于空氣中，進(jìn)而引起結(jié)膜水腫[13]。翟佳等[14]研究認(rèn)為，患者在全身麻醉狀態(tài)下若采取俯臥位，頭面部受壓導(dǎo)致頭部靜脈回流受阻充血，進(jìn)而造成眼內(nèi)壓升高，結(jié)膜充血水腫，加重眼瞼閉合不全，致使患者在術(shù)后常出現(xiàn)流淚、眼痛、畏光、視物不清等癥狀。

2.2.2 仰臥位

部分顱腦手術(shù)、甲狀腺手術(shù)和口腔手術(shù)常采用垂頭仰臥位，處于該體位，患者的頭部會(huì)長時(shí)間處于后仰姿勢，這會(huì)導(dǎo)致瞼裂閉合不全，再加上手術(shù)時(shí)無影燈持續(xù)照射，極易導(dǎo)致角膜干燥。另一方面，由于該類手術(shù)的特殊需要，需使用無菌敷料包裹患者的頭部，在這個(gè)過程中，敷料上脫落的纖維接觸暴露的角膜，會(huì)加劇角膜干燥，進(jìn)而導(dǎo)致結(jié)膜充血，甚至造成損傷[15]。

2.3 特殊藥物使用

由于全身麻醉手術(shù)使用肌松藥物、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，可導(dǎo)致患者意識(shí)喪失，各種反射消失，失去自我保護(hù)能力，患者不能通過閉眼、眨眼動(dòng)作保護(hù)眼部，導(dǎo)致鋪無菌單時(shí)掉落棉布纖維、消毒液等異物進(jìn)入眼中而損傷眼部。同時(shí)由于肌松藥物作用于膽堿受體與乙酰膽堿競爭抑制受體，阻止了興奮的傳遞，導(dǎo)致患者眼瞼不能正常閉合，眼睛失去了正常保護(hù)作用，角膜部分或完全暴露；與此同時(shí)，鎮(zhèn)靜藥物使患者眨眼反射消失，患者眼球運(yùn)動(dòng)減少，進(jìn)而眼球運(yùn)動(dòng)對淚液的攪拌減少，角膜氧氣供應(yīng)減少，角膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加[15]。

2.4 手術(shù)室溫濕度

手術(shù)室的溫濕度、風(fēng)速對全身麻醉患者眼部的損傷有很大影響，進(jìn)行全身麻醉手術(shù)時(shí)，應(yīng)調(diào)節(jié)手術(shù)室的溫度21～26 ℃，濕度40%～60%。相關(guān)研究[16]顯示，患者在眼瞼閉合不良且未采取眼部護(hù)理措施時(shí)，若手術(shù)間的風(fēng)速過快、溫度高于25 ℃和濕度低于35%，眼部損傷的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。

2.5 機(jī)械性損傷

全身麻醉患者術(shù)中大部分反射被抑制，眼瞼不能閉合，眼瞼喪失自我保護(hù)能力，異物或外力對角膜的刺激可能損傷角膜[2]。手術(shù)過程中手套上的滑石粉、敷料上的纖維脫落也可能會(huì)進(jìn)入眼內(nèi)，刺激眼部，導(dǎo)致暴露的角膜、結(jié)膜損傷。頭面部手術(shù)過程中，醫(yī)生在操作時(shí)不可避免地會(huì)摩擦到或壓迫到患者的眼部，如術(shù)中包頭無菌巾摩擦患者的眼部，造成眼角膜或結(jié)膜的損傷。在為患者氣管插管的過程中使用喉鏡、吸氧面罩時(shí)也可能會(huì)損傷角膜。如在麻醉誘導(dǎo)時(shí)，給氧的面罩氧氣側(cè)漏，導(dǎo)致患者的眼部受到?jīng)_擊，可引起角膜干燥，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生角膜炎[17]。

2.6 化學(xué)性損傷

眼結(jié)膜透明菲薄，對刺激物非常敏感，手術(shù)過程中的體液、血液以及化學(xué)藥物等刺激會(huì)引起眼瞼腫脹、結(jié)膜炎等一系列眼部損傷或并發(fā)癥。此外，頭面部手術(shù)患者進(jìn)行皮膚消毒時(shí)，最常采用的皮膚消毒劑為碘伏，碘伏對皮膚黏膜刺激性小，但對眼結(jié)膜、角膜有一定刺激性。消毒液流入眼內(nèi)會(huì)造成刺激性反應(yīng)或損傷。頜面部手術(shù)切口距離眼部距離較近，手術(shù)過程中的出血、滲出的體液以及術(shù)中沖洗液容易流入眼部，刺激眼結(jié)膜和角膜，污染的沖洗液還可造成眼部感染性結(jié)膜炎[18]。

2.7 其他因素

一些特殊人群，比如兒童、老人或免疫力低下者，是角膜炎發(fā)生的易感人群，在全身麻醉手術(shù)過程中極易發(fā)生暴露性角膜炎[19]。

3 護(hù)理措施

3.1 傳統(tǒng)護(hù)理措施

3.1.1 生理鹽水紗布覆蓋法

張敏[20]在對全身麻醉患者眼睛保護(hù)的研究中提出了濕紗布覆蓋法，該方法的具體操作如下：用生理鹽水將紗布完全浸濕，以不滴水為宜，用四層該紗布覆蓋患者的雙眼，在術(shù)中也可以根據(jù)手術(shù)進(jìn)展及紗布的潮濕情況酌情進(jìn)行更換。該研究表明生理鹽水紗布覆蓋法能夠?qū)θ砺樽砘颊哐鄄科鸬揭欢ūＷo(hù)作用，但該方法的弊端是不能保證眼瞼閉合，同時(shí)紗布纖維脫落對閉合不好的眼瞼也是一種感染源，而且紗布濕度掌握不好也會(huì)導(dǎo)致角膜干燥。另外側(cè)臥或俯臥體位，這種方法不可行，有其局限性。

3.1.2 滴眼劑滴眼法

滴眼劑滴眼法的操作步驟如下：術(shù)中每小時(shí)1次，每次1～2 滴。李慧[21]在研究中對全身麻醉患者應(yīng)用魚腥草熱敏凝膠滴眼液滴眼與傳統(tǒng)抗生素滴眼液滴眼作對比，結(jié)果表明前者在全身麻醉手術(shù)中預(yù)防暴露性角膜炎的效果優(yōu)于后者。魚腥草有抗病毒、抗感染的作用，能夠清熱解毒，對眼睛起到殺菌保護(hù)的作用。魚腥草熱敏凝膠滴眼液在溫度>34.5 ℃時(shí)就會(huì)由常溫下的液態(tài)變成凝膠，從而對眼睛形成一定的黏附力。滴眼劑滴眼法雖然可以濕潤角膜，對全身麻醉患者眼部保護(hù)起一定作用，但也不能保證眼瞼的閉合、同時(shí)會(huì)受到手術(shù)體位的限制。加之滴眼液本身也有一定的毒性，反復(fù)滴入會(huì)增加眼部的損害和感染風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.3 眼膏涂眼配合貼膜覆蓋

該方法操作過程如下：取適量眼膏涂眼后用裁剪合適的3M貼膜覆蓋粘貼雙眼，常用的眼膏有紅霉素、金霉素。該方法安全可靠、簡單易行，可有效減少全身麻醉術(shù)后患者眼睛并發(fā)癥，增加術(shù)后患者眼睛的舒適度，保護(hù)患者的眼睛。李春華[22]在其研究中指出，透明敷料與金霉素聯(lián)合使用可有效避免術(shù)中各種因素對眼睛的傷害，是一種簡單、經(jīng)濟(jì)、有效的眼保護(hù)方法。

3.2 新型眼部護(hù)理措施

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)生物材料更新，全身麻醉患者眼部護(hù)理方法也在不斷更新。張春霞[4]研究指出，醫(yī)用幾丁糖膜眼貼為神經(jīng)外科全身麻醉手術(shù)患者的眼睛保護(hù)提供了一種更加可靠、有效、安全、簡便的解決方法。該方法在神經(jīng)外科手術(shù)的眼部護(hù)理中，效果顯著，能夠減少暴露性角膜炎及眼部并發(fā)癥的發(fā)生，這樣既可以節(jié)省住院費(fèi)用，又能縮短住院時(shí)間，可一定程度地提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量及滿意度。另外在陳文靜[23]研究中發(fā)現(xiàn)，全麻術(shù)中使用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子眼用凝膠加手術(shù)貼膜覆蓋的方法可降低患者術(shù)后眼部不適癥狀發(fā)生率，并維持淚膜和淚液分泌的穩(wěn)定性。

4 小結(jié)

全身麻醉手術(shù)患者眼部損傷受多種因素影響，預(yù)防和減少全麻手術(shù)患者眼部并發(fā)癥是一個(gè)重要的醫(yī)學(xué)問題。目前國內(nèi)對于全身麻醉患者眼保護(hù)尚沒有形成一套標(biāo)準(zhǔn)的流程措施。應(yīng)按照循證醫(yī)學(xué)制定一套標(biāo)準(zhǔn)流程，包括角膜保護(hù)劑選擇、眼保護(hù)貼的選擇、術(shù)中巡查時(shí)間等，同時(shí)根據(jù)不同手術(shù)類型、患者具體情況，建立標(biāo)準(zhǔn)化、個(gè)性化、動(dòng)態(tài)化眼保護(hù)制度，為全麻手術(shù)患者眼部保護(hù)提供有效方法[24]。