謝 彪 吳瀾玉波

(新疆財(cái)經(jīng)大學(xué)，新疆 烏魯木齊 830012)

公立醫(yī)院薪酬制度改革是我國醫(yī)療改革的重點(diǎn)內(nèi)容之一。薪酬管理是醫(yī)院人力資源管理中最核心的部分，也是各類員工勞動價值的貨幣和福利形式的體現(xiàn)(侯建林、王延中，2012)。合理有效的薪酬制度對激勵員工工作熱情、招募和留用人才、增強(qiáng)醫(yī)院競爭力、提高醫(yī)院整體運(yùn)行效率等具有重要的積極作用。隨著公立醫(yī)院改革不斷向縱深推進(jìn)，完善薪酬管理制度是深化醫(yī)療改革的重要工作之一。2015年，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》(國辦發(fā)〔2015〕33號)中指出,建立以公益和運(yùn)行績效為核心的動態(tài)績效考核機(jī)制，合理確定醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平，使得縣級醫(yī)院的人事薪酬制度更加科學(xué)高效和符合行業(yè)特點(diǎn)。2019年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點(diǎn)工作任務(wù)》中明確指出,推動開展二級及以下公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核工作,健全公立醫(yī)院負(fù)責(zé)人薪酬制度,優(yōu)化薪酬結(jié)構(gòu)等。縣級公立醫(yī)院是我國基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的重要組成部分和主要引領(lǐng)者，相關(guān)政策法規(guī)的出臺為其績效薪酬制度改革提供了良好的外部環(huán)境，然而由于縣級公立醫(yī)院自身所具有的社會公益性、醫(yī)療服務(wù)和藥品經(jīng)濟(jì)性等特質(zhì)，再加上人力資源方面缺乏科學(xué)規(guī)范化的管理，使其在薪酬制度改革中面臨諸多挑戰(zhàn)。因此，及時發(fā)現(xiàn)縣級公立醫(yī)院人事薪酬管理存在的問題，有利于發(fā)揮薪酬制度對員工的激勵作用，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和水平的提升，充分發(fā)揮為縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本作用，解決群眾就醫(yī)難的問題。

一、縣級公立醫(yī)院員工薪酬管理現(xiàn)狀

(一)薪酬所得與勞動付出不匹配

我國大多數(shù)縣級公立醫(yī)院現(xiàn)行的內(nèi)部績效薪酬分配制度不合理，沒有突出醫(yī)務(wù)人員所從事的崗位特征，即勞動強(qiáng)度、技術(shù)、風(fēng)險、環(huán)境、成本等因素，醫(yī)務(wù)人員的薪酬所得與實(shí)際勞動付出不相匹配，導(dǎo)致內(nèi)部不公平。同時，各醫(yī)院間由于一些客觀因素導(dǎo)致的業(yè)務(wù)量、工作量不同，院長管理風(fēng)格不同，也會導(dǎo)致外部不公平(黃金灶，2016)。例如，在新疆地區(qū)公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員需要參加“訪惠聚”工作，付出大量的工作時間和精力，工作強(qiáng)度和實(shí)際的薪酬所得之間匹配程度不高，沒有充分考慮實(shí)際的工作強(qiáng)度和工作能力，從而降低了薪酬的激勵作用。

(二)固定薪酬與績效薪酬比重設(shè)置不科學(xué)

根據(jù)錦標(biāo)賽理論，薪酬差距可以激發(fā)員工的工作熱情，拉開醫(yī)院內(nèi)部收入差距，關(guān)鍵崗位工作強(qiáng)度高的技術(shù)人才應(yīng)該得到高工資和高待遇，從而認(rèn)可醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值(李衛(wèi)平，2006)。然而，目前大部分縣級公立醫(yī)院薪酬管理滯后，固定薪酬和績效薪酬比重設(shè)置不合理，薪酬激勵制度靈活性較低，普遍遵守內(nèi)部公平主義，未考慮不同科室之間和縣級公立醫(yī)院自身發(fā)展情況，導(dǎo)致不同崗位和不同科室之間薪酬差異不明顯，“大鍋飯”現(xiàn)象屢見不鮮。醫(yī)生和護(hù)理人員本身的職責(zé)范圍和工作特點(diǎn)決定了其應(yīng)具有較高的薪酬回報(bào)，若他們之間以及與其他醫(yī)務(wù)人員之間的薪酬差異性不明顯，則會造成消極怠工、工作效率低下、員工離職等現(xiàn)象，不利于醫(yī)院的長期有效發(fā)展。

(三)績效薪酬考核制度偏離公益性目標(biāo)

我國縣級公立醫(yī)院大多采用收支結(jié)余的績效薪酬考核制度，以科室收入和支出的差額為績效工資的核算基礎(chǔ)(鄧大松、劉振宇，2017)。從一定程度來看這種考核方法雖然簡單和便于操作，同時能夠?qū)⒖剖液驼麄€醫(yī)院的利益掛鉤，降低醫(yī)院復(fù)雜的核算和營運(yùn)成本，但是高績效工資取決于較大的收支差額可能會導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員單純追逐以經(jīng)濟(jì)利益為最終目標(biāo)，增加“小病大醫(yī)”的可能性，使患者承擔(dān)不必要的檢查費(fèi)用。因此，單純以經(jīng)濟(jì)指標(biāo)為依據(jù)的收支結(jié)余考核制度，缺乏患者對醫(yī)院和醫(yī)生的約束，偏離醫(yī)院公益性和社會性的目標(biāo)，容易加劇緊張的醫(yī)患關(guān)系(呂雪梅，2016)。

(四)薪酬分配模式單一

我國公立醫(yī)院主要注重貨幣薪酬激勵的作用，但從整體上忽略了超出正常工作時長的工作量給廣大醫(yī)務(wù)人員造成的生理和心理的影響，缺乏人才培養(yǎng)的統(tǒng)籌考慮(王珩等，2017)。由于縣級醫(yī)院人才向市級和發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)院的流動，縣級公立醫(yī)院人才結(jié)構(gòu)失衡，缺乏高端醫(yī)療人才，使總體醫(yī)務(wù)人員工作壓力較大，同時又缺乏精神層面的激勵，在基本業(yè)務(wù)或職稱培訓(xùn)中的投入較少，對員工未來的個人發(fā)展、長期職業(yè)規(guī)劃和系統(tǒng)性培訓(xùn)關(guān)注程度不高。長此以往，縣級公立醫(yī)院只注重招聘員工時的高標(biāo)準(zhǔn)，缺乏長期有效的非貨幣性薪酬激勵，將會造成醫(yī)院員工責(zé)任感缺失、工作質(zhì)量下降、未來個人發(fā)展能力減弱、工作積極性降低、醫(yī)生和護(hù)理人員流失等嚴(yán)重后果，不利于提升醫(yī)院整體競爭力。

(五)改善醫(yī)院員工薪酬水平的經(jīng)費(fèi)不足

近幾年隨著醫(yī)療改革的不斷深化，縣級公立醫(yī)院得到一定的扶持，但與省市級醫(yī)院相比，依然處于經(jīng)濟(jì)收入不理想、政府扶持力度不強(qiáng)、改善醫(yī)院員工薪酬水平經(jīng)費(fèi)不足的窘境，使縣級醫(yī)院改革步伐停滯不前。一方面，公立醫(yī)院由于當(dāng)前的社會保障繳費(fèi)負(fù)擔(dān)沉重，政府投入責(zé)任落實(shí)不到位，且實(shí)行“兩票制”及藥品零加成后，醫(yī)療收支結(jié)余大幅下滑，導(dǎo)致醫(yī)院虧損面增加。對于大多數(shù)三級及以下醫(yī)院來說，由于技術(shù)含金量不足，使醫(yī)療服務(wù)價格補(bǔ)償機(jī)制遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法彌補(bǔ)藥品取消加成所帶來的損失，而運(yùn)行出現(xiàn)的困境使醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法有更多經(jīng)費(fèi)投入技術(shù)升級。另一方面，對于運(yùn)營困難的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，由于經(jīng)濟(jì)收入下降，而績效分配的“總盤子”不可能無限制地增大，難以有更多資金改善職工的待遇，因此不少公立醫(yī)院出現(xiàn)職工收入下降的現(xiàn)象，醫(yī)院管理者在技術(shù)投入與改善職工待遇等方面往往力不從心。

二、縣級公立醫(yī)院薪酬制度改革的必要性

(一)提高縣級公立醫(yī)院整體服務(wù)水平和競爭力

縣級公立醫(yī)院內(nèi)部治理中重要的組成部分之一是薪酬制度管理。劉博等(2018)提出，醫(yī)務(wù)人員具有培養(yǎng)時間較長、工作風(fēng)險較高、專業(yè)技能要求高標(biāo)準(zhǔn)等行業(yè)特點(diǎn)，醫(yī)院的整體服務(wù)水平在很大程度上取決于醫(yī)院內(nèi)部員工的專業(yè)化水平和服務(wù)能力。一方面，完善的績效薪酬考核制度可以全面體現(xiàn)關(guān)鍵崗位的價值性，薪酬分配的杠桿應(yīng)向責(zé)任更重、業(yè)務(wù)強(qiáng)度更大的骨干員工傾斜，結(jié)合醫(yī)院所處區(qū)域的發(fā)展水平，將績效和業(yè)務(wù)能力、成本管理和醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略相結(jié)合，從根本上提高醫(yī)務(wù)人員自身的技能和服務(wù)水平；另一方面，合理科學(xué)的績效考核制度能有效規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的工作效率和質(zhì)量，防止由于信息不對稱和專業(yè)化分工程度高產(chǎn)生的不利于醫(yī)院和患者利益的行為，可以降低管理成本和提高運(yùn)行效率。醫(yī)院有效的內(nèi)部治理需要薪酬管理制度、人員管理制度、醫(yī)患關(guān)系調(diào)節(jié)等相互協(xié)調(diào)和相互作用形成有機(jī)的治理系統(tǒng)，長期有效地改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而提升縣級公立醫(yī)院的綜合服務(wù)質(zhì)量和整體競爭力。

(二)規(guī)范縣級公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理辦法

縣級醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理模式相比于省市級醫(yī)院較為滯后，存在資源分配不合理、財(cái)務(wù)管理制度陳舊、人員費(fèi)用分配不合理、會計(jì)電算化程度低等問題，在新舊制度交替之際會計(jì)思維轉(zhuǎn)換速度較慢，增加了醫(yī)療改革的難度。深化縣級公立醫(yī)院的薪酬制度改革，完善薪酬績效考核模式，可將薪酬管理和醫(yī)院未來的戰(zhàn)略發(fā)展相結(jié)合。同時，政府財(cái)政撥款少和自身的盈利能力差等也需要縣級公立醫(yī)院持續(xù)推進(jìn)醫(yī)院人力資源的成本核算和科學(xué)化、精細(xì)化管理，不斷優(yōu)化財(cái)務(wù)管理模式，提高資源的配置和利用效率，從而更好地體現(xiàn)縣級公立醫(yī)院的公益性，增強(qiáng)與私立醫(yī)院的競爭力。

(三)解決廣大群眾就醫(yī)難問題

縣級公立醫(yī)院是縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民群眾就醫(yī)的核心醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是解決看病難問題的中堅(jiān)力量。但隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，東西部經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異顯著，城市發(fā)展速度較快使不同級別的醫(yī)院和不同區(qū)域的醫(yī)院差距較大。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的地區(qū)外部市場化程度高，醫(yī)務(wù)人員的發(fā)展空間較大，整體業(yè)務(wù)水平較高，醫(yī)療設(shè)備較為先進(jìn)，而縣級公立醫(yī)院缺乏相應(yīng)技術(shù)的經(jīng)費(fèi)保障，缺乏多方位的薪酬激勵制度，總體薪酬水平低，大量高層次的醫(yī)務(wù)人才向市級或水平較高的大醫(yī)院流動，造成了醫(yī)療人才缺失、設(shè)備陳舊、醫(yī)療水平較低、招聘員工困難等問題，無法為廣大人民群眾解決看病難問題，大量當(dāng)?shù)厝罕娭荒苡肯蜥t(yī)療水平更高的大醫(yī)院，加劇看病難、看病貴的現(xiàn)狀，使縣級公立醫(yī)院的作用缺失。深化薪酬制度改革有利于提高縣級公立醫(yī)院的薪酬水平，為醫(yī)院注入新鮮血液，優(yōu)化人力資本結(jié)構(gòu)，青年業(yè)務(wù)骨干和醫(yī)務(wù)人員將會增加縣級醫(yī)院的活力，改善縣級醫(yī)院的醫(yī)療水平和質(zhì)量，緩解城市大醫(yī)院看病難的緊迫現(xiàn)狀，充分解決縣級區(qū)域內(nèi)群眾就醫(yī)難的問題，發(fā)揮醫(yī)療系統(tǒng)的中堅(jiān)作用。

(四)有效激勵醫(yī)務(wù)人員

人事薪酬改革是針對縣級公立醫(yī)院薪酬管理的不足和存在的問題，建立和完善公平、有效的薪酬管理制度，促進(jìn)基本工資和績效工資相互協(xié)調(diào)，以及績效工資的評價和考核與科室、崗位價值相匹配，同時結(jié)合醫(yī)院所處地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和物價水平，使內(nèi)部分配機(jī)制具備靈活性和科學(xué)性，充分調(diào)動員工的工作積極性。除了貨幣薪酬，精神層面的薪酬同樣對員工有激勵作用，定期組織職稱培訓(xùn)教育，獎勵奮斗在一線的業(yè)務(wù)骨干，增加醫(yī)院各等次之間薪酬的透明度，重視醫(yī)務(wù)人員中長期的激勵和未來的職業(yè)生涯規(guī)劃，提高醫(yī)務(wù)人員工作的幸福感和滿意度，完善醫(yī)患糾紛和醫(yī)療暴力中醫(yī)務(wù)人員的保護(hù)機(jī)制，將崗位風(fēng)險和績效工資掛鉤，使醫(yī)務(wù)人員在救死扶傷過程中沒有后顧之憂。由此可見，合理科學(xué)的薪酬制度是激勵員工的有效途徑。

三、優(yōu)化縣級公立醫(yī)院薪酬管理的策略

隨著我國醫(yī)療改革的不斷深入，完善公立醫(yī)院績效薪酬制度已經(jīng)到了刻不容緩的地步?？h級公立醫(yī)院在考慮自身收入水平不高、內(nèi)外部原因?qū)е陆灰壮杀据^高等因素的前提下，需要通過長期的調(diào)研和對比，對原有的績效薪酬考核制度進(jìn)行評估，提出相符的功能定位和發(fā)展戰(zhàn)略，建立或完善同時具備完整性和發(fā)展性并能從全方位激勵員工的績效薪酬考核機(jī)制。在建立科學(xué)和現(xiàn)代化的績效考核制度過程中，充分考慮不同崗位之間的差異，體現(xiàn)不同職位的價值，體現(xiàn)社會公益性的同時，兼顧患者滿意度和醫(yī)療服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員內(nèi)外部薪酬的公平性，為醫(yī)護(hù)人員提供良好的工作環(huán)境，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)縣級公立醫(yī)院的高效運(yùn)行。

(一)制定公平合理的醫(yī)務(wù)人員薪酬水平

李利萍(2019)提出，醫(yī)療服務(wù)的價格體現(xiàn)正常的市場價值規(guī)律，醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平反映技術(shù)勞動價值，因此需要建立健全薪酬管理體系，提高薪酬水平。醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平由縣級公立醫(yī)院的內(nèi)部治理環(huán)境和外部發(fā)展水平共同決定。一方面，縣級公立醫(yī)院內(nèi)部薪酬管理模式較為簡單，雖然易操作，但忽略了不同工作崗位及工作科室等風(fēng)險要素，醫(yī)生和護(hù)理人員薪酬差距較小，沒有精細(xì)、科學(xué)和有效地體現(xiàn)不同崗位的價值，缺乏內(nèi)部公平性。另一方面，薪酬水平受到當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和市場化進(jìn)程的影響，對于專業(yè)化程度較高的醫(yī)護(hù)人員勞動成果的真實(shí)價值很難準(zhǔn)確地評估，缺乏外部公平性。因此，縣級公立醫(yī)院需要引進(jìn)外部市場工具使醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平和實(shí)際勞動付出相匹配?？h級公立醫(yī)院的薪酬水平需要設(shè)置動態(tài)的調(diào)節(jié)機(jī)制，分階段實(shí)現(xiàn)薪酬的公平性。第一階段，可以先將醫(yī)務(wù)人員的基本薪酬和當(dāng)?shù)氐钠骄匠曷?lián)系，達(dá)到與當(dāng)?shù)仄骄匠旯餐鲩L的目標(biāo)；第二階段，與當(dāng)?shù)仄骄匠晗嗥ヅ渲罂梢詤⒖纪墑e不同地區(qū)縣級醫(yī)院的薪酬水平，考慮醫(yī)院屬性，在長期評估和測量后，制定符合自身發(fā)展和具有激勵作用的動態(tài)薪酬機(jī)制；第三階段，實(shí)行以物價水平和行業(yè)特點(diǎn)為基礎(chǔ)的動態(tài)薪酬調(diào)整機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員薪酬水平的持續(xù)穩(wěn)定增長，提高醫(yī)護(hù)人員的社會價值。同時，建立健全縣級公立醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)管機(jī)制，對薪酬管理和醫(yī)務(wù)人員的行為起到約束作用，進(jìn)一步增強(qiáng)薪酬的公平性。

(二)優(yōu)化薪酬結(jié)構(gòu)，豐富薪酬激勵方式

魏子檸(2016)提出，國際上醫(yī)生的固定薪酬占醫(yī)院總薪酬的70%左右，才可以保障醫(yī)生的工作質(zhì)量。我國縣級公立醫(yī)院可以以此為基礎(chǔ)，實(shí)行上下浮動的調(diào)節(jié)機(jī)制確定合理的基本薪酬和績效薪酬之間的比例。由于醫(yī)務(wù)人員的貨幣薪酬激勵時效性較短，要將醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)生涯規(guī)劃和醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略相結(jié)合，就需要實(shí)行長期有效的激勵機(jī)制留住和用好人才，應(yīng)建立包括關(guān)鍵崗位獎勵制度、職稱考試培訓(xùn)計(jì)劃、科研能力培養(yǎng)、帶薪休假制度等非貨幣形式的薪酬制度，關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)和成長，從而有利于其職業(yè)生涯的規(guī)劃和自身能力的提升，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的歸屬感和幸福感。

(三)堅(jiān)持以公益性為導(dǎo)向，注重長期有效發(fā)展

目前較多縣級公立醫(yī)院實(shí)行收支差額定獎金的考核機(jī)制，會導(dǎo)致器材使用率較高或檢查項(xiàng)目較多的科室過多關(guān)注財(cái)務(wù)指標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，而造成過度醫(yī)療和濫用職權(quán)的不良現(xiàn)象，增加醫(yī)療費(fèi)用，損害患者的利益，不利于實(shí)現(xiàn)縣級公立醫(yī)院公益性和社會性的目標(biāo)。同時，醫(yī)療行業(yè)具有投入時間長、責(zé)任風(fēng)險高等特點(diǎn)，若僅關(guān)注短期的經(jīng)濟(jì)利益，則會使回報(bào)時間長的崗位發(fā)展減緩，造成醫(yī)院內(nèi)部發(fā)展不均衡，加大內(nèi)部治理成本，不利于醫(yī)院長期可持續(xù)發(fā)展和提高醫(yī)院綜合醫(yī)療質(zhì)量。因此，可以考慮縣級公立醫(yī)院在內(nèi)部和外部績效考核的政策作用下，以醫(yī)務(wù)人員提供的工作總量決定薪酬，在績效考核時則不考慮相關(guān)的器材使用費(fèi)、檢查費(fèi)用和藥物總費(fèi)用，從而優(yōu)化薪酬分配機(jī)制。

(四)引進(jìn)“360度”管理法，全面反饋考核信息

“360度”管理法就是建立全面的考核指標(biāo)體系，將醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療服務(wù)水平、費(fèi)用管理、工作總量等指標(biāo)和醫(yī)生對政府與患者等的社會責(zé)任考慮到考核指標(biāo)體系中，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為，堅(jiān)持以患者為中心，制定患者評價醫(yī)院服務(wù)的星級評價機(jī)制，將非財(cái)務(wù)指標(biāo)和財(cái)務(wù)指標(biāo)結(jié)合起來，綜合考慮患者體驗(yàn)感、員工激勵和醫(yī)院整體效益，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員和其他行政崗位人員更進(jìn)一步提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

(五)應(yīng)用RBRVS法，完善績效薪酬管理模式

應(yīng)用RBRVS(以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率)法，綜合考慮醫(yī)生的勞動強(qiáng)度、工作時長、風(fēng)險系數(shù)和專業(yè)成本等因素的成本加成，同時結(jié)合貨幣轉(zhuǎn)換系數(shù)和地區(qū)調(diào)整因素，將醫(yī)生和護(hù)理人員的績效考核完全分開，根據(jù)彼此工作量和項(xiàng)目數(shù)的不同，獲得相應(yīng)的RBRVS點(diǎn)數(shù)，點(diǎn)數(shù)越多則考核的分?jǐn)?shù)就越高。應(yīng)用RBRVS績效考核辦法，一方面可以優(yōu)化薪酬分配制度，明確不同崗位人員的責(zé)任和薪酬回報(bào)，使不同科室之間的薪酬差距更具有科學(xué)性和合理性，體現(xiàn)高風(fēng)險高回報(bào)的薪酬分配機(jī)制，關(guān)注一線臨床骨干人員的辛苦付出，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員工作的積極性和主觀能動性，激勵員工提高自身業(yè)務(wù)能力；另一方面，采用全面的評價系數(shù)可以將地區(qū)發(fā)展水平和貨幣轉(zhuǎn)換系數(shù)納入薪酬制定體系，讓該種考核方法的應(yīng)用范圍更加廣泛和合理化，從而使薪酬管理改革更加高效和公平。因此，應(yīng)用RBRVS方法有利于完善縣級公立醫(yī)院的績效薪酬考核制度，相比于之前薪酬考核機(jī)制更加靈活和精細(xì)，同時可以降低管理成本，提高醫(yī)院運(yùn)行效率，是縣級公立醫(yī)院長期有效發(fā)展的基石。