閆立麗 高 嵩 姜 勇 張會麗 單 濤

(北京大學(xué)第一醫(yī)院信息中心 北京 100034)

1 引言

雖然我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康領(lǐng)域起步較晚，但發(fā)展較為迅速。從2014年開始“互聯(lián)網(wǎng)+”行動計(jì)劃在醫(yī)療健康領(lǐng)域快速發(fā)展蔓延，不斷衍生出多種新型醫(yī)療服務(wù)模式[1]。2018年4月國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)等新興信息技術(shù)拓展醫(yī)療服務(wù)空間，對促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療健康深度融合發(fā)展做出重要部署，以滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生健康需求，也相應(yīng)解決部分偏遠(yuǎn)地區(qū)人民群眾就醫(yī)需求?；ヂ?lián)網(wǎng)信息技術(shù)的迅猛發(fā)展對醫(yī)療健康領(lǐng)域影響越來越大，兩者在深度融合發(fā)展過程中也面臨越來越多的問題與瓶頸。本文闡述目前我國互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療健康領(lǐng)域融合發(fā)展現(xiàn)狀，通過不同層面問題分析，探討并總結(jié)有關(guān)對策與建議。

2 互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療健康融合發(fā)展現(xiàn)狀

2.1 創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)

隨著互聯(lián)網(wǎng)以及網(wǎng)絡(luò)相關(guān)新興信息技術(shù)迅猛發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)與傳統(tǒng)醫(yī)療健康領(lǐng)域深度融合成為醫(yī)療信息化發(fā)展的必然趨勢。經(jīng)過近幾年發(fā)展與探索，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療顯著改變患者就醫(yī)行為，拓寬患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的交互場景。患者診療過程從傳統(tǒng)意義上的線下醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到互聯(lián)網(wǎng)線上終端，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場診療延伸到覆蓋診前、診中、診后的全周期、全流程線上便捷服務(wù)模式，突破時間與空間限制。就診前，患者通過線上醫(yī)療服務(wù)平臺可快速、便捷地找到醫(yī)生，直接進(jìn)行線上問診和咨詢，節(jié)省患者時間。同時診前充分溝通有利于幫助患者建立合理的診療預(yù)期，進(jìn)而增強(qiáng)醫(yī)患信任，促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的建立。患者通過手機(jī)或有關(guān)網(wǎng)站可預(yù)約掛號并線上支付，診療處方費(fèi)用可直接線上繳納并選擇藥品配送[2]。通過互聯(lián)網(wǎng)還可以線上辦理住院費(fèi)用繳納、住院清單查詢、出院結(jié)算等。就診后，線上醫(yī)療服務(wù)平臺能夠幫助患者建立與醫(yī)生保持聯(lián)系的渠道。利用線上平臺可實(shí)現(xiàn)復(fù)診、用藥和康復(fù)指導(dǎo)、慢病隨訪、健康宣教等診后醫(yī)療健康服務(wù)。從治病層面，提高患者治療連續(xù)性與及時性，更好地確保治療效果。從便民層面，節(jié)省患者時間和經(jīng)濟(jì)成本，緩解看病難的痛點(diǎn)，改善患者就醫(yī)模式的同時提升其獲得感。

2.2 改善醫(yī)療服務(wù)過程，提升醫(yī)療服務(wù)效率

在國家政策大力支持下越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用互聯(lián)網(wǎng)等新興信息技術(shù)改造優(yōu)化掛號、繳費(fèi)、候診、報(bào)告查詢、取藥、住院辦理、出院結(jié)算等流程，通過“讓數(shù)據(jù)多跑路”實(shí)現(xiàn)“讓患者少跑路”的新型醫(yī)療服務(wù)過程?；ヂ?lián)網(wǎng)與各醫(yī)療流程融合發(fā)展形成一系列新型醫(yī)療服務(wù)模式，如“互聯(lián)網(wǎng)+藥品”、“互聯(lián)網(wǎng)+健康管理”、“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)”[3]、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體”[4]等?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”不只是網(wǎng)上咨詢問診，還包括醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、家庭醫(yī)生簽約、藥品供應(yīng)保障、醫(yī)療保障結(jié)算、醫(yī)學(xué)教育和科普、人工智能等更全面的應(yīng)用，是整個醫(yī)療衛(wèi)生體系與互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的融合發(fā)展，遵循從信息化到智能化的技術(shù)發(fā)展趨勢[5]。各種創(chuàng)新服務(wù)模式給患者帶來極大便利的同時也為醫(yī)務(wù)人員節(jié)省大量時間進(jìn)行更優(yōu)質(zhì)、高效的工作?；ヂ?lián)網(wǎng)操作使各診療環(huán)節(jié)有相應(yīng)信息數(shù)據(jù)留痕，為臨床分析和醫(yī)院運(yùn)營管理提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支撐，有助于全面提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)效率。

2.3 緩解醫(yī)療資源不平衡、不充分問題

目前我國醫(yī)療資源依然存在總量不足、優(yōu)質(zhì)資源匱乏、結(jié)構(gòu)布局失衡的特點(diǎn)，尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力較弱，發(fā)展不平衡、服務(wù)不充分的問題突出，看病難、看病貴成為民生痛點(diǎn)?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療和遠(yuǎn)程醫(yī)療的推廣與普及在一定程度上緩解醫(yī)療資源不平衡、不充分的問題，能夠?yàn)楣娞峁┘皶r、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，但同時也存在制度法規(guī)有待完善、互聯(lián)互通困難等問題。遠(yuǎn)程醫(yī)療是一種利用信息與通訊技術(shù)的新型醫(yī)療服務(wù)模式，能夠克服時間與地域障礙，提高醫(yī)療服務(wù)可及性。遠(yuǎn)程醫(yī)療是醫(yī)改重點(diǎn)內(nèi)容之一。在國家政策與資金支持下，以及實(shí)際醫(yī)療需求推動下，遠(yuǎn)程醫(yī)療試點(diǎn)項(xiàng)目已從國家層面推動開展[6]。目前全國三甲醫(yī)院基本都開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，覆蓋全國貧困地區(qū)，正在向鄉(xiāng)和村一級延伸[7]。以互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程醫(yī)療為載體的服務(wù)模式，有利于推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，進(jìn)一步合理分流患者?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療在增加醫(yī)療資源供給方面也發(fā)揮著重要作用。醫(yī)生可以利用閑暇時間在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺為患者提供咨詢或診療服務(wù)。在我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量不足的情況下，該模式是短期內(nèi)增加醫(yī)療資源供給的一種有效戰(zhàn)略途徑[8]。

3 互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療健康深度融合發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)

3.1 政策與法規(guī)

近年來互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療健康融合發(fā)展迅猛，但該領(lǐng)域仍處于探索階段，政策體系尚不健全。線下醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)有相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、行為規(guī)范和法律規(guī)定，但關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)線上平臺提供的醫(yī)療健康服務(wù)類型、主體與方式、效果、質(zhì)量評價等具體執(zhí)行內(nèi)容目前還沒有完善的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和政策法規(guī)進(jìn)行規(guī)范與約束[9]。一方面，互聯(lián)網(wǎng)線上醫(yī)療主體法律關(guān)系與責(zé)任尚不清晰。當(dāng)出現(xiàn)有關(guān)線上醫(yī)療服務(wù)安全問題或醫(yī)療糾紛時，目前還沒有明確法律規(guī)定予以責(zé)任劃分和解決。以互聯(lián)網(wǎng)線上復(fù)診為例，出現(xiàn)糾紛時應(yīng)該由哪一方承擔(dān)相關(guān)責(zé)任，如提供線上服務(wù)的醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、線上藥品提供方、第3方互聯(lián)網(wǎng)平臺、患者等，具體評判規(guī)則尚不明確。此外線下醫(yī)療服務(wù)遵循屬地化管理原則，而線上醫(yī)療服務(wù)突破地域限制。當(dāng)線上醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)糾紛時，是否應(yīng)遵循屬地化管理，還需出臺明確的行業(yè)監(jiān)管辦法予以界定。另一方面，互聯(lián)網(wǎng)平臺提供的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療健康信息的安全性存在一定隱患。保障醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療信息安全是開展醫(yī)療活動的重中之重。不安全的醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療信息會造成嚴(yán)重危害，危及個人乃至社會?；颊邆€人與診療信息隱私性與保密性受到很大威脅，當(dāng)醫(yī)療服務(wù)及患者個人信息安全面臨極大挑戰(zhàn)時，國家網(wǎng)絡(luò)信息安全性也面臨著巨大風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康領(lǐng)域發(fā)展至今仍處于探索階段，究其原因，關(guān)于醫(yī)療服務(wù)的合理收費(fèi)問題已成為限制互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療健康深度融合的瓶頸之一。目前通過互聯(lián)網(wǎng)線上平臺提供的醫(yī)療服務(wù)尚缺乏明確收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。一方面，關(guān)于線上咨詢和問診服務(wù)，不同地域、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)價格各不相同且差距較大，按線下掛號費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)或按某一固定價格收費(fèi)的情況皆有，且目前還沒有線上醫(yī)保支付有關(guān)政策規(guī)定，而醫(yī)保支付是影響該領(lǐng)域可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵因素之一。另一方面，目前遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)基本是公益性和援助性的[7]，遠(yuǎn)程醫(yī)療所需的基礎(chǔ)設(shè)施和網(wǎng)絡(luò)通訊保障要求較高，且發(fā)展規(guī)模日益擴(kuò)大，長期公益性服務(wù)會給遠(yuǎn)程醫(yī)療穩(wěn)定有序發(fā)展帶來阻礙。對遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行合理定價與收費(fèi)，使其能夠?yàn)榛颊?、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、第3方平臺公司等各方帶來益處，是需要進(jìn)一步解決的關(guān)鍵問題。

3.3 數(shù)據(jù)

在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康面臨的發(fā)展瓶頸中，除政策法規(guī)有待完善外，還有技術(shù)層面問題，其中有些是由于系統(tǒng)建立之初缺乏頂層設(shè)計(jì)與統(tǒng)籌規(guī)劃，屬于政策與技術(shù)層面共同的問題。一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化缺乏互聯(lián)互通，信息孤島現(xiàn)象給互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康深入發(fā)展帶來阻力。目前雖然很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)已建立或正在建設(shè)信息集成平臺，但不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、區(qū)域之間互聯(lián)互通仍然欠缺。信息互聯(lián)互通是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康深入發(fā)展的基礎(chǔ)。很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然正在融入互聯(lián)網(wǎng)，但其認(rèn)知和應(yīng)用水平還處于起步階段，需要不斷探索。另一方面，健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)相對封閉，數(shù)據(jù)來源與存儲較分散，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，數(shù)據(jù)產(chǎn)權(quán)與共享規(guī)則有待明確。一是缺乏互聯(lián)互通導(dǎo)致數(shù)據(jù)分散，海量數(shù)據(jù)分散在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能有效整合，使得在數(shù)據(jù)利用過程中面臨諸多困境。二是部分信息系統(tǒng)建立較早，當(dāng)時沒有統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致現(xiàn)在大量醫(yī)療數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化和結(jié)構(gòu)化程度很低，不能為健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)深度分析與挖掘提供有效數(shù)據(jù)資源。三是隨著健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)越來越多，數(shù)據(jù)權(quán)屬問題日益嚴(yán)重。目前關(guān)于健康醫(yī)療數(shù)據(jù)產(chǎn)權(quán)的法律體系尚不健全，為避免數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險(xiǎn)，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)持觀望態(tài)度，不利于數(shù)據(jù)共享和利用。

4 對策與建議

4.1 完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相關(guān)政策與法規(guī)

醫(yī)療健康領(lǐng)域涉及生命倫理等方面，較為復(fù)雜與特殊，即使部分互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療應(yīng)用已廣泛試點(diǎn)實(shí)施，但仍缺乏具體方向性與政策性指導(dǎo)。建議從以下幾方面進(jìn)行完善。一是明確行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和責(zé)任主體，確定線上服務(wù)邊界，確?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療健康服務(wù)安全和質(zhì)量。對信息安全問題和醫(yī)療糾紛的責(zé)任劃分要盡快提供制度支持。隨著我國醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度的推行，醫(yī)生通過互聯(lián)網(wǎng)線上平臺進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后，需自行承擔(dān)的診療風(fēng)險(xiǎn)越來越大，給醫(yī)生自身帶來很大壓力[10]，可借鑒美國醫(yī)療糾紛保險(xiǎn)制度來保障醫(yī)生權(quán)益，美國醫(yī)生通過購買職業(yè)保險(xiǎn)來降低互聯(lián)網(wǎng)線上職業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)[1,11]。二是健全考評體系和監(jiān)管措施，明確醫(yī)療服務(wù)提供方、互聯(lián)網(wǎng)平臺提供方的監(jiān)督、約束和處罰措施，避免可能存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)保障公眾生命安全和國家信息安全。三是關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)線上醫(yī)療服務(wù)的安全問題，包括醫(yī)療服務(wù)和患者數(shù)據(jù)隱私層面，要加強(qiáng)在安全問題應(yīng)急處理和防范措施方面的研究與政策落地，明確醫(yī)生、患者、第3方平臺等各自權(quán)益。

4.2 制定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康領(lǐng)域的發(fā)展前景，除了受互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等新興信息技術(shù)發(fā)展、國家宏觀政策法規(guī)影響外，也依賴國家制定的有關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。不規(guī)范的收費(fèi)現(xiàn)狀不利于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康領(lǐng)域長期穩(wěn)定發(fā)展，應(yīng)盡快明確互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷制度。根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)性質(zhì)進(jìn)行分類[1]，一類是與疾病診斷治療關(guān)聯(lián)度較低的咨詢服務(wù)類，如線上咨詢、康復(fù)建議、健康科普知識等；另一類是與疾病診斷治療關(guān)聯(lián)度較高的診療服務(wù)類，如線上復(fù)診、用藥和康復(fù)指導(dǎo)、慢病隨訪等。根據(jù)不同服務(wù)類型制定不同收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。按照目前醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，醫(yī)保需負(fù)擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，但對于與疾病診斷治療關(guān)聯(lián)度較低的咨詢服務(wù)類，醫(yī)?？刹唤o予報(bào)銷或補(bǔ)助。對于與疾病診斷治療關(guān)聯(lián)度較高的診療服務(wù)類，其與線下的疾病診斷治療方式本質(zhì)相同，建議根據(jù)醫(yī)保基本原則合理定價，納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，優(yōu)化線上醫(yī)療服務(wù)模式。建議國家層面多部門聯(lián)合制定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，將合理的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入居民基本醫(yī)療保障體系，使相關(guān)方均能受益，保障互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)穩(wěn)定、有序、可持續(xù)發(fā)展。

4.3 加強(qiáng)統(tǒng)籌管理，建立數(shù)據(jù)產(chǎn)權(quán)體系，強(qiáng)化政策落實(shí)力度

健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康領(lǐng)域深入發(fā)展的基石和寶藏。數(shù)據(jù)問題要從多個層面加強(qiáng)管理和解決。從國家層面，加強(qiáng)統(tǒng)籌管理和頂層設(shè)計(jì)，研究制定健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)產(chǎn)權(quán)和監(jiān)管體系，建立產(chǎn)權(quán)、共享、利用等標(biāo)準(zhǔn)制度，加強(qiáng)數(shù)據(jù)安全保障。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面，目前部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對數(shù)據(jù)建設(shè)重要性認(rèn)識不足，按照各自標(biāo)準(zhǔn)建立的現(xiàn)象仍然存在，產(chǎn)生大量不標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)而無法深度利用。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的落實(shí)力度，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。從第3方平臺層面，互聯(lián)網(wǎng)平臺將大量醫(yī)療服務(wù)資源聚集，提供診前、診中、診后全流程線上醫(yī)療服務(wù)模式。從目前形勢看，線上線下一體化融合發(fā)展是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺的發(fā)展趨勢。在平臺建設(shè)和運(yùn)行過程中，第3方企業(yè)要嚴(yán)格遵守有關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，遵守醫(yī)療服務(wù)合規(guī)性、數(shù)據(jù)安全保密性、生命倫理道德等，推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康有序、良性發(fā)展。

5 結(jié)語

目前我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康領(lǐng)域正處于深入發(fā)展機(jī)遇期，國家層面高度重視，公眾需求較大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動融入，第3方平臺積極探索，可見該領(lǐng)域發(fā)展?jié)摿薮?。然而機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存，面對存在的問題與瓶頸，結(jié)合我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康領(lǐng)域當(dāng)下實(shí)踐情況，總結(jié)并吸取有關(guān)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。通過完善有關(guān)政策體系，進(jìn)一步破解深層次體制障礙，加強(qiáng)統(tǒng)籌管理和落實(shí)力度，互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療健康深度融合將在未來持續(xù)探索中不斷發(fā)展，更好地為滿足公眾健康需求服務(wù)。