方燕紅，尹觀海

(井岡山大學 教育學院，江西 吉安 343009)

阿爾茲海默癥(Alzheimer’Disease，AD)是一種以記憶、認知等高級腦功能損傷為主要表現(xiàn)的進行性和退行性的神經(jīng)病變性疾病，又叫老年性癡呆[1]。根據(jù)疾病程度的發(fā)展，AD患者有極輕度、輕度、中度和重度之分。極輕度AD通常又被稱為輕度認知損傷(mild cognitive impairment，MCI)，是阿爾茲海默癥的前臨床階段[2]。大量研究表明，AD患者不僅會表現(xiàn)出情境記憶的損傷，還會出現(xiàn)語義記憶的損傷，語義記憶功能退化是AD患者的最早表征[3]。然而，不同嚴重程度的AD患者損傷的語義記憶成分不同，其損傷程度也有差異，而造成損傷的原因也有多種。本文將綜合現(xiàn)有研究，介紹常見的語義記憶測驗方法，闡述AD患者語義記憶的損傷表現(xiàn)，歸納現(xiàn)有的損傷理論，在此基礎(chǔ)上，提出未來的研究方向。

一、語義記憶及其測量方法

語義記憶(semantic memory)是人腦中存儲的關(guān)于世界的普遍性知識，包括客體、人物、地點、概念、事實和語言知識等，是通過一生獲得的，并由同一文化群體共享。如“北京是中國的首都”“美國是發(fā)達國家”等。與情境記憶不同，語義記憶并不依賴于特定的時間、地點、人物等情節(jié)，也不依賴于個體的特定經(jīng)驗，而是為最廣大的文化群體所接受的知識[3-4]。

測量語義記憶損傷的常用方法有[3-5]：⑴言語流暢性測驗(verbal fluency test)：要求患者在1分鐘內(nèi)盡可能多地列舉出某一范疇(如動物)的成員(范疇流暢性)，或盡量多地說出含有某個音節(jié)的單詞(語音流暢性)；。⑵圖片命名(picture naming)：呈現(xiàn)常見物體圖片，要求患者說出物體名稱，接著呈現(xiàn)幾個關(guān)于物體屬性的問題，以評估其語義知識損傷的類型，包括范疇知識、知覺知識、功能知識等；。⑶著名人臉命名與識別(famous people naming and recognition)：呈現(xiàn)國內(nèi)外著名的演員、政治家、運動員及歌唱家照片，要求患者分別說出他們的名字，并進一步描述該名人的細節(jié)信息，如國籍、職業(yè)、因什么而出名、出名的年代等。例如，對于J.F.肯尼迪，應(yīng)該說出“被刺殺的總統(tǒng)”。與之類似的任務(wù)是對著名建筑的識別；。⑷常識(common information)：如一天中什么時候影子最短、西班牙首都是什么、誰寫了《丑小鴨》等；。⑸視覺-言語語義匹配(visual-verbal semantic matching)：呈現(xiàn)物體圖片，并在多個詞匯項目中選出一個語義上能與之匹配的詞匯。

以上測驗屬于外顯任務(wù)，要求患者有意識地提取存儲的語義信息。但是，語義記憶的損傷可能僅僅是因為患者不能有意識地提取完整的語義信息，而并非來自語義知識本身的損傷。因此，有研究還采用了語義啟動(semantic priming)的內(nèi)隱任務(wù)[6]：先后呈現(xiàn)線索詞和目標詞，如果兩者之間有語義聯(lián)系，那么被試對目標詞的識別就要迅速一些。因為線索詞會將激活擴散到與之相鄰的語義網(wǎng)絡(luò)，對目標詞的識別產(chǎn)生啟動效應(yīng)。Balthazar等人認為，語義啟動任務(wù)不涉及執(zhí)行功能、言語能力等非語義加工過程，是比較純粹的語義任務(wù)，可以較為有效地避免其他認知活動的干擾[7]。另外還有一些測驗方法使用頻率相對較低，如著名公共事件回憶、語義聯(lián)想測驗、錯誤記憶范式等[6]。

通過不同的語義記憶測驗，不僅可以評估AD患者是否存在語義記憶損傷及其損傷程度，還能分析語義損傷的模式及損傷實質(zhì)，揭示對AD早期診斷最為敏感的測驗。

二、AD患者語義記憶的損傷表現(xiàn)

(一)MCI患者的語義記憶損傷

對于MCI患者是否存在語義記憶損傷，當前研究結(jié)果不盡相同。

外顯語義記憶測驗的結(jié)果主要表明，相對正常老年組，MCI患者的語義記憶已經(jīng)出現(xiàn)了明顯損傷。例如，Vogel等[8]通過范疇流暢性、常見物體命名、名人臉命名與識別、常識等任務(wù)，比較了遺忘型(amnestic)MCI患者與正常老年組及輕度AD患者的測驗成績，發(fā)現(xiàn)除對常見物體的命名外，MCI患者在其他四個任務(wù)上的成績均顯著低于正常組；損傷比例由高到低分別是范疇流暢性(31.8%)、名人臉命名(22.7%)、名人識別(22.7%)和常識(13.6%)；59%的aMCI患者在一項或多項上的成績低于臨界范圍，9%的患者在三項或四項測驗上存在損傷。Ahmed等[9]也表明，aMCI患者在名人和名建筑上的命名成績顯著低于對常見物體的命名，表現(xiàn)出明顯損傷。作者認為，關(guān)于名人和名建筑等獨特實體的語義知識，要比常見物體的一般知識更容易受到損害。因為相對常見物體名稱，名人名建筑等專有名詞在語義網(wǎng)絡(luò)中的連接結(jié)點更少，提取的難度較大，也更易受到傷害。Joubert等[2]在aMCI患者中也發(fā)現(xiàn)了類似證據(jù)，并證明具有特異性屬性的實體，其語義要比一般概念的語義受到更早及更大程度的損傷。追蹤研究顯示，兩年后轉(zhuǎn)換為AD的MCI患者當初在名人臉命名上的成績要顯著低于沒有轉(zhuǎn)換為癡呆的MCI患者[4]。因此，名人臉命名成績較低的MCI患者轉(zhuǎn)化為癡呆的風險更高，名人命名障礙比物體命名障礙更能預(yù)測前臨床患者向AD的轉(zhuǎn)化[10-11]。還有，相比語音流暢性，MCI患者在范疇流暢性上表現(xiàn)出損傷，提示其語義知識網(wǎng)絡(luò)存在某種程度的喪失；范疇流暢性更能敏感地預(yù)測MCI患者轉(zhuǎn)化為癡呆[12]。

內(nèi)隱語義記憶測驗則顯示，MCI患者的語義記憶保持完好，并沒有受到損傷。例如，Duong等人[13]在語義啟動任務(wù)中，發(fā)現(xiàn)MCI患者和正常老年組相似，并均顯著好于AD患者。由此，他們認為MCI階段，患者的語義記憶并沒有缺損，只是由于執(zhí)行功能等受損，不能進行有意識地提取罷了。但是，目前利用語義啟動任務(wù)來測量MCI患者的語義記憶的研究還比較少，形式還比較單一，線索詞與目標詞之間的語義聯(lián)系也都比較強(如“斑馬-條紋”)。如果兩者之間的聯(lián)系比較弱，或是間接的語義聯(lián)系，那么MCI患者是否表現(xiàn)出損傷，還需要進一步的深入研究。Poettrich等人[14]采用公共事件的回憶任務(wù)來研究MCI患者的自傳體語義記憶的變化，發(fā)現(xiàn)他們的情境記憶有逆時間順序的損傷，即離當前越遠損失越厲害，而語義記憶卻沒有明顯的損傷。

(二)輕度及以上AD患者語義記憶的損傷

AD患者存在語義記憶的損傷已成為公認的事實，且隨著癡呆的加重，語義損傷呈現(xiàn)出進行性和彌散性特征。與MCI相比，輕度AD患者在測驗中的成績進一步下滑，損傷程度進一步擴大。Vogel等[8]顯示，輕度AD患者在圖片命名、名人臉命名與識別、范疇流暢性、常識等所有語義測驗上的成績不僅均顯著低于正常老年組，還顯著落后于MCI患者；損傷比例在范疇流暢性和名人臉命名任務(wù)上高達62.7%和53.5%；從個體來說，絕大多數(shù)輕度AD患者存在輕度或中度語義損傷，24.5%存在重度缺損。Giffard等人探討了AD患者的語義啟動效應(yīng)，發(fā)現(xiàn)當目標詞是線索詞的一個屬性時，啟動效應(yīng)隨著AD病程的發(fā)展呈線性下降。這表明，AD患者語義知識網(wǎng)絡(luò)的損傷程度隨疾病的發(fā)展越來越嚴重，導(dǎo)致啟動效應(yīng)逐漸減少甚至消失[15]。

盡管AD患者多種語義記憶測驗成績均低于控制組，但他們不是所有的語義知識都損傷，語義知識的各個成分也并非受到同等程度的損礙，而是存在范疇特異性語義損傷(category-specific semantic deficits)特點[1，16]，即相對其他范疇，AD患者在某一特定語義范疇上存在選擇性損傷或損傷更為嚴重。在有無生命物體范疇，大多數(shù)研究報告了AD患者的有生命物體的范疇特異性損傷，即在圖片命名、范疇流暢性等任務(wù)中，他們對有生命物體(動物、水果、蔬菜等)的反應(yīng)正確率較低，對無生命物體(家具、交通工具等)的反應(yīng)正確率較高；少數(shù)研究報告了無生命物體的范疇特異性損傷；在有生命范疇，AD患者有關(guān)動物的語義知識損傷程度大于果蔬范疇；還有，AD患者下位知識的損傷程度比上位知識更嚴重，名人的知識相比其他概念知識和自傳體記憶受到了不成比例的損害，概念的區(qū)別性特征(distinctive features)比共享特征(shared features)更早地受到損傷，較弱的語義聯(lián)系相對較強的語義聯(lián)系更容易受到影響，不熟悉物體的知識比常見物體的知識損傷更早更嚴重。

三、AD患者語義記憶損傷的相關(guān)理論

關(guān)于AD患者的語義記憶損傷實質(zhì)，當前有存儲退化(degraded-store)和通達退化(degraded-access)兩種觀點[4]。前者認為，語義記憶的障礙來源于語義信息的丟失，并假定記憶中的語義表征會隨著時間的推移而逐漸下降；通達退化觀則認為，AD患者的語義知識在很大程度上是完整的，其損傷是因為癡呆影響了語義知識的通達與提取。兩種觀點都得到相關(guān)研究的支持，也有研究認為，AD患者的語義記憶損傷來源于儲存和通達的雙重退化。

(一)語義記憶存儲退化觀及其證據(jù)

Chertkow等人[17]對AD患者語義記憶損傷的原因進行了開創(chuàng)性的研究。他們采用逐項特定測驗法(item-to-item specific test)，要求AD患者先命名圖片，然后對相同類別的詞和圖片進行配對。結(jié)果發(fā)現(xiàn)了錯誤的一致性，即命名錯誤的圖片在匹配中也發(fā)生錯誤，而命名正確的圖片在匹配中也能做出正確選擇。Adlam等人同時采用非言語任務(wù)(圖片語義匹配)和言語任務(wù)(圖片命名)，發(fā)現(xiàn)不僅MCI在兩個任務(wù)上的表現(xiàn)相似，AD患者在兩個任務(wù)上的成績也相當，是否提取語音信息并不影響兩個組的成績，這表明早期AD患者長時記憶中儲存的語義知識是有衰退的[18]。這些結(jié)果佐證了退化存儲觀，Salmon等人還描述了AD患者語義記憶的結(jié)構(gòu)與組織崩潰的情況[19]。

Mardh等[4]采用相同材料在一年內(nèi)對同一組被試進行了三次相同的測試。測試任務(wù)包括：①字詞閱讀(word reading)，高度自動化的能力；②字詞理解，需要有意識地加工語義知識；③語義屬性判斷，也需要有意識地費力地提取語義知識。按照存儲退化觀，同樣的語義信息在不同時間不同測試任務(wù)中都將無法理解，均將表現(xiàn)出缺損，而通達退化觀則假設(shè)，同樣的語義信息在不同測試任務(wù)中只是隨機缺損，但不會處處損傷。結(jié)果表明，AD患者在第一次測試中就在閱讀、理解與屬性判斷中表現(xiàn)出障礙。字詞理解障礙與AD患者的字詞發(fā)現(xiàn)困難有關(guān)，與語義知識逐漸退化有關(guān)，也與癡呆水平有關(guān)，顯示其語義損傷主要表現(xiàn)為存儲障礙，而不是提取障礙。還有結(jié)果還表明，如果AD患者的語義損傷是由語義知識丟失造成的，那么他們對不理解的詞的屬性選擇就會少，而對理解的詞屬性選擇會多；如果語義損傷是由提取困難造成，那么患者有時會對不理解的詞的屬性選擇少，而有時又會對理解的詞的屬性選擇少。本研究清晰顯示，AD患者對理解的詞匯的屬性選擇比不理解詞要多得多。；還有，在第一次測試中理解的詞匯，在第二次和第三次測試中仍然理解，如果真是提取困難導(dǎo)致語義損傷，那么三次的成績不太可能如此一致。

(二)語義記憶通達退化觀及其相關(guān)證據(jù)

AD患者語義記憶的損傷來自于通達而非儲存受損最為直接的證據(jù)，可能來自頻率效應(yīng)，即低頻的語義知識難以通達[5]。根據(jù)連接主義模型和“兩個網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”理論[20]，語義知識越是不常見，識別與提取的難度越大；反之，則提取的難度越小。而如果在同一任務(wù)中，AD患者對低頻語義知識的作業(yè)成績顯著低于正常老年組，則表明他們的困難在于提取而不在于存儲。Marczinski等[5]在范疇流暢性任務(wù)中發(fā)現(xiàn)，AD患者在一分鐘內(nèi)產(chǎn)生的低頻詞匯要遠低于正常組，產(chǎn)生的詞匯的平均頻率也要低于正常組；且隨著病情的加重，低頻詞出現(xiàn)的次數(shù)越來越低，直至晚期才出現(xiàn)高頻詞的減少。這有力佐證了AD患者語義知識損傷的通達退化觀。

其他研究也有類似發(fā)現(xiàn)。例如，Nebes等人[21]將測驗區(qū)分為有意識的費力的任務(wù)(如言語流暢性、圖片命名)和自動的無意識的任務(wù)(如啟動)，發(fā)現(xiàn)AD患者在自動啟動任務(wù)中的成績與正常對照組相當，但需要有意識提取語義知識時，AD患者的成績顯著低于對照組，表現(xiàn)出損傷?；诖税l(fā)現(xiàn)，Nebes等認為，AD患者的語義知識保存完整，提取或通達語義知識時卻存在障礙。Takahashi等發(fā)現(xiàn)[22]，AD患者在圖片正常呈現(xiàn)任務(wù)上的成績完好，而縮短圖片的呈現(xiàn)時間后，他們的成績下降非常厲害，明顯出現(xiàn)缺損。這也表明，AD病患的語義記憶損傷來源于知識的提取功能下降，而非存儲功能的退化。

(三)語義記憶的雙重退化觀及其證據(jù)

雙重退化觀的證據(jù)主要來自于認知神經(jīng)科學的研究。研究發(fā)現(xiàn)，大腦組建了一個分布廣泛的與語義記憶的表征有關(guān)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，包括額葉、顳葉等大腦皮層，分工明顯。額葉區(qū)域主要與語義提取有關(guān)，而顳葉主要與語義知識的存儲有關(guān)?；隗w素的形態(tài)測量分析顯示，aMCI和AD患者的前顳葉(ATL)區(qū)域存在萎縮狀況，在下前額皮質(zhì)(IPC)也出現(xiàn)了退化，這些是語義認知網(wǎng)絡(luò)的一些關(guān)鍵區(qū)域。這表明，aMCI和AD患者的語義損傷既可能由語義知識的分解與崩潰造成，也可能是由選擇、檢索和提取這些知識的困難引發(fā)[2]。

四、評價與展望

有關(guān)AD患者語義記憶損傷的研究已經(jīng)積累了一定的實驗證據(jù)，為早期癡呆的診斷提供了諸多有益參考。然而，值得注意的是，現(xiàn)有研究還存在需要完善的幾個方面：

1.關(guān)于MCI患者是否存在語義記憶損傷及損傷的程度，目前研究不一致，可能的原因在于測量方法及癡呆水平的匹配。如前所述，任務(wù)難度和任務(wù)類型影響MCI患者的語義測驗成績，圖片命名任務(wù)較為簡單，語義啟動任務(wù)又有一定聯(lián)想，這兩類測驗均不容易發(fā)現(xiàn)MCI患者與正常老年組之間的差異，而言語流暢性等測驗又涉及較多的非語義記憶成分，牽涉多方面的認知功能，包括語義知識、執(zhí)行功能、言語能力，甚至工作記憶等[23]，范疇流暢性對MCI的敏感性很可能是多種認知功能(而不僅僅是語義記憶知識)下降的共同結(jié)果。因此，編制“純粹”而又敏感的語義記憶測驗，以推進MCI患者語義記憶損傷研究的深入，是未來研究的方向之一。再有，對于癡呆的診斷，大量研究采用簡易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)，而MMSE對早期癡呆的變化并不敏感[5]，也有研究通過正電子發(fā)射計算機斷層顯像(PET)和功能性核磁共振(fMRI)等手段來測評，但也存在不能有效區(qū)分不同癡呆的缺陷?？赡?，不同癡呆診斷方法所得到的結(jié)果存在差異，導(dǎo)致相應(yīng)的研究得出不同的結(jié)果。因此，綜合認知科學、神經(jīng)心理學和認知神經(jīng)科學等多種方法和手段，進一步考查AD患者及其語義記憶的損傷，也應(yīng)成為研究者關(guān)注的方向。

2.相對橫向研究，縱向研究提供的實驗證據(jù)明顯不足。橫向研究能夠在同一時間收集處在不同癡呆階段的病患的數(shù)據(jù)，幫助研究者構(gòu)建了不同癡呆階段特征的準確模型，但難以描述語義記憶隨著疾病惡化而連續(xù)下降與衰退的具體發(fā)展趨勢；縱向研究能夠在較長的一段時間內(nèi)持續(xù)追蹤某個(批)病患的語義記憶損傷持續(xù)發(fā)展情況，對于揭示語義記憶隨著疾病惡化而退化的機制，具有明顯的優(yōu)勢。還有，語義記憶損傷是源于語義知識的存儲受損還是提取受損，目前研究也不一致；存儲與提取兩種損傷實質(zhì)的進行性趨勢及相互影響趨勢目前也不清楚。而綜合橫向與縱向研究，能深入分析AD患者先損害的是語義知識的存儲還是語義知識的提取，抑或是語義知識的提取受損將繼而導(dǎo)致存儲痕跡的衰退，揭示AD患者語義記憶損傷的階段性與進行性實質(zhì)。

3.當前研究主要以使用英語等拼音文字的AD患者為對象，而使用漢語患者為對象的研究比較少。英語與漢語存在諸多語言文化差異。行為研究表明，英語的閱讀障礙和漢語的閱讀障礙激活的腦區(qū)不同，說明閱讀障礙的腦機制具有語言文化的根源[23]。又如英語是拼音文字，激活區(qū)域主要在額下回；漢語是表意文字，其大腦區(qū)域主要與額中回有關(guān)。同時，相對英語失讀癥，漢語失讀患者較少，漢語甚至具有“喚醒”、“恢復(fù)”英語閱讀的能力[24]。由此，當前研究，關(guān)于語言文化差異對語義記憶損傷的影響關(guān)注不夠。例如，漢語與英語的AD患者的語義記憶損傷水平、模式是否存在差異？漢語與英語的AD患者的語義記憶損傷的腦區(qū)機制是否存在差異？早期漢語與英語的AD患者對各種神經(jīng)心理學測驗的敏感性差異如何？這些問題都有待于進一步探討。因此，積極開展?jié)h語AD患者的語義記憶損傷研究就顯得十分必要。一方面要考察語義記憶損傷模式的普遍性，探討不同語言文化背景下語義記憶損傷模式的特定性，另一方面要進行漢語AD患者早期診斷的語義記憶測驗的適應(yīng)性研究。