朱洪銀，崔王平，張昕寧，董 燁，魏志剛

(1.山西醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，山西 太原，030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院)

自1938年Whillp報(bào)道首例胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)以來(lái)[1]，PD已成為胰腺外科最具挑戰(zhàn)的手術(shù)，涉及多臟器聯(lián)合切除及多個(gè)消化道重建，范圍廣，創(chuàng)傷大，操作復(fù)雜。隨著我國(guó)腹腔鏡設(shè)備與器械的普及，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)在我國(guó)已成為壺腹部周圍癌的常規(guī)術(shù)式。2000年美國(guó)FDA批準(zhǔn)達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人用于臨床，2003年達(dá)芬奇機(jī)器人首次用于PD，隨著機(jī)器人的發(fā)展，機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)(robotic pancreaticoduodenectomy，RPD)成為L(zhǎng)PD的潛在替代方案[2]。近年，我國(guó)也有越來(lái)越多的臨床中心開(kāi)展了RPD并報(bào)道了其療效。本研究現(xiàn)回顧性對(duì)比分析OPD與RPD的近期臨床療效，將其結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2015年1月至2018年12月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院為63例患者行PD的臨床資料，其中男45例，女18例，27～79歲，平均(57.25±11.38)歲，根據(jù)手術(shù)方式分為RPD組(n=28)與OPD組(n=35)。兩組患者性別、年齡、BMI、術(shù)前膽紅素、白蛋白、CA19-9及術(shù)后病理差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者均無(wú)上腹部手術(shù)史，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究已獲得本機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均獲得知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例資料完整，隨訪數(shù)據(jù)有效；(2)術(shù)前影像學(xué)及術(shù)后病理學(xué)檢查均診斷為壺腹部周圍良性或低度惡性腫瘤及處于T1、T2期的早期胰頭癌，膽總管下段癌，十二指腸癌；(3)無(wú)腸系膜上血管、門靜脈、下腔靜脈等侵犯，無(wú)需行聯(lián)合血管和(或)器官切除術(shù)；(4)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(5)一般情況良好，ASA分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)，可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)法切除的腫瘤或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(2)心肺功能無(wú)法耐受手術(shù)；(3)術(shù)中探查見(jiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移僅行姑息性手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 RPD組 RPD采用達(dá)芬奇機(jī)器人Si手術(shù)系統(tǒng)(da Vinci Si Surgical System，Intuitive Surgical，Sunnyvale，CA)，主要手術(shù)設(shè)備均使用達(dá)芬奇專用配套設(shè)備。具體手術(shù)過(guò)程：采用靜吸復(fù)合麻醉，患者取頭高腳低位。常規(guī)消毒鋪巾。建立氣腹，Trocar布局以手術(shù)部位為中心呈扇形展開(kāi)，為避免機(jī)械臂相互干擾，每個(gè)戳卡間距不小于8 cm(圖1)：臍下方為12 mm觀察孔，臍左下方為12 mm Trocar輔助操作孔，其余為8 mm機(jī)器人1、2、3號(hào)機(jī)械臂操作孔。首先探查腹腔，排除肝臟、胃、大網(wǎng)膜、腸系膜及盆腔等轉(zhuǎn)移灶，明確腫瘤可切除性。手術(shù)入路采用“G”形路徑[3](圖2)，以胰頭為中心，按照左上→右上→右下→左下→中心順序切除標(biāo)本，同時(shí)對(duì)周圍淋巴結(jié)進(jìn)行清掃：(1)離斷遠(yuǎn)端胃的系膜與韌帶，用切割閉合器距幽門2～3 cm的胃竇處離斷胃；(2)游離肝總動(dòng)脈與周圍組織并懸吊，顯露胃十二指腸動(dòng)脈，結(jié)扎并切斷；(3)逆行切除膽囊，顯露膽總管；(4)建立Kocher切口，充分游離十二指腸；(5)游離空腸，并于距Treitz韌帶遠(yuǎn)端約15 cm處切斷；(6)確定并游離腸系膜上靜脈后游離、切斷胰頸部，切除鉤突及其系膜；(7)切斷肝總管，近端用腔鏡下血管夾夾閉，遠(yuǎn)端用絲線結(jié)扎。完整切除標(biāo)本。按胰腸、膽腸、胃腸的順序行Child法重建消化道。胰腸吻合采用“雙U”三步法(圖3)：第一步：在胰管兩側(cè)貫穿胰腺腹背側(cè)與空腸漿肌層進(jìn)行兩個(gè)垂直U行縫合，使部分空腸插入胰腺后面與胰腺后壁緊密貼合。第二步：將胰管6點(diǎn)、12點(diǎn)方向及其旁邊的胰腺組織貫穿與切開(kāi)的空腸全層做兩個(gè)縱向U行縫合。第三步：置入胰腺支撐管后將胰管前壁及其前面的胰腺組織與空腸全層間斷縫合3針，一起收緊打結(jié)。對(duì)較大胰腺的裸露斷面可適當(dāng)間斷縫合加固，檢測(cè)胰腸吻合的質(zhì)量，完成胰腸吻合。膽腸吻合口在胰腸吻合口遠(yuǎn)端約10 cm處完成，胃腸吻合口在胰腸吻合口遠(yuǎn)端約50 cm處連續(xù)縫合。沖洗腹腔確認(rèn)各個(gè)吻合口無(wú)滲液，常規(guī)于胰腸吻合口前、胰腸吻合口后放置腹腔引流管，關(guān)腹，完成手術(shù)。

圖1 Trocar布局

1.3.2 OPD組 麻醉后，患者取仰臥位，消毒鋪單，經(jīng)右側(cè)旁正中做15 cm切口，依次切開(kāi)腹壁各層。手術(shù)入路及消化道重建方法同RPD。最后用蒸餾水及溫鹽水沖洗腹腔，常規(guī)放置兩根腹腔引流管，逐層關(guān)腹，結(jié)束手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者術(shù)前一般資料信息，包括年齡、性別、BMI；觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、胰腸吻合時(shí)間、術(shù)中出血量、是否輸血、進(jìn)流食時(shí)間、腹腔引流管拔除時(shí)間、并發(fā)癥(包括胰瘺、膽漏、胃排空障礙、出血、腹腔感染、再次手術(shù))、術(shù)后病理、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后30 d死亡率等。胰瘺的診斷符合2016年國(guó)際胰瘺研究組標(biāo)準(zhǔn)[4]。其余術(shù)后并發(fā)癥診斷采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組的胰腺術(shù)后外科常見(jiàn)并發(fā)癥診治及預(yù)防的專家共識(shí)[5]。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) RPD組28例，切除與吻合操作均由機(jī)器人完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例，OPD組35例，兩組均由同一團(tuán)隊(duì)施術(shù)，手術(shù)均順利完成。術(shù)中相關(guān)情況見(jiàn)表2。OPD組手術(shù)時(shí)間優(yōu)于RPD組(P=0.001)。RPD組術(shù)中出血量低于OPD組(P=0.001)，RPD組中7例輸血，OPD組27例，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 RPD組中1例發(fā)生腹腔感染，OPD組發(fā)生2例(P=1.000)，腹腔感染多發(fā)生于C級(jí)胰瘺或膽漏時(shí)，及時(shí)經(jīng)引流管沖洗，或引流管已拔除的再次經(jīng)皮置管引流，同時(shí)予以抗生素抗感染治療后好轉(zhuǎn)。RPD組3例發(fā)生胃排空延遲，OPD組發(fā)生6例(P=0.717)，經(jīng)抑酸、促胃動(dòng)力藥，予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后逐漸恢復(fù)。RPD組發(fā)生1例膽漏，OPD組2例(P=1.000)，RPD組中1例膽漏再次行膽腸吻合術(shù)后好轉(zhuǎn)，其余膽漏在及時(shí)積極保守治療后緩解。兩組在腹腔感染、胃排空延遲、膽漏、總體并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組胰瘺發(fā)生率(10.7% vs. 14.3%，P=0.723)差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，RPD組發(fā)生6例生化漏、2例B級(jí)胰瘺，無(wú)C級(jí)胰瘺發(fā)生；OPD組發(fā)生8例生化漏、3例B級(jí)胰瘺、2例C級(jí)胰瘺，B級(jí)胰瘺患者未出現(xiàn)明顯臨床癥狀，因具體情況逐漸退出腹腔引流管，拔管時(shí)間稍有延長(zhǎng)，C級(jí)胰瘺患者再次手術(shù)行胰腸吻合，術(shù)后充分引流后帶管出院，其中1例C級(jí)胰瘺患者同時(shí)并發(fā)腹腔感染、腹腔內(nèi)出血、消化道出血，最終因家屬放棄治療后自動(dòng)離院。

圖2 機(jī)器人胰十二指腸切除“G”形手術(shù)路線示意圖

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況 兩組患者術(shù)中均常規(guī)放置兩根腹腔引流管，部分B級(jí)、C級(jí)胰瘺患者腹腔引流管于離院后再次復(fù)查時(shí)拔除，RPD組引流管拔除時(shí)間平均(10.86±3.56)d，OPD組平均(12.69±5.05)d，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.110)。RPD組平均住院(13.96±2.71)d，短于OPD組的(18.20±8.72)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.016)。

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中失血量(mL)術(shù)中輸血(n)術(shù)后進(jìn)食時(shí)間(d)拔引流管時(shí)間(d)術(shù)后住院時(shí)間(d)RPD組403(337,474)164.29(50,200)76.25±1.9010.86±3.5613.96±2.71OPD組299(189,425)355.14(100,500)277.20±3.1712.69±5.0518.20±8.72統(tǒng)計(jì)值-3.397-3.34017.025-1.473-1.621-2.472P值0.0010.001<0.0010.1460.1100.016

續(xù)表2

組別胰瘺發(fā)生率[n(%)]生化漏B級(jí)胰瘺C級(jí)胰瘺合計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]腹腔感染膽漏胃排空延遲合計(jì)再次手術(shù)[n(%)]RPD組6(21.4)3(8.6)09(10.7)1(3.6)1(3.6)3(10.7) 10(35.7)1(3.6)OPD組8(22.9)3(8.6)2(5.7)13(14.3)2(5.7)2(5.7)6(17.1)17(48.6)2(5.7)統(tǒng)計(jì)值0.002--0.1311.0500P值0.7231.0001.0000.7170.3061.000

3 討 論

本回顧性研究所施行的機(jī)器人手術(shù)均由達(dá)芬奇機(jī)器人Si手術(shù)系統(tǒng)完成。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有可放大10～15倍的高清三維手術(shù)視野及多維視角，具有多個(gè)活動(dòng)自由的仿真手腕，自動(dòng)濾除人手的顫動(dòng)，從而使縫合時(shí)進(jìn)針、出針更準(zhǔn)確迅速，避免胰腺實(shí)質(zhì)受損及各種誤傷[6]。這可能有助于降低術(shù)后胰瘺發(fā)生率，從而減少術(shù)后出血、感染等其他并發(fā)癥。Rosemurgy等[7]報(bào)道了RPD在適合的患者中的安全性與可行性；但達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)設(shè)備昂貴，缺乏觸覺(jué)感應(yīng)[8]，在我國(guó)開(kāi)展尚較少[9]。

本研究中，RPD組手術(shù)時(shí)間[403(337,474)min vs. 299(189,425)min]較OPD組長(zhǎng)，但RPD組術(shù)中出血量[164.29(50,200)mL vs. 355.14(100,500)mL]少于OPD組，而且RPD組術(shù)中輸血率(25% vs. 77.1%)更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。RPD組手術(shù)時(shí)間包括了連接機(jī)器人系統(tǒng)與設(shè)備的時(shí)間，這可能是手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的部分原因，這與Chalikonda等[10]的研究結(jié)果一致。RPD組術(shù)中出血更少可能與機(jī)器人的高清視野、多維視角相關(guān)，提高了細(xì)微結(jié)構(gòu)、解剖層次的辨識(shí)度，顯著減少了對(duì)血管、組織的損傷，可及時(shí)控制出血。PD涉及多器官切除及多個(gè)消化道重建，且胰腺位置深在，施行OPD時(shí)，容易造成較RPD更多的出血。

本研究采用的手術(shù)入路為“G”形路徑[3]，按“圍繞中心，先易后難，先處理小血管，后處理大血管”的手術(shù)原則。操作步驟緊密銜接，減少了多余操作?！癎”形切除順序可明顯減少鉗夾搬動(dòng)腸管及相關(guān)組織的次數(shù)，較為合理，也遵循無(wú)瘤原則，切除過(guò)程不觸碰腫瘤，減輕了腹腔侵?jǐn)_。胰腺鉤突一直是胰腺切除的難點(diǎn)，需將包膜完整切除，還需注意避免損傷腸系膜血管。此路徑鉤突部的切除放在最后，暴露效果較好，便于術(shù)者把握整體情況，降低了操作難度?！癎”形路徑對(duì)血管的處理也明顯減少了術(shù)中出血，降低了因失血帶來(lái)的術(shù)中輸血率。

Marino等的研究表明，與OPD相比，雖然RPD手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，但可減少術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間，有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[11]。本研究結(jié)果顯示，雖然兩組在胰瘺、膽漏、腹腔感染、胃排空延遲等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但RPD組的結(jié)果優(yōu)于OPD組，這可能因該回顧性研究病例納入較少、存在選擇偏倚等，需更大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照多中心試驗(yàn)進(jìn)一步評(píng)價(jià)。有學(xué)者報(bào)道，RPD是有學(xué)習(xí)曲線的[12]，由于機(jī)器人能提供更快、更容易的吻合操作，約40例后外科醫(yī)師的操作時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率會(huì)得到進(jìn)一步提升，這對(duì)于初學(xué)者掌握RPD也會(huì)更容易一些。

RPD組與OPD組總體并發(fā)癥發(fā)生率分別為35.7%與48.6%，胰瘺發(fā)生率為10.7%與14.3%，與最近的一項(xiàng)Mate分析[13]報(bào)道的29%～68%的并發(fā)癥發(fā)生率、6%～38%的胰瘺發(fā)生率是相符的，該Mate分析還表明在機(jī)器人的優(yōu)勢(shì)下，RPD較OPD胰瘺發(fā)生率更低；但有的研究表明[14-15]，RPD并不能減少術(shù)后胰瘺的發(fā)生，這存在爭(zhēng)議。本研究中，兩組胰瘺發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能是兩組均采用“雙U”三步法胰腸吻合?！半pU”三步法是本團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新的一種胰腸吻合方法，不管是開(kāi)腹手術(shù)抑或腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)均適合，術(shù)中常規(guī)于胰腸吻合口前、后放置兩根腹腔引流管，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)胰瘺，并采取相應(yīng)措施。大部分經(jīng)過(guò)改良的胰腸吻合方式因?qū)嶒?yàn)設(shè)計(jì)缺陷或樣本量較少，結(jié)果受到質(zhì)疑，但“雙U”三步法應(yīng)用于臨床已較為成熟，反饋出良好效果。“雙U”三步法中“雙U”的結(jié)合共同構(gòu)成胰腸吻合口的后壁，操作簡(jiǎn)便，安全可靠，不僅降低了操作難度，而且降低了因胰瘺造成嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于胰腺質(zhì)地軟及胰管直徑小的患者也可采用此法。雖然兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但RPD組整體是低于OPD組的，這可能也對(duì)住院時(shí)間有一定影響。RPD組住院時(shí)間[(13.96±2.71)d vs. (18.20±8.72)d]短于OPD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這可能與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有關(guān)外，還與機(jī)器人手術(shù)康復(fù)快有關(guān)。

RPD組中無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，這與術(shù)前患者的準(zhǔn)確評(píng)估、選擇，團(tuán)隊(duì)之間的默契配合有關(guān)。RPD術(shù)中難以控制的出血是中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的主要原因。Chen等[14]的研究表明，機(jī)器人系統(tǒng)在血管切除與重建方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，減少了中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的可能。對(duì)于新技術(shù)、新方法，選擇合適的病例，由易到難，穩(wěn)步推進(jìn)很有必要[8]。胰瘺是PD 最常見(jiàn)也是最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，有臨床意義的胰瘺(B級(jí)、C級(jí))可引起一系列的并發(fā)癥，如腹腔感染、腹腔出血、再次手術(shù),甚至死亡[13]。本研究中死亡率低于其他報(bào)道(3%)[16]。

患者的選擇對(duì)RPD很重要，無(wú)腹部手術(shù)史、一般身體情況好、術(shù)前影像學(xué)評(píng)估無(wú)明顯的血管侵犯、和(或)切除范圍未超過(guò)預(yù)期時(shí)才可考慮行RPD。但隨著更多RPD的開(kāi)展，術(shù)者技術(shù)也會(huì)越來(lái)越成熟，RPD的適用范圍也在進(jìn)一步擴(kuò)大?，F(xiàn)有觀點(diǎn)認(rèn)為[17-18]，對(duì)于交界可切除甚至是不可切除的腫瘤，可于圍手術(shù)期進(jìn)行新輔助治療使其降期，獲得手術(shù)機(jī)會(huì)，增加R0切除率，也能減少并發(fā)癥的發(fā)生。雖然對(duì)于新輔助治療仍缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，仍存在一定爭(zhēng)議，但這可能給RPD帶來(lái)挑戰(zhàn)的同時(shí)更能突顯其優(yōu)勢(shì)。本研究未涉及聯(lián)合其他臟器或血管的切除與重建，但已有RPD聯(lián)合肝臟切除，聯(lián)合門靜脈切除后重建的報(bào)道[19]。Chen等[14]證實(shí)了機(jī)器人輔助血管重建在PD中的有效性與安全性，應(yīng)用機(jī)器人手術(shù)技術(shù)可行>5 cm的門靜脈節(jié)段切除與人工血管重建。然而對(duì)于有血管侵犯或其他器官轉(zhuǎn)移時(shí)選擇RPD是否會(huì)導(dǎo)致腫瘤的腹腔種植、是否符合無(wú)瘤原則值得進(jìn)一步思考。

部分術(shù)者將機(jī)器人在PD中的應(yīng)用僅是作為輔助腹腔鏡手術(shù)中的切除操作，但由于機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的靈巧性，在縫合方面較腹腔鏡有了進(jìn)一步提高，對(duì)消化道重建也具有優(yōu)勢(shì)[15]。達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)提高了腹腔鏡手術(shù)的靈活性，其放大的3D高清圖像、多維的視角及器械大范圍的靈活運(yùn)動(dòng)對(duì)解剖吻合時(shí)的精細(xì)操作也具有重要意義[20]。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展及外科醫(yī)師技術(shù)水平的提高，RPD會(huì)有更進(jìn)一步的發(fā)展前景。

目前也有研究表明，RPD雖然較OPD住院時(shí)間縮短，但手術(shù)費(fèi)用卻增加。機(jī)器人器械設(shè)備昂貴，但術(shù)后治療費(fèi)用低。目前普遍認(rèn)為，RPD的總體費(fèi)用高于OPD ，但RPD對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)具有優(yōu)勢(shì)，而且我國(guó)機(jī)器人尚未普及，醫(yī)保體系尚未將其列入報(bào)銷范圍，待此后醫(yī)保完善可降低RPD的治療費(fèi)用，甚至可能與開(kāi)腹手術(shù)相近。

本研究結(jié)果證實(shí)了RPD的安全性與可行性。與OPD相比，RPD視覺(jué)效果良好，視角靈活，操作精細(xì)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、出血量少、術(shù)后住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，未來(lái)存在巨大的發(fā)展?jié)摿?。但本研究作為回顧性研究，不可控制的因素可能?huì)對(duì)結(jié)果的準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響，RPD的長(zhǎng)期療效尚待進(jìn)一步大規(guī)模、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。