郝 雨，駱苗苗，王元毅，王勤章

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是泌尿外科臨床診療中的常見病與多發(fā)病，發(fā)病后常表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿不盡等癥狀［1］。目前，BPH的治療方法主要有藥物干預(yù)及手術(shù)治療。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù) （trans urethral resection prostate，TURP）這一傳統(tǒng)術(shù)式因其技術(shù)成熟、療效顯著、設(shè)備經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢，被廣泛使用。

盡管TURP已發(fā)展多年，但術(shù)后感染率仍較高，據(jù)有關(guān)流行病學(xué)統(tǒng)計顯示［8］，TURP術(shù)后感染的發(fā)生率高達(dá)20%～40%。沈俞等［4］通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，TURP術(shù)后感染的發(fā)生與術(shù)前泌尿系感染程度、糖尿病有無等諸多因素緊密相關(guān)。糖尿病患者系感染高發(fā)人群，且發(fā)病率逐年升高［3］，如何有效控制該群體術(shù)后感染的發(fā)生，是亟待解決的一大臨床問題。全身炎癥反應(yīng)（systemic inflammatory response，SIRS）是感染發(fā)生前的重要警示指標(biāo)，因此預(yù)防SIRS的發(fā)生可在一定程度上避免感染。該文欲探討2型糖尿病患者行TURP術(shù)后發(fā)生SIRS的危險因素以及與術(shù)前血糖水平、血紅蛋白水平等因素的關(guān)系，為預(yù)防糖尿病患者TURP術(shù)后發(fā)生SIRS提供依據(jù)，并為減少2型糖尿病患者TURP術(shù)后SIRS的發(fā)生提供可能解決的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧分析2014年1月—2019年5月石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院和石河子市人民醫(yī)院因BPH行TURP且術(shù)前診斷為2型糖尿病的患者101例為研究對象，年齡60～90歲，平均75．32歲?；颊咂骄w質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex，BMI）24．21 kg/m2；術(shù)前空腹血糖 4．69～17．8 mmol/L，中位值 8．84 mmol/L；術(shù)前平均血紅蛋白 135．37 g/L；手術(shù)時間 30～135 min，中位值 45 min；總住院時間 7～22 d，中位值11 d。手術(shù)時間源自患者手術(shù)麻醉單記錄，以5 min為最小單位，自開始手術(shù)計時。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會研究批準(zhǔn)進(jìn)行，并履行知情同意原則，由患者、家屬簽署書面知情同意書。

1.2標(biāo) 準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)前均診斷為前列腺增生；（2）均患 2 型糖尿??；（3）行 TURP 治療；（4）術(shù)前尿常規(guī)、尿細(xì)菌培養(yǎng)表明無泌尿系感染或存在感染經(jīng)過積極抗感染治療后復(fù)查無泌尿系感染。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并神經(jīng)源性膀胱、尿道狹窄、膀胱結(jié)石的患者；（2）前列腺腫瘤患者；（3）有既往尿道手術(shù)史的患者；（4）合并惡性腫瘤或嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿〕猓┑幕颊?；（5）術(shù)后病理報告為前列腺癌的患者；（6）麻醉為全身麻醉的患者；（7）臨床資料不全的患者；（8）1 型糖尿病及其他類型糖尿病。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）心率超過 90次/min；（2） 體溫低于 36℃或超過 38℃；（3）術(shù)后白細(xì)胞計數(shù)低于 4×109/L或超過 12×109/L；（4）PaCO2＜32．25 mmHg 或呼吸＞20 次/min；上述 4 項條件中任意2項符合則診斷SIRS成立。

前列腺增生依據(jù)輔助檢查結(jié)果及臨床癥狀，參考良性前列腺增生診斷治療指南［5］進(jìn)行診斷；2型糖尿病依據(jù)實(shí)驗室檢查結(jié)果及臨床癥狀，參考中國2型糖尿病防治指南2017［3］進(jìn)行診斷；泌尿系感染依據(jù)實(shí)驗室檢驗結(jié)果及臨床癥狀，參考醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］進(jìn)行診斷。

1.3方 法

1.3.1 術(shù)前指標(biāo) 收集術(shù)前血常規(guī)、生化、尿液全檢、前列腺彩超、MRI、CT、體溫、呼吸次數(shù)、心率等檢查結(jié)果。

1.3.2 手術(shù)方法 麻醉生效后，患者截石位固定良好，對增生前列腺腺體及膀胱進(jìn)行仔細(xì)探查，排除其他器質(zhì)性病變后，行TURP術(shù)中利用甘露醇作為工作介質(zhì)行膀胱沖洗，根據(jù)術(shù)中具體情況選擇切除范圍，探查創(chuàng)面有無活動性出血，將切除的組織沖洗后送病理，留置三腔導(dǎo)尿管，術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗。

1.3.3 術(shù)后觀察指標(biāo) （1）術(shù)后第2天復(fù)查血常規(guī)、生化；（2）術(shù)后第2天測量體溫、心率、呼吸次數(shù)。

1.3.4 分組 根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生SIRS，將研究對象分為SIRS組、No SIRS組。按照術(shù)前白細(xì)胞計數(shù)是否正常分為正常組（白細(xì)胞計數(shù)為 4×109～10×109/L）和升高組（白細(xì)胞計數(shù)＞10×109）；術(shù)前血紅蛋白水平分為≤120 g/L、120～140 g/L、140～160 g/L 以及＞160 g/L共 4組， 前列腺質(zhì)量分為＜50 g、50～100 g以及≥100 g共3組；手術(shù)時間分為≤60 min以及＞60 min共2組。為探討術(shù)前血糖水平對術(shù)后發(fā)生SIRS的影響，將患者分為術(shù)前血糖控制良好組（術(shù)前空腹血糖3．3～6．1 mmol/L）、 術(shù)前血糖控制欠佳組（6．1 mmol/L＜血糖＜10．1 mmol/L），血糖控制欠佳組按照每1 mmol/L進(jìn)一步細(xì)分為5組以及血糖＞10．1 mmol/L組共6組，具體變量賦值見表1。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 20．0軟件行統(tǒng)計學(xué)分析，經(jīng)正態(tài)性檢驗后符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量采用（±s）表示，應(yīng)用t檢驗分析。不符合正態(tài)分布的變量，同有序分類變量使用中位數(shù)（Q1，Q3）表示，進(jìn)而應(yīng)用Mann-Whitney秩和檢驗進(jìn)行分析。無序分類變量應(yīng)用卡方檢驗。對各變量賦值后采用單因素Logistic回歸分析，進(jìn)而使用多因素Logistic回歸分析（Enter法）進(jìn)一步分析，P＜0．05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 研究變量賦值

2 結(jié)果

101例接受TURP術(shù)的患者中，39例 （38．6%）術(shù)后發(fā)生SIRS，對于發(fā)生SIRS的患者，予以抗生素、對癥支持治療后痊愈。比較SIRS與No SIRS兩組間的臨床數(shù)據(jù)，包括患者年齡、BMI、術(shù)前空腹血糖、術(shù)前白細(xì)胞計數(shù)、前列腺質(zhì)量、術(shù)前血紅蛋白、手術(shù)時間等變量。各參數(shù)t檢驗、卡方檢驗、秩和檢驗具體結(jié)果見表2。

與No SIRS組的患者相比，SIRS組的患者術(shù)前血紅蛋白水平（g/L）更低［128．69（13．77）vs 139．56（12．95），P＜0．001］， 相應(yīng)的住院時間 （d）增加［15（1022）vs 9（721），P＜0．001］，術(shù)前血糖（mmol/L）更高［11．56（5．7217．80）vs 7．52（4．6915．33），P＜0．001］。術(shù)前血糖控制欠佳的患者術(shù)后SIRS發(fā)生率高于術(shù)前血糖控制在正常范圍內(nèi)的患者 ［50．7%（36/71）vs 10%（3/30），P＜0．001］。 兩組間年齡、術(shù)前尿路感染、術(shù)前白細(xì)胞計數(shù)、BMI指數(shù)、前列腺質(zhì)量、手術(shù)時間與術(shù)后SIRS的發(fā)生無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。

各因素分別行單因素Logistic回歸分析，然后將各因素納入多因素Logistic回歸進(jìn)一步分析，OR值均以賦值為1的參數(shù)作為基準(zhǔn)1，結(jié)果見表3。

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)后SIRS發(fā)生與術(shù)前泌尿系感染無顯著相關(guān)性，而與術(shù)前血紅 蛋 白 水 平 （140～160 g/L） （OR=0．055，95%CI：0．006～0．543，P=0．013）、 術(shù)前血糖 （＞10．0 mmol/L）（OR=26．552，95%CI：4．077～172．933，P=0．001） 有顯著相關(guān)性。術(shù)前血紅蛋白水平在140～160 g/L的患者TURP術(shù)后發(fā)生SIRS的風(fēng)險降低0．055倍，術(shù)前血糖在10．0 mm/L的患者TURP術(shù)后發(fā)生SIRS的風(fēng)險升高26．552倍。

表2 術(shù)后未發(fā)生SIRS與發(fā)生SIRS患者間的臨床數(shù)據(jù)比較

3 討論

TURP是泌尿外科治療BPH最常用的術(shù)式，但手術(shù)過程中對尿路存在一定破壞，術(shù)后可出現(xiàn)尿路感染、尿道狹窄、出血、膀胱痙攣等癥狀，其中，尿路感染是 TURP 術(shù)后最常見的并發(fā)癥［7］。 李明林［10］等研究表明，2型糖尿病患者行TURP術(shù)后感染率高達(dá)38．46%，是未患糖尿病患者的4倍。有研究認(rèn)為，糖尿病致術(shù)后高感染發(fā)生率可能與以下因素有關(guān)：（1）麻醉及手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)；（2）糖尿病患者的周圍血管功能障礙；（3）糖尿病患者的免疫能力低于正常人［11］。對于BPH合并2型糖尿病需手術(shù)治療患者，一方面年齡偏大，機(jī)體免疫功能降低，尿道黏膜防御機(jī)制下降易導(dǎo)致感染［12］。另一方面，糖尿病高血糖狀態(tài)為病原菌生長提供豐富的營養(yǎng)物質(zhì)，細(xì)菌極易生長繁殖而導(dǎo)致感染［13］。眾多理論機(jī)制支持TURP術(shù)后感染的發(fā)生必然與血糖水平的高低存在某種聯(lián)系，但目前其具體機(jī)制尚無定論。

表3 各變量與術(shù)后SIRS發(fā)生的單因素及多因素Logistic回歸分析

近年來，隨著SIRS定義的不斷完善，正逐漸取代術(shù)后發(fā)熱，成為判斷術(shù)后膿血癥發(fā)生的重要預(yù)警信號。損傷因素誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生大量炎性因子的同時，通過逐級放大的炎癥反應(yīng)，影響組織細(xì)胞的正常功能，可最終導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征的發(fā)生。因此如何處理SIRS以及預(yù)防SIRS的發(fā)生是術(shù)后需深思的問題。已有相關(guān)研究證明術(shù)前血糖的水平與 PCNL 術(shù)后 SIRS 的發(fā)生有明顯的相關(guān)性［14，15］。因此，該研究旨在探索術(shù)前糖尿病水平以及其他因素與TURP術(shù)后SIRS發(fā)生的是否存在相關(guān)性，目前國內(nèi)外對于前列腺術(shù)后SIRS的發(fā)生的危險因素分析未見相關(guān)研究。

該研究收集該地區(qū)兩所醫(yī)院BPH合并2型糖尿病行TURP患者，從年齡、術(shù)前感染、術(shù)前血糖等因素對行TURP患者術(shù)后發(fā)生SIRS進(jìn)行分析，證實(shí)術(shù)前高血糖是術(shù)后發(fā)生SIRS的重要影響因素，當(dāng)術(shù)前血糖＞10 mmol/L，P=0．000， 有統(tǒng)計學(xué)意義， 發(fā)生SIRS是血糖正常水平的26．552倍，血糖＜10 mmol/L各水平與術(shù)后發(fā)生SIRS的相關(guān)性相互比較無明顯差異。此外，術(shù)前高血紅蛋白水平是保護(hù)因素，在140～160 g/L 時 P=0．010，有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后發(fā)生SIRS的風(fēng)險下降5．5%。年齡、術(shù)前白細(xì)胞計數(shù)、前列腺質(zhì)量、術(shù)前感染與術(shù)后發(fā)生SIRS無明顯相關(guān)性。

血紅蛋白是紅細(xì)胞的主要組成部分，能與氧結(jié)合，運(yùn)輸氧和二氧化碳。血紅蛋白結(jié)合血細(xì)胞比容反映患者是否貧血，間接反映營養(yǎng)狀況。王丹等［16］研究表明營養(yǎng)不良患者罹患醫(yī)院獲得性感染的風(fēng)險升高。同時，感染致使機(jī)體消耗增加，代謝加快，進(jìn)一步加重營養(yǎng)不良，形成惡性循環(huán)［17］，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。

因此，對于BPH合并2型糖尿病患者，決定手術(shù)前，應(yīng)該積極從飲食、運(yùn)動、藥物等方面嚴(yán)格控制血糖，增加膳食纖維、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，減少反式脂肪酸的攝入，定時監(jiān)測血糖。如若血糖仍控制不理想，及時更換藥物或注射胰島素。內(nèi)分泌科醫(yī)師認(rèn)為胰島素泵是最符合人生理節(jié)律的胰島素注射方式，可使血糖得到最佳控制，且能有效降低血糖波動［18］。因此積極控制血糖，加強(qiáng)營養(yǎng)有助于術(shù)后預(yù)防SIRS的發(fā)生。

該研究仍有眾多不足之處，如受研究對象數(shù)量和地區(qū)的限制，致使該研究不能代表國內(nèi)總體水平。因納入臨床參數(shù)較少，可能存在其他未分析因素（如既往血糖控制情況、依從性等）與術(shù)后SIRS的發(fā)生相關(guān)，但卻未能納入該研究中。因此，在后續(xù)研究中，該課題組將通過增加樣本量、擴(kuò)大研究變量及改善統(tǒng)計分析方法等手段進(jìn)一步完善研究。