范飛，占?jí)糗?，戴鑫華，魯婷，王亮，張奎，鄧振華

（1.四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610041；2.四川鼎誠(chéng)司法鑒定中心，四川 成都 610041）

應(yīng)用人體骨骼或牙齒影像特征推斷年齡在法醫(yī)學(xué)鑒定實(shí)踐中日趨重要，例如：無名尸體的個(gè)體識(shí)別；長(zhǎng)期逃逸的犯罪嫌疑人抓捕歸案后的當(dāng)前年齡推斷，以判斷其作案當(dāng)時(shí)年齡是否滿18周歲；交通事故中生前無準(zhǔn)確可信的年齡證明文件（無身份證及相關(guān)檔案記錄）的死亡人員，需準(zhǔn)確年齡以計(jì)算死亡賠償金；社會(huì)福利保障工作中因相關(guān)年齡身份文件缺失，需確定個(gè)體年齡是否符合相關(guān)政策及法規(guī)的要求。未成年人年齡推斷的指標(biāo)和方法相對(duì)已趨成熟，其結(jié)果比較準(zhǔn)確、可靠，并已被法庭作為科學(xué)證據(jù)采信，如手腕部骨骺發(fā)育、鎖骨胸骨端骨骺發(fā)育、牙發(fā)育及礦化程度等。但成人后骨骼發(fā)育基本停止，骨骺和牙齒發(fā)育相關(guān)的觀測(cè)指標(biāo)已不適用于成人年齡推斷。面對(duì)學(xué)科基礎(chǔ)理論與鑒定實(shí)踐的需求，國(guó)內(nèi)外對(duì)成人年齡推斷方法和預(yù)測(cè)模型開展了大量研究，以尋找準(zhǔn)確可靠的成人年齡推斷指標(biāo)和方法。

成人后部分骨骼仍表現(xiàn)出一定的增齡性變化規(guī)律，國(guó)內(nèi)外常據(jù)此推斷成人年齡。2012年，GARVIN等[1]對(duì)全球145名法醫(yī)及相關(guān)從業(yè)者進(jìn)行成人年齡推斷問卷調(diào)查。受訪者根據(jù)個(gè)人既往工作的習(xí)慣和經(jīng)驗(yàn)，從恥骨聯(lián)合面、髂骨耳狀面、肋骨胸骨端、顱縫和牙齒磨耗等指標(biāo)中選擇最常用的成人年齡推斷方法，結(jié)果顯示，選擇恥骨聯(lián)合面進(jìn)行年齡推斷最多，占78%。采用恥骨聯(lián)合面推斷成人年齡最常用的方法是Suchey-Brooks法（以下簡(jiǎn)稱SB法，95.3%），髂骨耳狀面推斷成人年齡最常用的方法為L(zhǎng)ovejoy法（84.5%），肋骨推斷成人年齡最常用的方法為??can法（89.9%），顱縫推斷成人年齡最常用的方法為Meindl&Lovejoy法（61.2%）。2017年，CAPPELLA等[2]比較了骨骼指標(biāo)在老年尸體年齡推斷中的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果提示，總體準(zhǔn)確性最高的是髂骨耳狀面（Lovejoy法，89.6%），其余依次為髖臼+髂骨耳狀面（Rougé-Maillart法，81.3%）、恥骨聯(lián)合面（SB法，59.3%）、腭縫（Beauthier法，26.2%）、第四肋骨（??can法，22.7%）。本文對(duì)國(guó)內(nèi)外常用的成人年齡推斷指標(biāo)和影像學(xué)方法進(jìn)行綜述，簡(jiǎn)述與評(píng)價(jià)各方法的準(zhǔn)確性、操作性和可靠性，并結(jié)合最新的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法、計(jì)算機(jī)技術(shù)展望未來成人年齡推斷的發(fā)展方向和目前存在的問題，以期為相關(guān)研究提供新思路、新方法與新策略。

1 根據(jù)骨盆推斷成人年齡

1.1 根據(jù)恥骨聯(lián)合面變化推斷成人年齡

恥骨聯(lián)合面為恥骨上、下支移行處的內(nèi)側(cè)面，其表面形態(tài)呈現(xiàn)較強(qiáng)的增齡性變化規(guī)律：在35～40歲前呈成熟趨勢(shì)，如恥骨骨化結(jié)節(jié)的形成；40歲后呈退行性變，如表面溝嵴變平[3]。1920年，TODD首次發(fā)現(xiàn)并描述了尸骨恥骨聯(lián)合面表面形態(tài)的變化規(guī)律[4]。恥骨聯(lián)合面推斷成人年齡早期以骨骼樣本研究為主，觀測(cè)指標(biāo)多為骨表面形態(tài)特征。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的介入和發(fā)展，恥骨聯(lián)合面表面與內(nèi)部結(jié)構(gòu)的影像學(xué)特征逐漸受到重視，已成為成人年齡推斷最有價(jià)值、研究最廣泛的骨骼區(qū)域。

恥骨聯(lián)合面推斷成人年齡的方法主要分為兩大類：（1）分級(jí)法（phase-based），將恥骨聯(lián)合面的整體形態(tài)變化分級(jí)，如Todd法（1920年）、Meindl法（1985年）、SB法（1990年）、張忠堯法1（1982年）等。（2）特征法（component-based），將恥骨聯(lián)合面不同特征分別分級(jí)賦分，如McKern&Stewart法（1957年）、張忠堯法2（1995年）、Chenet法（2008年）等。其中最有影響且應(yīng)用最廣的方法是SB法，此方法根據(jù)恥骨聯(lián)合面的整體變化分為6個(gè)等級(jí)，以此估算成人年齡。部分學(xué)者將SB法進(jìn)一步完善，增加為7個(gè)等級(jí)[5]。

SB法已在不同種族、地域人群中進(jìn)行了大量驗(yàn)證。研究結(jié)果顯示，SB法用于14～59歲日本尸骨時(shí)，年齡推斷的平均絕對(duì)誤差（mean absolute error，MAE）均未超過8歲[6]；應(yīng)用于15～50歲南非尸骨時(shí)，年齡推斷的MAE多小于10歲，而50～89歲年齡推斷的MAE多大于10歲[7]；60歲以上泰國(guó)老年人年齡推斷的MAE高達(dá)27.2～32.2歲[8]。尸骨研究[7-8]結(jié)果顯示，SB法適用于中青年年齡推斷，對(duì)于60歲以上老年人，推斷結(jié)果誤差較大。

部分研究將SB法用于CT三維重組影像。SB法用于680例法國(guó)男性活體CT三維重組樣本時(shí)發(fā)現(xiàn)，55歲以下年齡推斷的MAE小于10歲，而65歲以上年齡推斷的MAE大于20歲[9]。2018年，SAVALL等[10]的CT三維重組研究結(jié)果顯示，SB法與男性年齡的相關(guān)性為0.79，與女性年齡的相關(guān)性為0.74，誤差隨著年齡增加逐漸增大。2019年，HISHAM等[11]將SB法應(yīng)用于355例馬來西亞活體恥骨聯(lián)合面CT三維圖像，發(fā)現(xiàn)SB法與年齡有較強(qiáng)的相關(guān)性（0.884～0.90），按年齡分層推斷準(zhǔn)確率達(dá)97.8%。2019年，HALL等[12]將SB法應(yīng)用于204例澳大利亞人的恥骨聯(lián)合面CT三維圖像，女性年齡推斷的MAE隨年齡增加逐漸增加，男性年齡推斷的MAE多高于10歲，因此認(rèn)為將SB法應(yīng)用于澳大利亞人群CT三維圖像的活體年齡推斷時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。

CT三維重組影像觀察到的表面形態(tài)與肉眼直接觀測(cè)存在一定差異，因此部分研究探討了恥骨聯(lián)合面肉眼直接觀察指標(biāo)在CT研究中的適用性。VILLA等[13]認(rèn)為，恥骨聯(lián)合面背側(cè)緣和凹陷深度、孔隙度在CT三維重組影像中較難觀測(cè)，采用CT三維重組影像應(yīng)舍棄此類判斷指標(biāo)；WINK[14]將SB法應(yīng)用于活體容積再現(xiàn)技術(shù)（volume rendering technique，VRT），研究發(fā)現(xiàn)，恥骨聯(lián)合面表面溝嵴、孔隙度在CT三維重組影像中較難觀察，不適用于恥骨聯(lián)合面VRT圖像的成人年齡推斷；而骨化結(jié)節(jié)和恥骨聯(lián)合邊緣特征明顯，可用于恥骨聯(lián)合面VRT圖像的成人年齡推斷。

鑒于尸骨和CT三維圖像中指標(biāo)可觀察性的差異，2018年，MERRITT[15]根據(jù)恥骨聯(lián)合面VRT圖像特征修訂了SB法，并比較了SB法、MERRITT修訂的SB法和HARTNETT修訂的SB法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SB法在40歲以下男性和50歲以下女性中年齡推斷的準(zhǔn)確性最高，MERRITT修訂的SB法在40歲以上男性和50歲以上女性的年齡推斷準(zhǔn)確性最高。為了提高恥骨聯(lián)合面特征的成像效果，2019年，PATTAMAPASPONG等[16]采用實(shí)影渲染技術(shù)（cinematic volume rendering technique，cVRT）觀察恥骨聯(lián)合面，研究結(jié)果顯示，恥骨聯(lián)合面和下端的等級(jí)在cVRT閱片和尸骨直接閱片中的一致性Kappa值為1，恥骨聯(lián)合面邊緣等級(jí)在兩種閱片方式中的一致性Kappa值為0.83。

部分學(xué)者將恥骨聯(lián)合面CT斷層圖像的定量測(cè)量性指標(biāo)用于年齡推斷[17]，但此類研究并未提高推斷準(zhǔn)確性，且更費(fèi)時(shí)，亦未經(jīng)過驗(yàn)證，因此將測(cè)量法用于法醫(yī)學(xué)年齡推斷實(shí)踐仍需大量研究驗(yàn)證。

為提高成人年齡推斷的準(zhǔn)確性，有研究將過渡分析（translation analysis）用于恥骨聯(lián)合面年齡推斷。LOTTERING等[18]應(yīng)用過渡分析方法研究了195例15～70歲高加索人尸骨的恥骨聯(lián)合面CT圖像，結(jié)果顯示，男性和女性左側(cè)恥骨聯(lián)合面推斷年齡的MAE分別為6.77歲和8.28歲。HISHAM等[11]應(yīng)用過渡分析與SB法研究了355例15～83歲馬來西亞活體的恥骨聯(lián)合面，研究結(jié)果顯示，男性和女性推斷年齡的MAE分別為7.39歲和7.67歲。

恥骨聯(lián)合面是成人年齡推斷最常用的部位，其中SB法為主要的分級(jí)方法。以上研究顯示，恥骨聯(lián)合面適用于40歲以下的成年人年齡推斷，60歲以上老年人年齡推斷結(jié)果誤差較大。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，近年來，恥骨聯(lián)合面推斷成人年齡的研究以CT三維重組影像分析為主。但CT三維重組影像上部分指標(biāo)（如孔隙度等）顯示不佳，因此將用于骨骼直接觀察的指標(biāo)用于CT三維重組圖像需謹(jǐn)慎，基于CT三維重組影像特征需篩選建立有規(guī)律、易觀察的指標(biāo)。同時(shí)，新的三維重組技術(shù)和統(tǒng)計(jì)方法的研究有助于提高恥骨聯(lián)合面成人年齡推斷的準(zhǔn)確性，后期研究可分析不同重組方法和統(tǒng)計(jì)方法在恥骨聯(lián)合面特征顯示和結(jié)果分析中的應(yīng)用價(jià)值。

1.2 根據(jù)髂骨耳狀面形態(tài)變化推斷成人年齡的相關(guān)研究

髂骨耳狀面為骶骨和髂骨間的關(guān)節(jié)面，耳狀面的表面結(jié)構(gòu)、耳狀面頂端和后部呈現(xiàn)出一定的年齡相關(guān)性變化。目前基于髂骨耳狀面推斷成人年齡常用方法是Lovejoy法（1985年），此方法根據(jù)髂骨耳狀面的表面紋理、橫行結(jié)構(gòu)、頂端、耳后部、孔隙度、周緣等將髂骨耳狀面整體變化分為8個(gè)等級(jí)[19]。此后，張繼宗[19]將中國(guó)漢族男性髂骨耳狀面的周緣、耳狀面、耳狀面后區(qū)的形態(tài)變化整體分為6個(gè)等級(jí)，并觀察其隨年齡變化的規(guī)律。2002年，BUCKBERRY等[20]提出了基于指標(biāo)的定量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，包括髂骨耳狀面的表面結(jié)構(gòu)、頂端變化、橫行結(jié)構(gòu)、大孔結(jié)構(gòu)和微孔結(jié)構(gòu)。

有研究[21-22]比較尸骨和CT三維重組影像的髂骨耳狀面表面形態(tài)，發(fā)現(xiàn)CT三維重組影像中髂骨耳狀面的微孔結(jié)構(gòu)和表面紋理難以觀測(cè)，而橫行結(jié)構(gòu)、大孔隙和頂端的宏觀變化可作為年齡推斷的指標(biāo)。MERRITT[23]根據(jù)髂骨耳狀面的CT三維重組影像特征，將髂骨耳狀面年齡相關(guān)變化分為6個(gè)等級(jí)。2019年，PATTAMAPASPONG等[16]應(yīng)用cVRT分析髂骨耳狀面指標(biāo)并與尸骨直接觀察比較，結(jié)果顯示，cVRT可較好地顯示頂端變化，但橫行結(jié)構(gòu)、大孔隙和微孔仍顯示不佳。FERRANT等[22]應(yīng)用薄層CT（層厚0.9 mm）三維重組技術(shù)觀察發(fā)現(xiàn)，髂骨耳狀面相關(guān)角度和長(zhǎng)度與年齡增長(zhǎng)呈顯著相關(guān)，但遺憾的是研究樣本僅33例，缺乏代表性。

髂骨耳狀面無疑是成人年齡推斷中較重要的骨骼區(qū)域，但目前有關(guān)髂骨耳狀面的影像學(xué)研究較少，可能原因是髂骨耳狀面在CT三維重組圖像中不易提取，需精細(xì)地應(yīng)用虛擬手術(shù)刀暴露髂骨耳狀面。另一個(gè)原因?yàn)轺墓嵌鸂蠲嬷苯佑^察的指標(biāo)在三維影像中不易觀察，限制了其影像研究。髂骨耳狀面推斷年齡的影像研究有待進(jìn)一步大樣本深入研究。

2 根據(jù)肋軟骨鈣化程度推斷成人年齡

成人年齡增長(zhǎng)與肋軟骨鈣化程度間呈現(xiàn)一定的規(guī)律，特別是胸骨平面（1～7肋）的肋軟骨鈣化常作為成人年齡推斷指標(biāo)之一。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的引入，建立了基于影像特征的肋軟骨鈣化分級(jí)方法。1980年，MCCORMICK[24]就利用胸部X線片觀察肋軟骨鈣化程度進(jìn)行年齡推斷。2011年，GARAMENDI等[25]研究123例西班牙人胸部X線片發(fā)現(xiàn)，第一肋軟骨的鈣化程度隨著年齡的增長(zhǎng)而加重。2017年，MONUM等[26]建立了男性肋軟骨X線片推斷年齡的指數(shù)函數(shù)，推斷標(biāo)準(zhǔn)差為11.3歲。

隨著CT的發(fā)展，應(yīng)用CT影像可清楚顯示肋骨胸骨端的形態(tài)及走行，并可對(duì)肋骨進(jìn)行三維重組。2010年，MOSKOVITCH等[27]認(rèn)為，第一肋軟骨的CT掃描可作為成人年齡推斷的一種有效且無創(chuàng)的方法。2014年，MILENKOVIC等[28]建立了第一肋軟骨CT值推斷年齡的線性回歸方程，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，第一肋軟骨的CT值可作為成人年齡推斷的新指標(biāo)。2018年，MERRITT[29]根據(jù)420例20～70歲個(gè)體的第四肋骨CT三維重組影像特征，修訂了第四肋骨分級(jí)方法，該方法推斷男性、女性年齡的MAE分別為6.14、7.13歲。

既往根據(jù)肋軟骨推斷成人年齡的研究中以第一肋軟骨及第四肋軟骨為主，但臨床胸部CT掃描包括全部肋骨，因此，可同時(shí)觀察第1～7肋軟骨鈣化情況（與胸骨相連便于觀測(cè)）。2019年，BLASZKOWSKA等[30]運(yùn)用 ??can法分析335例10～80歲澳大利亞活體CT三維重組影像的右側(cè)第3～5肋骨胸骨端形態(tài)變化，建立年齡推斷線性回歸方程，男性和女性估計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)誤差（standard error of the estimate，SEE）分別為10.04、9.81歲。2018年，ZHANG等[31]根據(jù)512例20～85歲中國(guó)漢族第1～7肋軟骨CT三維重組影像特征，建立了多種成人年齡推斷模型，男性最佳模型為決策樹，其MAE為5.31歲，女性最佳模型為逐步回歸線性模型，其MAE為6.72歲。

以上研究結(jié)果提示，肋軟骨鈣化是法醫(yī)學(xué)成人年齡推斷的另一可選擇參考指標(biāo)。隨著CT掃描技術(shù)和三維重組技術(shù)的發(fā)展，肋軟骨鈣化可兼?zhèn)湫螒B(tài)分析和定量分析，因此是較好的肋軟骨鈣化觀察方法。但目前單獨(dú)應(yīng)用肋軟骨鈣化程度推斷成人年齡的效果不佳，需與其他指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行成人年齡推斷。

3 根據(jù)顱縫閉合狀況推斷成人年齡

1924年，TODD首次提出根據(jù)顱縫閉合情況推斷年齡。近年來，國(guó)內(nèi)外逐漸出現(xiàn)了應(yīng)用影像技術(shù)判斷顱縫閉合狀況推斷年齡的研究，早期應(yīng)用平板CT研究尸體顱骨骨縫愈合狀況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，矢狀縫、冠狀縫、人字縫等閉合與年齡有較好相關(guān)性，若與其他評(píng)估指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用價(jià)值更大、準(zhǔn)確性更高[32-33]。2013年，CHIBA等[34]運(yùn)用螺旋CT研究了125例尸體矢狀縫閉合情況，結(jié)果顯示，矢狀縫在螺旋CT橫斷面閉合程度與年齡呈正相關(guān)，但是顱縫閉合等級(jí)僅能估計(jì)個(gè)體年齡范圍，顱縫需結(jié)合其他指標(biāo)聯(lián)合推斷年齡。在既往顱縫影像研究[33-34]中，年齡推斷的95%預(yù)測(cè)區(qū)間多在±30歲左右［標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation，SD）為15歲］。HARTH等[33]試圖通過極值來縮小年齡推斷誤差，但其誤差仍為43.31歲（SD為12.12歲）。CHIBA等[34]和HARTH等[32]的線性模型在同一測(cè)試集中MAE分別為13.09歲和10.97歲。2020年，F(xiàn)AN等[35]建立了多種男性成人年齡推斷的數(shù)據(jù)挖掘模型，其中，線性支持向量機(jī)的MAE最高為7.73歲。

以上研究均顯示，顱縫與實(shí)際年齡的相關(guān)性較差，年齡推斷準(zhǔn)確性不高。因此應(yīng)用顱縫推斷成人年齡時(shí)需結(jié)合其他方法[33-35]，或僅在無其他可用指標(biāo)，僅殘留顱骨時(shí)采用，且僅用于成人骨齡大概推斷。

4 根據(jù)牙齒增齡性變化推斷成人年齡

4.1 牙髓腔體積變化

隨著年齡增長(zhǎng)，繼發(fā)性牙本質(zhì)不斷沉積在牙髓腔內(nèi)壁導(dǎo)致髓腔體積逐漸減小，因此可通過牙髓腔體積變化推斷年齡。1961年，PHILIPPAS[36]首次應(yīng)用放射影像技術(shù)研究繼發(fā)性牙本質(zhì)與年齡的相關(guān)性。1995年，KVAAL等[37]提出了根據(jù)牙髓腔大小推斷成人年齡的方法。Kvaal法基于下頜單根牙影像片，為避免影像放大率的影響，采用牙髓腔與牙根長(zhǎng)度比、牙髓腔與牙齒長(zhǎng)度比、牙髓腔與牙根寬度比推斷年齡。2004年，CAMERIERE等[38]提出牙髓腔與牙齒面積比推斷年齡，其與年齡的相關(guān)性較好，已在不同人群得到驗(yàn)證[39-41]。但是，髓腔是一個(gè)立體的圓柱狀腔隙，其邊緣在X線平面上的投影密度不均[42]，觀察者間的一致性受到影響。三維牙齒投影在二維圖像上，髓腔和牙齒形態(tài)還會(huì)受拍片角度影響，加上軟組織重疊，增加了牙齒、髓腔形態(tài)描繪的難度[39]。2006年，WILLEMS等首次將錐形束CT（cone beam CT，CBCT）用于髓腔與牙齒體積比和生理年齡相關(guān)性研究。由此，牙髓腔變化的研究從二維圖像轉(zhuǎn)變?yōu)槿S圖像分析。雖然三維測(cè)量極大地提高了牙髓腔與牙齒體積測(cè)量的準(zhǔn)確性，但是牙齒和牙髓腔的三維建模操作復(fù)雜、耗時(shí)長(zhǎng)，不利于法醫(yī)學(xué)的常規(guī)鑒定應(yīng)用。MARROQUIN PENALOZA等[43]研究發(fā)現(xiàn)，手動(dòng)測(cè)量和自動(dòng)測(cè)量均存在一定的限制，因此需要更完善的方法、軟件實(shí)現(xiàn)體積的準(zhǔn)確測(cè)量。2015年，PINCHI等[44]提出了采用幾何近似法測(cè)量牙髓腔與牙齒體積比有助于快速評(píng)估。HATICE等[45]發(fā)現(xiàn)，上頜骨尖牙與年齡的相關(guān)性達(dá)0.716，所建線性回歸方程標(biāo)準(zhǔn)差為9.23歲，平均誤差為8歲。MARROQUIN等[46]綜述了牙齒影像推斷成人年齡的方法后發(fā)現(xiàn)，上頜尖牙結(jié)合其他單根牙的牙髓腔與牙齒體積比更適用于成人年齡推斷。王亮等[47]根據(jù)左上頜中切牙牙髓腔體積建立了20～60歲年齡推斷回歸模型，年齡推斷的MAE為7.723歲。2020年，ZHAN等[48]測(cè)量了392例16～76歲中國(guó)漢族左上頜中切牙、側(cè)切牙和尖牙CT三維圖像中牙髓腔與牙齒體積比，建立年齡推斷非線性模型，準(zhǔn)確性最高的為男性側(cè)切牙，其推斷年齡的MAE為6.804歲，女性中切牙推斷年齡的MAE為6.104歲。上述研究均提示，牙髓腔與牙體積比在年齡推斷中有較大的應(yīng)用價(jià)值。

4.2 牙齒多指標(biāo)綜合推斷成人年齡

1950年，GUSTAFSON[49]通過牙磨片觀察牙齒6種增齡性變化指標(biāo)（牙齒磨耗、牙周變性、繼發(fā)性牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)附著、牙槽骨吸收和牙根半透明），對(duì)每個(gè)指標(biāo)的發(fā)育程度進(jìn)行分級(jí)（均分為4級(jí)）賦分后，代入數(shù)學(xué)模型推斷牙齒年齡。2012年，OLZE等[50]將Gustafson法用于15～40歲德國(guó)人群的口腔全景曲面體層攝影，男性和女性牙齡推斷的SEE分別為5.3、5.4歲。2017年，TIMME等[51]應(yīng)用Gustafson法對(duì)2 346例15～70歲德國(guó)人群的口腔全景曲面體層攝影進(jìn)行研究，建立了多顆牙齒的年齡推斷多元線性模型，推斷男性年齡的SEE為6.75～7.11歲，推斷女性年齡的SEE為7.26～8.18歲；40歲以下個(gè)體男性SEE為4.64～5.17歲，女性SEE為4.68～5.14歲。Gustafson法在306例20～70歲巴西人群口腔全景曲面體層攝影中的應(yīng)用結(jié)果顯示，該方法僅適用于40歲以下個(gè)體年齡推斷[52]。2017年，KOH等[53]通過CBCT影像觀察284例20歲以上馬來西亞和中國(guó)人群的繼發(fā)性牙本質(zhì)、牙周變性和牙齒磨耗，結(jié)果顯示，年齡推斷的SEE為7.16～12.49歲。2019年，SI等[54]利用Gustafson法研究1300例15～40歲中國(guó)北方人群的口腔全景曲面體層攝影片，建立了年齡推斷線性回歸模型，推斷男性和女性年齡的最小MAE分別為3.539、3.964歲，但該研究觀察者間一致性較差，可能原因?yàn)椴煌^察者的專業(yè)經(jīng)驗(yàn)差異。

Gustafson法需對(duì)6個(gè)牙齒指標(biāo)進(jìn)行分級(jí)，牙齒退行性變化特點(diǎn)的把握與分級(jí)較難，需要較高的專業(yè)知識(shí)，因此該方法需由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員開展分析。目前牙髓腔與牙齒體積比的準(zhǔn)確測(cè)量還缺乏統(tǒng)一公認(rèn)的方法，現(xiàn)有牙髓腔推斷成人年齡的方法，無論是一維線性測(cè)量指標(biāo)、二維面積指標(biāo)，還是三維的體積指標(biāo)，仍以手工測(cè)量為主，不同測(cè)量方法在不同人群中的準(zhǔn)確性存在一定差異。上述兩種牙齡推斷方法均比較費(fèi)時(shí)費(fèi)力，因此自動(dòng)化牙髓腔測(cè)量方法及自動(dòng)化牙齡相關(guān)指標(biāo)分級(jí)方法有待建立，成人年齡推斷模型也需進(jìn)一步完善。

5 根據(jù)喉軟骨推斷成人年齡

喉軟骨包括甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨等，隨年齡增長(zhǎng)均呈現(xiàn)出規(guī)律性的骨化過程，因此在法醫(yī)學(xué)成人年齡推斷中有一定的價(jià)值。

1958年，KEEN等[55]研究了133例甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨的骨化規(guī)律，發(fā)現(xiàn)甲狀軟骨骨化與年齡相關(guān)性較差，骨化過程變異性較大。1980年，VLCEK[56]首次將甲狀軟骨的骨化規(guī)律應(yīng)用于年齡推斷，描述了不同年齡段的骨化規(guī)律。1993年，TURK等[57]將甲狀軟骨骨化過程分為5個(gè)階段，將環(huán)狀軟骨骨化過程分為4個(gè)階段，將杓狀軟骨骨化過程分為3個(gè)階段。2003年，DE LA GRANDMAISON等[58]研究了82例尸體X線片中甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨的骨化（采用Keen&Wainwright分級(jí)方法）與年齡相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡與骨化等級(jí)總分相關(guān)性達(dá)0.77，但由于樣本年齡跨度大、樣本數(shù)量小，應(yīng)用時(shí)應(yīng)結(jié)合其他指標(biāo)綜合推斷成人年齡。2012年，TüRKMEN等[59]研究了300例患者X線片中甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨及舌骨后發(fā)現(xiàn)，甲狀軟骨多在20歲以后才出現(xiàn)骨化，男性首次出現(xiàn)完全骨化的年齡為30～39歲，女性在50歲后才出現(xiàn)完全骨化，環(huán)狀軟骨多在30歲以后從后部骨化，逐漸前移，但環(huán)狀軟骨的骨化分級(jí)較困難。2010年，滕磊等[60]研究了300例患者甲狀軟骨骨化的年齡規(guī)律和性別差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，20～29歲時(shí)已出現(xiàn)骨化，在50歲以后均已有不同程度的骨化。程杰等[61-62]根據(jù)甲狀軟骨X線片骨化規(guī)律建立了年齡推斷方程，結(jié)果顯示，該方法適用于中國(guó)漢族甲狀軟骨的年齡推斷。2010年，DANG-TRAN等[63]研究發(fā)現(xiàn)，CT三維重組影像中甲狀軟骨骨化情況與年齡間相關(guān)性達(dá)0.73（男性）、0.75（女性），但SEE較大，在實(shí)際年齡推斷中應(yīng)聯(lián)合其他指標(biāo)綜合評(píng)估。

喉軟骨推斷年齡的相關(guān)研究中，多數(shù)研究[55，57，64]認(rèn)為，喉軟骨的骨化變異度太高，不太適用于年齡推斷。亦有部分研究[57-58]結(jié)果顯示，喉軟骨可用于年齡推斷。目前喉軟骨的骨化用于年齡推斷的分級(jí)和方法仍需深入研究。

6 多方法聯(lián)用推斷成人年齡

2002年，BOLDSEN等[65]基于恥骨聯(lián)合面、髂骨耳狀面和顱縫建立了年齡推斷的綜合方法——?dú)W登塞大學(xué)人類學(xué)數(shù)據(jù)庫（Anthropological Data Base Odense University，ADBOU；http://www.adbou.dk/）。2018 年，XANTHOPOULOU等[66]比較了單一指標(biāo)和ADBOU的準(zhǔn)確性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ADBOU年齡推斷準(zhǔn)確性最高，推斷男性和女性年齡的MAE分別為9.33、9.81歲。2019年，HAGELTHORN等[67]應(yīng)用ADBOU對(duì)南非人群骨骼標(biāo)本進(jìn)行成人年齡推斷，推斷的MAE為10.01歲，亦優(yōu)于單一指標(biāo)。

恥骨聯(lián)合面和牙齒“兩步法”（two step procedure，TSP）也用于成人年齡推斷[68]。主要采用恥骨聯(lián)合面的SB法和牙根半透明度的Lamendin法。TSP在推斷19例19～54歲法國(guó)人年齡的MAE為4.8歲，推斷的準(zhǔn)確性高于Lamendin法（6.3歲）和SB法（6.7歲）[69]。在對(duì)25～60歲的美國(guó)人研究[70]中，TSP法推斷年齡的MAE為4.7歲，Lamendin法推斷年齡的MAE為7.9歲，SB法推斷年齡的MAE為6.2歲。以上研究結(jié)果顯示，恥骨聯(lián)合面和牙齒聯(lián)用的方法準(zhǔn)確性均高于單一指標(biāo)。

多指標(biāo)聯(lián)合是未來成人年齡推斷的發(fā)展方向，可拓寬年齡推斷方法的年齡覆蓋范圍，有利于提高成人年齡推斷的準(zhǔn)確性和可靠性。

7 成人年齡推斷的未來展望

成人年齡推斷應(yīng)選擇合適的靶點(diǎn)區(qū)域骨性標(biāo)志、分級(jí)方法和評(píng)估方法。隨著現(xiàn)代影像技術(shù)的發(fā)展，成人年齡推斷的研究逐漸從小樣本、復(fù)雜前處理、長(zhǎng)耗時(shí)的尸骨大體觀察發(fā)展轉(zhuǎn)變至大樣本、不破壞、簡(jiǎn)單、省時(shí)、易存儲(chǔ)的影像分析技術(shù)。CT影像技術(shù)較尸骨直接觀察具有明顯的優(yōu)勢(shì)：（1）無需大量前期準(zhǔn)備；（2）不會(huì)破壞骨組織，并保持其原貌；（3）無創(chuàng)檢查，可用于活體；（4）CT斷層掃描分辨率高，可觀察骨表面和內(nèi)部結(jié)構(gòu)；（5）電子數(shù)據(jù)可長(zhǎng)期保存，便于重復(fù)和遠(yuǎn)程傳輸觀察。近年來，CT及其圖像后處理技術(shù)逐漸發(fā)展為成人年齡推斷的主要研究手段。cVRT可較好地顯示骨骼的表面特征，詳細(xì)地展現(xiàn)特征細(xì)節(jié)，因此未來年齡推斷研究可比較不同CT三維重組渲染技術(shù)，分析不同指標(biāo)的成像效果，篩選最優(yōu)的影像重組技術(shù)。CT的薄層掃描及三維重組技術(shù)的應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了無創(chuàng)便捷的成人年齡推斷，為成人年齡推斷提供了新思路、新方法，也為進(jìn)一步提高成人年齡推斷準(zhǔn)確性提供了新契機(jī)和新平臺(tái)。MRI和超聲在活體成人年齡推斷中也有一定的應(yīng)用價(jià)值，兩者均為無輻射的影像學(xué)檢查手段，可避免非診療目的放射檢查中的倫理問題。但超聲檢查受主觀因素影響較大，對(duì)骨骼顯示不佳，因此超聲在成人年齡推斷中的應(yīng)用有限。而MRI為斷層影像，圖像分辨率較高，因此在活體成人年齡推斷中有一定的應(yīng)用價(jià)值。

既往成人年齡推斷多采用一般描述性分析、線性回歸方程推斷年齡，有研究[35，71-72]已證實(shí)，年齡相關(guān)指標(biāo)變化規(guī)律并不符合建立線性回歸模型的條件，現(xiàn)代數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)已證實(shí)恥骨聯(lián)合面的觀測(cè)數(shù)據(jù)特征采用線性回歸方程并不適用于年齡推斷。DUDZIK等[73]認(rèn)為，應(yīng)用高效的統(tǒng)計(jì)方法有助于提高年齡推斷的準(zhǔn)確性。BUK等[74]提出，數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)有助于提高年齡推斷的準(zhǔn)確性。貝葉斯模型、Logistic模型、決策樹、支持向量機(jī)、過渡分析等高效的統(tǒng)計(jì)方法均已用于成人年齡推斷，表現(xiàn)出較好的成人年齡推斷效能[18，35]。近年來，深度學(xué)習(xí)技術(shù)在青少年自動(dòng)化年齡推斷的成功應(yīng)用[75-77]，也為成人年齡推斷提供了新思路?；谏疃葘W(xué)習(xí)的圖像自動(dòng)識(shí)別、特征提取方法，可避免人工閱片分級(jí)的主觀性，省時(shí)省力，泛化能力強(qiáng)。

隨著現(xiàn)代臨床影像技術(shù)及后處理技術(shù)的發(fā)展，以及數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)與深度學(xué)習(xí)技術(shù)等人工智能方法在法醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的滲透應(yīng)用，有望提高成人年齡推斷的準(zhǔn)確性和可靠性。