陳毅， 謝宏亮， 湯劍明， 翁汝漣， 馮力， 左敏

1.深圳市人民醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心口腔頜面外科，廣東 深圳（518000）； 2.深圳市人民醫(yī)院病理科，廣東 深圳（518000）

Rosai?Dorfman?。≧osai?Dorfmandisease，RDD），又稱竇組織細(xì)胞增生伴巨大淋巴結(jié)?。╯inus histio?cyt?osis with massive lymphadenopathy，SHML），是一種良性、自限性、病因不明的組織增生性疾?。?］。通常表現(xiàn)為淋巴結(jié)竇被組織細(xì)胞浸潤和擴(kuò)張而引起的大規(guī)模淋巴結(jié)病變，可見組織細(xì)胞主動吞噬的淋巴細(xì)胞，它常被誤認(rèn)為淋巴瘤。淋巴結(jié)是RDD最典型的受累部位，但高達(dá)43%的RDD病例存在淋巴結(jié)外病變［2］。由于單獨(dú)發(fā)生于淋巴結(jié)外RDD少見且表現(xiàn)多樣，缺乏典型的影像特征，特別是發(fā)生于頜面部的RDD國內(nèi)外文獻(xiàn)罕有報(bào)道。本文報(bào)道1例原發(fā)于右頰部、右頜下區(qū)的結(jié)外型RDD，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 病例資料

1.1 一般資料

患者，男，39歲，因右頰部漸大腫物2年、右頜下腫物3個(gè)月入院?；颊哂?016年發(fā)現(xiàn)右頰部腫物，2018年又發(fā)現(xiàn)右頜下腫物，一直未予以治療，腫物逐漸增大，分別為拇指大小和櫻桃大小，否認(rèn)疼痛感，否認(rèn)消長史。

1.2 臨床檢查

面部對稱無畸形，口唇形態(tài)正常，上下頜骨大小及外形對稱。右頰部可捫及一約3.5 cm×2.0 cm×1.0cm大小腫物，右頜下區(qū)可捫及一約3.0cm×2.0cm×1.0 cm大小腫物，邊界清晰，活動度佳，質(zhì)地中等偏硬，無壓痛，表面較光滑未捫及明顯結(jié)節(jié)，未觸及血管搏動。頸部等淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。

1.3 輔助檢查及診斷

上頜骨、頸部增強(qiáng)+平掃CT示：右側(cè)頜面部見彌漫性分布的軟組織影，邊界欠清，密度均勻，增強(qiáng)掃描見中等均勻強(qiáng)化（圖1）。腹部彩超顯示：腎臟，腎上腺，肝臟，膽囊、膽管及脾臟未見明顯異常聲像。胸部X線片未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.36×109/L（↑），紅細(xì)胞壓積41.90%（↓），血小板平均分布寬度17.40 fl（↑），單核細(xì)胞比值9.70，淋巴細(xì)胞絕對值4.02，單核細(xì)胞絕對值1.01。初步診斷為右側(cè)頜面部病變，考慮淋巴系統(tǒng)來源腫瘤可能性較大。

2 結(jié)果

Figure 1 CT manifestation in the right maxillofacial region圖1 右頜面部CT表現(xiàn)

因未發(fā)現(xiàn)全身淺表淋巴結(jié)腫大，為明確診斷，全麻下行右頰部、右頜下腫物切除術(shù)，術(shù)后抗炎消腫對癥治療。

患者術(shù)后經(jīng)抗感染等對癥支持治療，傷口無明顯紅腫、滲出，術(shù)區(qū)愈合良好。術(shù)后大體標(biāo)本可見：右頰部灰褐組織一塊，體積為4.0 cm×2.0 cm×0.8 cm，切面灰白實(shí)性；右頜下灰黃組織一塊，體積為3.5 cm×2.0 cm×1.5 cm，切面灰黃實(shí)性，質(zhì)中。術(shù)后病理診斷：（右頰部、右頜下腫物）Rosai?Dorfman病。HE染色鏡下可見：纖維脂肪組織中見結(jié)節(jié)性病灶，由淡染區(qū)和深染區(qū)組成。淡染區(qū)為片狀分布的多邊形細(xì)胞，體積大，胞質(zhì)豐富，其內(nèi)可見淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞（伸入運(yùn)動）；深染區(qū)由淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞構(gòu)成。免疫組化顯示：S?100（+）、CD68（+）、CD163（+）、CD1a（?）、CD21FDC（+）、Lan?gerin（?）、IgG（+）、IgG4（+）（圖2）。

Figure 2 Pathological and immunohistochemical manifestations圖2 病理學(xué)及免疫組化表現(xiàn)

患者術(shù)后11個(gè)月復(fù)查，臨床體格檢查未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，因患者拒絕復(fù)查CT，建議定期隨訪。

3 討論

3.1 病因

1969年Rosai和Dorfman首先報(bào)道了“竇性組織細(xì)胞增生伴巨大淋巴細(xì)胞病”［1］，1972年正式命名為“Rosai?Dorfman 病”。1990 年，Goodnight等［2］收集了423例RDD患者的數(shù)據(jù)：患者平均年齡20.6歲，58%為男性，黑人和白人的比例相同（各為43.6%），亞裔占4.6%；87%的患者出現(xiàn)雙側(cè)無痛性淋巴結(jié)腫大，除頭頸部淋巴結(jié)外，累及眼眶、上呼吸道、唾液腺發(fā)生率分別為50%、73%、25%，50%累及兩個(gè)以上部位。本病例為男性患者，39歲，病變部位為右頰部、右頜下區(qū)。目前RDD病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，研究表明其發(fā)病機(jī)制可能存在以下假說：與自身免疫性疾病和病毒（如Parvovi?rusB19、EBV、HHV?6 等）感染有關(guān)［3?4］；與 IgG?4 相關(guān)硬化性疾病有關(guān)，在病理活檢中可發(fā)現(xiàn)IgG?4類纖維化及IgG?4陽性的漿細(xì)胞浸潤［5］。

3.2 臨床分型及表現(xiàn)

根據(jù)病變累及范圍分3種亞型：淋巴結(jié)型、結(jié)外型和混合型［6］。典型臨床表現(xiàn)為雙側(cè)頸部淋巴結(jié)無痛性腫大，質(zhì)地偏硬，可相互融合成巨塊，腹股溝、腋下、縱隔淋巴結(jié)亦可受累，常伴多克隆高丙球蛋白血癥、血沉加快、發(fā)熱、白細(xì)胞增多等［7］。本例患者全身無淋巴結(jié)腫大、發(fā)燒、盜汗、發(fā)冷、體重減輕等癥狀。約40%的病例伴有結(jié)外部位累及，主要以頭頸區(qū)多見，皮膚、鼻腔、鼻竇、上呼吸道、眼眶、骨、涎腺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，臨床表現(xiàn)隨累及的部位而不同，可不累及淋巴結(jié)或不伴其他系統(tǒng)功能異常。與通常良性孤立性淋巴結(jié)病相比，結(jié)外RDD的死亡率達(dá)到40%，在下呼吸道、肝臟和腎臟受累的患者中死亡率高，分別為30%、33%和40%［8］。本例患者根據(jù)臨床表現(xiàn)及術(shù)后病理，診斷為頜面部結(jié)外型RDD，尚未見其他部位累及。

3.3 影像學(xué)表現(xiàn)

目前普遍認(rèn)為RDD無特定的影像學(xué)特征，易與腫瘤、炎癥等相混淆。不過Mar等［8］認(rèn)為影像學(xué)在鑒別、分期和監(jiān)測RDD方面很有用，CT最常顯示孤立或播散性的淋巴結(jié)病，表現(xiàn)為典型的增強(qiáng)或浸潤重要器官的影像。MRI表現(xiàn)為T1加權(quán)像上呈低至中等強(qiáng)度，T2加權(quán)像上呈中等至高強(qiáng)度，視脂肪飽和度的存在而定，ADC圖上擴(kuò)散受限，信號強(qiáng)度低。局限或是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)病都應(yīng)考慮RDD，因?yàn)?0%的結(jié)外RDD伴有淋巴結(jié)腫大。因此，雖然沒有特定的影像學(xué)特征將RDD與其他疾病區(qū)分開來，但如果出現(xiàn)雙側(cè)無痛性頸淋巴結(jié)腫大，尤其是發(fā)生在兒童和青少年時(shí)，應(yīng)考慮RDD［9］。本病例為結(jié)外型RDD不伴有淋巴結(jié)腫大，根據(jù)臨床表現(xiàn)及CT也初步診斷為淋巴瘤、淋巴結(jié)炎。

3.4 病理學(xué)及免疫組化表現(xiàn)

病理學(xué)檢查和免疫組化檢查為診斷RDD的金標(biāo)準(zhǔn)［10］，組織細(xì)胞（Rosai?Dorfman細(xì)胞）吞噬淋巴細(xì)胞和紅細(xì)胞被認(rèn)為具有診斷意義，鏡下典型表現(xiàn)為：①RDD細(xì)胞體積大，呈圓形或卵圓形，邊界模糊，胞質(zhì)豐富，胞核大，核仁較明顯；②顯微鏡下可見RDD細(xì)胞吞噬淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，即吞噬運(yùn)動；③高倍鏡下見RDD細(xì)胞組成淡染區(qū)，深染區(qū)為中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞等，深染區(qū)和淡染區(qū)組成不規(guī)則結(jié)節(jié)樣結(jié)構(gòu)。

3.5 鑒別診斷

結(jié)外型RDD的病理較其他類型出現(xiàn)更多纖維化和較少的RDD細(xì)胞、較少的emperipolesis現(xiàn)象［11］，此時(shí)易與頭頸部腫瘤和特殊感染性炎癥性疾病相混淆，應(yīng)與淋巴瘤、朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥、淋巴結(jié)炎、唾液腺腫瘤、惡性黑色素瘤等相鑒別。免疫組化 S?100、CD68、Mac387陽性，CD21、CD1a、R4/23陰性有助于結(jié)外型RDD的確診。本病例病理也出現(xiàn)了較多的纖維組織，但其中S?100強(qiáng)陽性，CD1a陰性，可與上述疾病區(qū)分。

3.6 治療方法與預(yù)后

RDD是一種良性、具有自限性的組織細(xì)胞疾病，一般只需觀察，有持續(xù)癥狀或有重要器官或系統(tǒng)受累者（即中樞神經(jīng)系統(tǒng)）需進(jìn)行治療［8，12］。20%RDD患者只需要觀察不需要治療就可以完全消退；在需要全身治療的結(jié)外型RDD患者中，類固醇是首選的治療藥物，然而治療效果的可靠性和持久性是不可預(yù)測的［13］；眼眶、氣道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的情況下放療是可以作為緩解癥狀和保存重要器官的一種選擇；如果患者有重要器官受累或有生命危險(xiǎn)比如壓迫氣道，手術(shù)還是最有效的方式；對于彌散的RDD或?qū)κ中g(shù)、放療、類固醇治療不佳的病例，化療是不錯(cuò)的選擇，已取得不同程度的成功［14］。本病例因頜面部腫大，術(shù)前檢查考慮淋巴瘤等疾病，選擇手術(shù)治療。

RDD預(yù)后與病變累及的范圍有關(guān)，絕大多數(shù)可自行消退或病情持續(xù)遷延，極少數(shù)患者由于全身免疫功能低下或重要臟器（肺、肝、腎等）的累及或并發(fā)癥而死亡，據(jù)報(bào)道，7%的RDD病例死于免疫缺陷［15］。結(jié)內(nèi)型RDD通常會自動退化，結(jié)外型RDD 有較高的慢性復(fù)發(fā)傾向［8，16］。本病例患者術(shù)后11個(gè)月隨訪，面部外觀改善，患者滿意，臨床體格檢查未發(fā)現(xiàn)明顯復(fù)發(fā)，因患者拒絕復(fù)查CT，建議定期隨訪觀察。

4 小結(jié)

RDD在頜面疾病中是一種較罕見的組織增生性疾病，病因尚未完全明確，臨床表現(xiàn)根據(jù)部位而異，無特異的影像學(xué)特征，病理學(xué)檢查和免疫組化檢查可明確診斷RDD，治療仍未有統(tǒng)一的臨床指南，預(yù)后與累及的范圍有關(guān)。