趙爽 張澍

暈厥是指一過(guò)性全腦血液低灌注導(dǎo)致的短暫意識(shí)喪失（transient loss of consciousness，TLOC），特點(diǎn)為發(fā)生迅速、一過(guò)性、自限性并能夠完全恢復(fù)[1]。國(guó)外研究所報(bào)道不同年齡的暈厥年發(fā)病率為2.6‰～19.5‰，且發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸增加[2-3]，我國(guó)目前尚缺乏大規(guī)模流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料。暈厥依據(jù)病理生理特點(diǎn)可分為：神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥（反射性暈厥）、直立性低血壓（orthostatic hypotension，OH）暈厥和心源性暈厥[4]。心源性暈厥又分為心律失常性暈厥和器質(zhì)性心血管病暈厥。暈厥的病因紛雜，常涉及多個(gè)學(xué)科，部分預(yù)后不良。目前國(guó)內(nèi)的診斷流程尚不統(tǒng)一，絕大多數(shù)醫(yī)院沒(méi)有固定的暈厥診療單元，對(duì)于暈厥的診療，缺乏規(guī)范化管理，常造成暈厥的診斷率低、誤診率高、復(fù)發(fā)率高，診斷后得不到全面的治療等問(wèn)題[5-6]。因此明確暈厥的診斷流程并能夠迅速識(shí)別暈厥的高危因素十分必要。近年來(lái)國(guó)際、國(guó)內(nèi)發(fā)表了大量關(guān)于暈厥的指南、共識(shí)，本文查閱相關(guān)文獻(xiàn)，提取簡(jiǎn)潔實(shí)用的知識(shí)點(diǎn)，現(xiàn)就暈厥的診斷流程及危險(xiǎn)分層作一綜述。

1 暈厥的診斷流程

對(duì)于因TLOC 就診疑是暈厥的患者，應(yīng)從以下4 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估：（1）是否為真正的TLOC；（2）是否由暈厥導(dǎo)致；（3）是否能確定暈厥的病因；（4）是否為高?；颊摺３醪皆u(píng)估流程見(jiàn)圖1。我國(guó)新近發(fā)表的暈厥診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2018）對(duì)暈厥的診斷流程進(jìn)行了簡(jiǎn)化，強(qiáng)調(diào)患者應(yīng)滿足TLOC 的診斷后才能進(jìn)入暈厥的鑒別診斷流程。

圖1 暈厥患者初步評(píng)估和危險(xiǎn)分層流程圖[4]

1.1 TLOC 的初步評(píng)估 按照發(fā)生比例，非外傷性TLOC 可分為：暈厥、癲癇發(fā)作、心因性TLOC 以及少見(jiàn)原因TLOC[4]。對(duì)于首次就診的患者，應(yīng)通過(guò)患者的臨床特征資料進(jìn)行判斷，需明確患者是否為T(mén)LOC，如果是TLOC 是暈厥還是非暈厥，如圖1 所示。評(píng)估中應(yīng)注意與其他暈厥混淆的常見(jiàn)疾病鑒別，如低血糖、低氧血癥、過(guò)度通氣綜合征等。通過(guò)詳細(xì)的病史采集，醫(yī)生一般可識(shí)別TLOC 的主要類(lèi)型并從中診斷出約60%的暈厥患者[7]。

1.2 暈厥的初步評(píng)估 對(duì)于暈厥的初始評(píng)估應(yīng)包括[1，4]：（1）對(duì)本次和既往發(fā)作的TLOC 進(jìn)行詳細(xì)的病史采集，也包括對(duì)目擊者進(jìn)行當(dāng)面或電話詢問(wèn)。隨著智能手機(jī)的廣泛應(yīng)用，2018 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European society of cardiology，ESC）暈厥診斷及管理指南也與時(shí)俱進(jìn)，首次推薦使用視頻記錄儀器進(jìn)行記錄[4]。應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)誘發(fā)因素、發(fā)作時(shí)的情境、暈厥與進(jìn)餐和體力活動(dòng)的關(guān)系、前驅(qū)癥狀及持續(xù)時(shí)間、并發(fā)癥和藥物使用情況、暈厥后癥狀及既往史；（2）全面體檢，測(cè)量臥位和直立3min 的血壓和心率變化，應(yīng)重視心臟檢查。可通過(guò)基本的神經(jīng)系統(tǒng)檢查尋找局灶性功能缺損，必要時(shí)行進(jìn)一步檢查；（3）標(biāo)準(zhǔn)的心電圖檢查；（4）當(dāng)懷疑心律失常性暈厥時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)；（5）若有已知心臟基礎(chǔ)疾病，或提示存在結(jié)構(gòu)性心臟病及心血管病繼發(fā)的暈厥時(shí)，應(yīng)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查；（6）對(duì)40 歲以上的反射性暈厥患者首選頸動(dòng)脈竇按摩；（7）對(duì)懷疑反射性暈厥或OH 的患者進(jìn)行直立傾斜試驗(yàn)；（8）有相關(guān)臨床指征時(shí)應(yīng)進(jìn)行血液檢測(cè)，如懷疑缺氧時(shí)應(yīng)檢測(cè)血氧飽和度并行動(dòng)脈血?dú)夥治?，懷疑心肌缺血相關(guān)性暈厥應(yīng)檢測(cè)肌鈣蛋白，懷疑肺栓塞應(yīng)檢測(cè)D-二聚體等。

對(duì)于初始評(píng)估即可明確病因的患者，無(wú)需進(jìn)一步評(píng)估，可制定相應(yīng)的治療方案。2018 年ESC暈厥診斷及管理指南暈厥的初步評(píng)估診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1?；诨颊叩呐R床特征可能給出的暈厥診斷見(jiàn)表2。

1.3 暈厥的進(jìn)一步檢查 對(duì)于初始評(píng)估不能明確病因的患者，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估，評(píng)估中應(yīng)根據(jù)初步評(píng)估結(jié)果有的放失，考慮為哪種類(lèi)型的暈厥便進(jìn)行哪方面的檢查，應(yīng)減少不必要的檢查以免增加患者的負(fù)擔(dān)。（1）對(duì)具有以下3 個(gè)特征的再發(fā)性嚴(yán)重不明原因暈厥應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)程心電監(jiān)測(cè)（無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)）：臨床考慮或心電圖提示心律失常性暈厥；監(jiān)測(cè)時(shí)暈厥再發(fā)率較高；如已發(fā)現(xiàn)暈厥原因，可從特定治療中受益。2018ESC 暈厥診斷和處理指南新增推薦建議，植入式心電事件記錄器的指征為懷疑癲癇、不明原因暈厥的患者[4]。（2）對(duì)原因不明的暈厥伴雙束支傳導(dǎo)阻滯或懷疑心動(dòng)過(guò)速的患者應(yīng)進(jìn)行心臟電生理檢查。2018ESC 暈厥診斷和處理指南細(xì)化了電生理檢查的推薦等級(jí)，強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者的具體情況調(diào)整方案。電生理檢查陰性不能除外心源性暈厥，缺血性心肌病或擴(kuò)張性心肌病患者電生理檢查誘發(fā)單形性室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)不能作為診斷發(fā)現(xiàn)，而對(duì)于正常心電圖、無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病、無(wú)心悸的患者，電生理檢查通常是無(wú)效的[4]。（3）對(duì)在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中或運(yùn)動(dòng)后即刻發(fā)生暈厥的患者應(yīng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。（4）對(duì)懷疑神經(jīng)源性O(shè)H 的患者可考慮進(jìn)行基礎(chǔ)自主神經(jīng)功能測(cè)試（Valsalva 動(dòng)作和深呼吸測(cè)試）及動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和家庭血壓監(jiān)測(cè)。（5）腺苷敏感性暈厥納入不典型反射性暈厥范疇。在診斷時(shí)，腺苷試驗(yàn)非常重要，我國(guó)目前沒(méi)有腺苷，可用三磷酸腺苷（ATP）替代。因此推薦無(wú)器質(zhì)性心臟病、傾斜試驗(yàn)陰性的老年女性患者進(jìn)行腺苷試驗(yàn)，結(jié)果陽(yáng)性時(shí)考慮腺苷敏感性暈厥[5]。

表1 暈厥的初步評(píng)估診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

表2 基于患者的臨床特征可能給出的暈厥診斷[4]

2 暈厥的危險(xiǎn)分層

暈厥的疾病譜廣，病因尚不明，反射性暈厥和OH 暈厥屬于低危暈厥。其中反射性暈厥的預(yù)后良好，OH 暈厥預(yù)后較反射性預(yù)后略差[6]。心源性暈厥患者預(yù)后較差，有些可能是心臟性猝死的先兆；還有一些患者雖未明確其是否為心源性暈厥但已出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙，如持續(xù)性低血壓、持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速、嚴(yán)重摔傷導(dǎo)致的顱內(nèi)出血患者，也屬于高?；颊?。經(jīng)初步評(píng)估，仍約有1/3 的暈厥患者原因不明，因此對(duì)暈厥的危險(xiǎn)分層十分重要，直接決定了下一步的臨床處理策略。進(jìn)行暈厥危險(xiǎn)分層的首要目標(biāo)是先識(shí)別威脅生命的事件及暈厥可能再發(fā)的患者。2018ESC 暈厥診斷及管理指南強(qiáng)調(diào)了暈厥的急診管理，提出對(duì)不同危險(xiǎn)分層的患者采取不同的管理措施。該指南詳細(xì)列出了急診暈厥患者初步評(píng)估中的高危和低危因素，包括癥狀、既往史、體格檢查、心電圖檢查等方面[4]，見(jiàn)表3。近期，一項(xiàng)研究旨在評(píng)估腦鈉肽（BNP）、N 末端腦鈉肽前體（NT-pro BNP）、高敏心肌肌鈣蛋白T（hs-cTnT）和高敏心肌肌鈣蛋白I（hs-cTnI）濃度作為單因素在45 歲以上急診治療的暈厥患者中的診斷和預(yù)后準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示4 個(gè)生物標(biāo)志物用于心源性暈厥的診斷準(zhǔn)確性為77%～78%，95%CI：0.74～0.81，優(yōu)于EGSYS 評(píng)分（68%，95%CI：0.65～0.71）（P＜0.01）。將BNP/NTproBNP 與hs-cTnT/hs-cTnI 結(jié)合起來(lái)可進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性（81%，P＜0.01）[8]。Probst 等[9]納入3 177 例老年患者，平均年齡73 歲，旨在尋找新的可預(yù)測(cè)老年暈厥患者30d 嚴(yán)重心臟不良事件的危險(xiǎn)分層工具。研究結(jié)果顯示FAINT 評(píng)分（心力衰竭病史，心律失常病史，心電圖異常，前腦利鈉肽升高，cTnT 升高）0 分在排除死亡及嚴(yán)重心臟不良事件的敏感性為96.7%[9]。

表3 急診暈厥患者初步評(píng)估中的高危和低危因素[4]

3 暈厥的短期和長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)

美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心律學(xué)會(huì)短期（急診就診及暈厥發(fā)生后30d 內(nèi)）和長(zhǎng)期（隨訪到12 個(gè)月）預(yù)后的危險(xiǎn)因素[10]，見(jiàn)表4。與以往的暈厥指南與共識(shí)不同的是，此版指南將男性、年齡、腫瘤、腦血管疾病、糖尿病、CHADS2評(píng)分高和腎功能等以往不太重視的危險(xiǎn)因素也納入了危險(xiǎn)分層[11]。

表4 暈厥的短期和長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)因素[10]

4 總結(jié)

隨著各大指南、共識(shí)的先后發(fā)布，暈厥的診療流程正朝著更全面、科學(xué)、有效的方向發(fā)展。新近指南強(qiáng)調(diào)了建立暈厥診療中心對(duì)規(guī)范暈厥診療流程的重要性和必要性。明確危險(xiǎn)分層是暈厥診療過(guò)程中必不可少的一個(gè)步驟，對(duì)有高危因素的暈厥患者應(yīng)積極的診斷治療；對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)避免不必要的檢查，以進(jìn)行患者教育、改善生活方式及行物理治療為主。人工智能及新興醫(yī)療的出現(xiàn)顯著提升了暈厥的診斷率，我們期待暈厥的診療水平進(jìn)一步提高。