唐愷 黃小紅 李海玲 徐少潔 徐亞偉

暈厥是臨床上常見的一種疾病，是指在某些原因下，大腦出現(xiàn)一過性的彌漫供血不足而導致意識短暫喪失狀態(tài)。暈厥發(fā)作時，患者因肌張力喪失而不能保持正常站立姿勢，而常常摔倒在地上。2018 年ESC 指南將暈厥依據(jù)病理生理分為三大類[1]：（1）神經(jīng)介導性暈厥（反射性暈厥）；（2）直立體位性低血壓（orthostatic hypotension）；（3）心源性暈厥。常用的評估暈厥的手段有[2]：頸動脈竇按摩、直立體位應激評估（包括直立傾斜試驗）、自主神經(jīng)評估、心電監(jiān)測、視頻記錄、電生理檢查及內(nèi)源性腺苷及其他生物學標志物檢查等。其中電生理檢查主要用以排外心源性暈厥，尤其心律失常相關(guān)性暈厥。歐洲心律學會（European Heart Rhythm Association，EHRA）于2013年發(fā)表的一項針對暈厥評估手段應用的調(diào)查結(jié)果顯示[3]，只有22%的中心當無創(chuàng)檢查不足以明確暈厥的原因時，會常規(guī)行電生理檢查；而56%的中心表示，他們平常很少行電生理檢查。從近10 年以來的文獻來看，電生理檢查在暈厥評估中的地位逐漸在下降[1-5]。下面分別介紹ESC 指南、ACC 指南以及我國的專家共識，對電生理檢查在暈厥診斷作用中的評價。

1 ESC 指南對電生理檢查在暈厥診斷地位中的評價

2009 年及2018 年的ESC 指南均認為，電生理檢查明確暈厥原因的效率，與可能存在的心臟方面的異常相關(guān)，也與電生理檢查的具體方案有關(guān)[1，4]。有器質(zhì)性心臟疾病的患者，電生理檢查的陽性率要高[6]。但總體來說，電生理檢查的敏感度和特異度均不高。近年來，眾多無創(chuàng)評估手段的發(fā)展，例如長程持續(xù)心電監(jiān)測技術(shù)的應用，已使電生理檢查的重要性日趨下降。此外，對于左心室射血分數(shù)（left ventricular eject fraction，LVEF）低下的暈厥患者，植入ICD 已成為大家的共識，此時，也不需等待電生理檢查的結(jié)果。這就使得電生理檢查僅會在不到2%～3%的暈厥患者身上實施。

不過，2009 年及2018 年ESC 指南也認為，電生理檢查在以下3 種情況下仍然有其價值：（1）疑有間歇性心動過緩；（2）束支阻滯或雙分支阻滯合并暈厥；（3）疑有心動過速時[1，4]。

1.1 疑有間歇性心動過緩 指南認為，如果暈厥患者經(jīng)12 導聯(lián)心電圖或持續(xù)心電監(jiān)測證實存在無癥狀性竇性心動過緩（心室率＜50 次/min），或竇房阻滯，則為心動過緩相關(guān)的暈厥可能性大[1，4]。一般認為，竇房結(jié)恢復時間（sinus node recovery time，SNRT）＞2s，或校正的竇房結(jié)恢復時間（corrected sinus node recovery time，CSNRT）＞525ms，提示竇房結(jié)功能可能有異常[7-8]。但也有學者認為，CSNRT＞800ms 才有意義[9]。

1.2 束支阻滯或雙分支阻滯合并暈厥 2009 年ESC 指南認為，對于束支阻滯合并暈厥的患者，如果其HV 間期（His-ventricular interval）延長，則暈厥系房室阻滯所致的可能性最大。一項研究將束支阻滯的患者按HV 間期分為3 組，分別為＜55ms、≥70ms 及≥100ms 組，經(jīng)4 年的隨訪，這3 組患者進展為房室阻滯的比例分別為4%、12%及24%[10]。

2018 年ESC 指南則進一步指出，如果暈厥患者合并雙分支阻滯（bifascicular block），則發(fā)生高度房室阻滯的風險高。如果HV 間期延長超過70ms，或起搏及使用ajmaline、普魯卡因酰胺、丙吡胺（disopyramide）等Ⅰ類抗心律失常藥物負荷后，誘發(fā)出二度或三度房室阻滯，則患者將來自發(fā)房室阻滯的風險明顯較高。對于老年人群，使用以上電生理檢查方案，識別出自發(fā)房室阻滯患者的陽性預測值可達80%[11-13]。

一般認為，電生理檢查時，若起搏或藥物負荷誘發(fā)出HV 間期延長或房室阻滯，則患者將來自發(fā)房室阻滯的風險高。但如果電生理檢查無異常發(fā)現(xiàn)，也不能完全排外將來發(fā)生房室阻滯的可能。

1.3 疑有心動過速時 指南認為，如果暈厥前有突發(fā)突止的心悸癥狀，高度提示有室上性心動過速時，建議行電生理檢查。因為這一機制若明確，完全可以用導管消融根治。既往有心肌梗死病史，但LVEF 正常的患者，如果電生理檢查誘發(fā)出了單形性室性心動過速，則強烈提示暈厥的原因就是這種室性心動過速[14]。但如果誘發(fā)出心室顫動，則無特別意義。如果心電圖檢查未誘發(fā)出室性心律失常，則心律失常導致暈厥的可能性較低。對于懷疑合并Brugada 綜合征的暈厥患者，行電生理檢查加Ⅰ類抗心律失常藥物負荷試驗的價值還尚無定論。2018ESC 指南對電生理檢查在暈厥評估中的地位總結(jié)見表1。

2 ACC 指南對電生理檢查在暈厥診斷地位中的評價

2017 年ACC 指南認為，電生理檢查有利于發(fā)現(xiàn)緩慢性心律失常及快速性心律失常[5]。但對于無器質(zhì)性心臟疾病，或心律失?？赡苄孕〉臅炟驶颊?，電生理檢查價值有限。電生理檢查評估竇房結(jié)功能及房室結(jié)傳導功能的敏感性及特異性不定，與患者的類型，以及是否存在心動過緩有關(guān)。

表1 2018 年ESC 指南對電生理檢查的評價

合并缺血性心臟病或既往心肌梗死病史的暈厥患者，如果電生理檢查誘發(fā)出室性心動過速，則提示將來自發(fā)室性心動過速的可能性大，也提示預后不良。如果未誘發(fā)出持續(xù)性單形性室性心動過速，則提示預后良好。但近20 年來，電生理檢查在暈厥評估中的地位已日趨下降，主要是近年來，對于缺血性心肌病及非缺血性心肌病的患者，只要LVEF＜35%，均已將ICD 列為了一類適應證。不過需要注意的是，ICD 可以降低死亡的風險，但不一定能預防暈厥的發(fā)生。2017 年ACC 指南將電生理檢查的作用總結(jié)見表2。

表2 2017 年ACC 指南對電生理檢查的評價

3 中國專家共識對電生理檢查在暈厥診斷地位中的評價

2018 年暈厥診斷與治療中國專家共識對電生理檢查的評價，與2018 年ESC 指南的建議較為接近[2]。中國專家共識認為，暈厥評估中行電生理檢查的適應證為[2]：如果患者存在括號中所列情況（指合并陳舊性心肌梗死、雙束支阻滯、無癥狀性竇性心動過緩、不能排除與心動過緩相關(guān)的暈厥、發(fā)作前有突發(fā)短陣心悸等），經(jīng)無創(chuàng)檢查不能明確病因的，可以考慮行電生理檢查。

中國專家共識同時指出，電生理檢查對暈厥的治療也有指導意義[2]：（1）不明原因暈厥存在雙束支阻滯，HV 間期≥70ms，心房遞增刺激或藥物可誘發(fā)二度或三度房室阻滯的患者，推薦起搏治療。（2）不明原因暈厥、有心肌梗死史、電生理檢查可誘發(fā)單形持續(xù)性室性心動過速，推薦采用ESC 室性心律失常指南[15]指導治療。（3）暈厥前有突發(fā)的短陣心悸、無器質(zhì)性心臟病、電生理檢查可誘發(fā)室上性心動過速或室性心動過速，推薦采用ESC 相應指南進行治療[15-16]。（4）暈厥伴無癥狀竇性心動過緩，如果伴有CSNRT 延長，可進行起搏治療。

4 總結(jié)

總體來說，國內(nèi)外的三大指南均認為，電生理檢查多數(shù)情況下不列為暈厥的常規(guī)評估手段。如果暈厥患者疑因心律失常所致，則電生理檢查具有指導意義。如果心電圖正常、無器質(zhì)性心臟疾病依據(jù)，也不考慮心律失常所致暈厥時，電生理檢查價值不大。需要指出的是，電生理檢查結(jié)果陽性，對明確暈厥的原因有明顯的幫助。但電生理檢查陰性時，也不能完全除外心律失常所致暈厥。