■張 冬 安 楠 王敬淇 陳志聰 馬 云

（西北民族大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院）

1 區(qū)塊鏈概述

作為一種新型的應(yīng)用模式，區(qū)塊鏈集合了分布式數(shù)據(jù)存儲(chǔ)、點(diǎn)對(duì)點(diǎn)傳輸、共識(shí)機(jī)制、加密算法等計(jì)算機(jī)技術(shù)。作為比特幣交易的底層核心技術(shù)，憑借其獨(dú)有的交易特點(diǎn):如去中心化，可加密性等，優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)，各行各業(yè)紛紛開(kāi)始對(duì)區(qū)塊鏈技術(shù)的運(yùn)用。

區(qū)塊鏈的主要特征:

（1）去管制化。沒(méi)有了傳統(tǒng)的中心管制系統(tǒng)，區(qū)塊鏈技術(shù)不需要需額外的其他第三方設(shè)施或機(jī)構(gòu)介入，除了區(qū)塊鏈自身已形成一體外，它還同時(shí)通過(guò)分布式核算和存儲(chǔ)，實(shí)現(xiàn)各個(gè)節(jié)點(diǎn)信息的驗(yàn)證、傳遞和管理都自動(dòng)化。

（2）自由性。因?yàn)閰^(qū)塊鏈技術(shù)本身是開(kāi)源的，所以只有交易中涉及私密的內(nèi)容不被披露，其余信息是完全共享的，整個(gè)系統(tǒng)信息高度透明，任何人都可以自由的通過(guò)共享的端口查詢?cè)撓到y(tǒng)中的數(shù)據(jù)或研發(fā)相關(guān)程序。

（3）自動(dòng)性。由于區(qū)塊鏈技術(shù)在協(xié)議和規(guī)范中具有高度統(tǒng)一性(像比特幣使用的哈希算法)，因此數(shù)據(jù)系統(tǒng)在不依賴外部因素的干預(yù)下，如人為、第三方力量的干擾 ，而全部節(jié)點(diǎn)還都能夠在系統(tǒng)內(nèi)安全自主地傳遞、驗(yàn)證數(shù)據(jù)。

（4）可靠性。區(qū)塊鏈的安全、可靠性體現(xiàn)在他人無(wú)法在只掌握全部數(shù)據(jù)信息的49%的情況下，對(duì)截獲的數(shù)據(jù)進(jìn)行隨意篡改，這就極大增強(qiáng)了區(qū)塊鏈的可靠性，有效避免了信息傳輸中的危險(xiǎn)與可疑因素 。

（5）保密性。這是區(qū)塊鏈本身具有的特性和本質(zhì)決定的，只要法律沒(méi)有進(jìn)行強(qiáng)制要求，在其系統(tǒng)交易過(guò)程中使用的身份信息能夠保密或跳過(guò)驗(yàn)證，即以匿名的方式對(duì)數(shù)據(jù)和信息進(jìn)行傳遞。

2 東鄉(xiāng)縣醫(yī)療保障中存在的問(wèn)題

2.1 醫(yī)療資源相對(duì)匱乏且分布不均，跨院就醫(yī)成本高

受地理因素和經(jīng)濟(jì)發(fā)展制約，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障衛(wèi)生資源匱乏并且分布不平衡，跨院就醫(yī)成本過(guò)高農(nóng)村居民難以負(fù)擔(dān)。全縣現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)40所，其中縣級(jí)11所（縣醫(yī)院、縣婦保院、縣疾控中心、縣衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督執(zhí)法所、縣地病辦、縣計(jì)生服務(wù)站、縣愛(ài)衛(wèi)辦、縣醫(yī)療和醫(yī)保監(jiān)管服務(wù)指導(dǎo)中心、縣計(jì)生協(xié)會(huì)、縣藥招辦、縣醫(yī)改辦），鄉(xiāng)級(jí)29所?，F(xiàn)有正式專業(yè)技術(shù)人員217名，平均每千人擁有衛(wèi)技人員0.7名，學(xué)歷結(jié)構(gòu)為：研究生2名、本科38名、專科137名、中專40名；職稱結(jié)構(gòu)為：副高16名、中級(jí)34名、初級(jí)90名，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師107名、注冊(cè)護(hù)士72名。現(xiàn)有千元以上醫(yī)療設(shè)備973臺(tái)（件），千元以下509臺(tái)（件）；共設(shè)置病床570張，其中縣級(jí)296張。全縣轄8鎮(zhèn)16鄉(xiāng)、215個(gè)行政村、14個(gè)社區(qū)、1893個(gè)社，總?cè)丝?1.47萬(wàn)人，上述醫(yī)療資源和醫(yī)療工作者很難滿足東鄉(xiāng)縣全體村鎮(zhèn)、社區(qū)人員的醫(yī)療服務(wù)需要，同時(shí)，城鎮(zhèn)居民享受的醫(yī)療保障設(shè)備和專業(yè)治療優(yōu)于農(nóng)村居民，農(nóng)村醫(yī)療保障資源服務(wù)半徑難以覆蓋全體村民。東鄉(xiāng)縣農(nóng)村醫(yī)療保障隊(duì)伍人員緊缺，由于相比城鎮(zhèn)地區(qū)農(nóng)村地區(qū)的環(huán)境相對(duì)惡劣，很難吸引醫(yī)療人才，加劇了農(nóng)村醫(yī)療后備人才儲(chǔ)備不足的問(wèn)題。

目前東鄉(xiāng)縣醫(yī)療行業(yè)中各個(gè)醫(yī)院之間的就診記錄、病歷和檢查結(jié)果等并未實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，患者在不同醫(yī)院就診時(shí)，經(jīng)常面臨重復(fù)檢查的情況，每到一家醫(yī)院就要重新做一次檢查，被患者戲稱為“一院一查”。既浪費(fèi)了寶貴的醫(yī)療資源，又影響了患者的就診效率，增加不必要的檢查費(fèi)用支出，“一院一查”也成為目前患者跨院就診體驗(yàn)的最大痛點(diǎn)。東鄉(xiāng)縣居民異地就醫(yī)只能報(bào)銷住院和急診費(fèi)用，普通門(mén)診一般都要自己承擔(dān)，這無(wú)形中提高了東鄉(xiāng)縣居民的跨院就醫(yī)成本。

2.2 信息不對(duì)稱現(xiàn)象嚴(yán)重

醫(yī)患間信息不對(duì)稱是東鄉(xiāng)縣醫(yī)療事業(yè)的顯著特點(diǎn)，改善醫(yī)療行業(yè)效率的所有力量都離不開(kāi)信息不對(duì)稱模式的突破，不僅包括患者對(duì)醫(yī)療的了解，更有醫(yī)生對(duì)患者的管理。普通患者對(duì)健康醫(yī)療知識(shí)掌握的越多越深，越有可能維持健康的生活方式，越容易理解和配合醫(yī)生治療，從而間接提高東鄉(xiāng)縣醫(yī)療資源的利用率。但是通過(guò)走訪調(diào)查了解發(fā)現(xiàn)，在就診的東鄉(xiāng)縣患者中，老年人占比很大，醫(yī)務(wù)工作者提出的意見(jiàn)很難被其接受，東鄉(xiāng)縣相關(guān)公務(wù)人員也曾試圖通過(guò)電話的形式進(jìn)行政策宣傳告訴他們政策的惠民力度，收效甚微；而且它們基本不會(huì)對(duì)相關(guān)材料內(nèi)容進(jìn)行了解和學(xué)習(xí)，這種現(xiàn)象加劇了東鄉(xiāng)縣居民醫(yī)療就診的信息不對(duì)稱問(wèn)題。

2.3 部門(mén)之間協(xié)調(diào)作用發(fā)揮不夠，各部門(mén)間信息交流不及時(shí)

東鄉(xiāng)縣醫(yī)保起步較晚，部門(mén)之間職能還沒(méi)有完全理順，按職能醫(yī)?；鹩傻胤蕉悇?wù)局征繳，財(cái)政負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保資金的使用監(jiān)管，醫(yī)保中心只是服務(wù)機(jī)構(gòu)，但現(xiàn)在的情況是多數(shù)工作都由醫(yī)保中心一肩挑，由于醫(yī)保中心人員本身就很少，既要監(jiān)管又要服務(wù)，導(dǎo)致兩方面工作都出現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)；東鄉(xiāng)縣各個(gè)醫(yī)療保障部門(mén)所掌握的醫(yī)療信息權(quán)限不同，工作交接過(guò)程中程序繁雜，信息交流耗費(fèi)時(shí)間、人力成本大，進(jìn)一步加大了部門(mén)間的協(xié)調(diào)難度和信息交流不及時(shí)程度。

3 基于區(qū)塊鏈構(gòu)建東鄉(xiāng)縣城鄉(xiāng)智慧醫(yī)療保障機(jī)制

3.1 利用區(qū)塊鏈技術(shù)建立分級(jí)診療系統(tǒng)，方便居民就醫(yī)

東鄉(xiāng)縣目前醫(yī)療保障方便存在的問(wèn)題之一便是跨院就以成本過(guò)高，對(duì)此，可以基于區(qū)塊鏈技術(shù)建立起醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地分級(jí)診療平臺(tái)，該平臺(tái)由各參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及監(jiān)管部門(mén)發(fā)起，達(dá)成區(qū)域醫(yī)療協(xié)作聯(lián)盟，根據(jù)事先達(dá)成的相關(guān)共識(shí)，簽署協(xié)作智能合約?；颊弋a(chǎn)生異地轉(zhuǎn)診需求時(shí)，當(dāng)前就診醫(yī)院打包患者電子病歷及相關(guān)醫(yī)療影像數(shù)據(jù)，簽名并加密后，發(fā)起轉(zhuǎn)診請(qǐng)求，區(qū)塊鏈系統(tǒng)判定該請(qǐng)求合規(guī)，觸發(fā)事先約定的合約規(guī)則，接診醫(yī)院接收到轉(zhuǎn)診請(qǐng)求后做相應(yīng)處理。這樣一來(lái)，患者跨院就醫(yī)成本會(huì)降低，極大地方便患者的同時(shí)，也方便醫(yī)生接診，提高了醫(yī)院診療效率。

3.2 借助區(qū)塊鏈建立個(gè)人信息數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)時(shí)共享信息

目前東鄉(xiāng)縣各大醫(yī)院對(duì)于患者的病歷信息均采用醫(yī)院自行保管，存儲(chǔ)在醫(yī)院各自的中心數(shù)據(jù)庫(kù)中。但是患者往往需要跨院，對(duì)于患者自身來(lái)說(shuō)無(wú)疑增加了就醫(yī)成本，對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)無(wú)疑延長(zhǎng)了就診時(shí)間。將區(qū)塊鏈技術(shù)引用后，患者可以自己掌握自己的就醫(yī)信息并保存電子病歷、檢查數(shù)據(jù)等相關(guān)健康數(shù)據(jù)，形成患者個(gè)人的歷史健康記錄數(shù)據(jù)庫(kù)，并且患者可根據(jù)自身需要，在跨院就醫(yī)時(shí)向接診醫(yī)生授權(quán)查看個(gè)人健康數(shù)據(jù)庫(kù)的權(quán)限。區(qū)塊鏈去中心化的特點(diǎn)，可以安全地保存?zhèn)€人醫(yī)療信息，讓病人自己擁有整個(gè)完整的醫(yī)療信息數(shù)據(jù)庫(kù)，而不再是交給某一就醫(yī)機(jī)構(gòu)進(jìn)行保存。這樣對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，保障了自身信息的安全性保密性，減少了跨院就醫(yī)時(shí)的多項(xiàng)檢查成本；對(duì)于接診醫(yī)生來(lái)說(shuō)，避免因各個(gè)醫(yī)院間數(shù)據(jù)不流通，患者偽造數(shù)據(jù)或隱瞞病史等造成的就診時(shí)間延長(zhǎng)問(wèn)題。這種基于區(qū)塊鏈建立起的患者醫(yī)療數(shù)據(jù)信息庫(kù)，不僅有利于保護(hù)患者隱私，同時(shí)也有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)間去中心化以及醫(yī)療資源信息共享的實(shí)現(xiàn)。

3.3 各部門(mén)借助區(qū)塊鏈實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通，惠民互利

醫(yī)療保障制度的形成與發(fā)展涉及部門(mén)頗多，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保局、監(jiān)管局以及物價(jià)局等等，各部門(mén)采用區(qū)塊鏈技術(shù)后可以形成穩(wěn)定的信息共享平臺(tái)，方便居民辦理相關(guān)手續(xù)，例如，患者出院后辦理醫(yī)保報(bào)銷，需要攜帶身份證或社會(huì)保障卡的原件、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)生開(kāi)具的疾病診斷證明書(shū)原件、門(mén)診病歷、檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單等就醫(yī)資料原件，財(cái)政、稅務(wù)統(tǒng)一醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診收費(fèi)收據(jù)原件，醫(yī)院打印的門(mén)診費(fèi)用明細(xì)清單原件、定點(diǎn)藥店的稅務(wù)商品銷售統(tǒng)一發(fā)票及電腦打印清單原件，經(jīng)審核，資料齊全、符合條件的，予以報(bào)銷。這一過(guò)程下來(lái)通常需要花費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間，補(bǔ)齊各種手續(xù)，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)時(shí)間成本過(guò)大，對(duì)于醫(yī)保部門(mén)來(lái)說(shuō)審核材料花費(fèi)時(shí)間也較多。借助區(qū)塊鏈技術(shù)后，各部門(mén)間通過(guò)集中信息庫(kù)，可以在患者就醫(yī)住院時(shí)即可了解相關(guān)信息，在患者出院后辦理報(bào)銷時(shí)，直接在集中信息庫(kù)中驗(yàn)證審核即可，大大地節(jié)約了時(shí)間成本，提高了效率。

4 區(qū)塊鏈在東鄉(xiāng)縣醫(yī)療保障領(lǐng)域的應(yīng)用過(guò)程

東鄉(xiāng)縣的病患掛號(hào)以后，在病患的客戶系統(tǒng)建立一個(gè)區(qū)塊，每一個(gè)區(qū)塊都應(yīng)包括病患的數(shù)字簽名、一個(gè)時(shí)間戳、Merkle根地址、當(dāng)前區(qū)塊的哈根值（地址）和前一個(gè)區(qū)塊的哈希值（醫(yī)生公鑰）。區(qū)塊體中包括病患的基本信息和以往的醫(yī)療數(shù)據(jù)，每個(gè)區(qū)塊都是通過(guò)收集病患的基本信息和以往的醫(yī)療數(shù)據(jù)，使用病患或醫(yī)生的私鑰對(duì)去快題內(nèi)容進(jìn)行加密，得到數(shù)字簽名并對(duì)全網(wǎng)進(jìn)行廣播，得到驗(yàn)證后存放入整體的區(qū)塊鏈平臺(tái)中。隨后醫(yī)院系統(tǒng)將對(duì)區(qū)塊信息進(jìn)行驗(yàn)證，驗(yàn)證由非對(duì)稱的加密與對(duì)稱加密算法完成，其后建立醫(yī)院鏈區(qū)塊，區(qū)塊頭包含時(shí)間戳、上一個(gè)區(qū)塊的地址、醫(yī)生區(qū)塊的公鑰、Merkle根地址以及當(dāng)前區(qū)塊的數(shù)字簽名，區(qū)塊體為醫(yī)生區(qū)塊鏈加密的明文。

監(jiān)管等其他相關(guān)部門(mén)按照同樣的辦法驗(yàn)證醫(yī)院鏈區(qū)塊的正確性?；颊叩膫€(gè)人信息皆經(jīng)過(guò)非對(duì)稱算法進(jìn)行加密，想要獲取到患者的數(shù)據(jù)沒(méi)有患者的私鑰是做不到的。而通過(guò)區(qū)塊鏈的整合過(guò)的所有信息將使整個(gè)醫(yī)療健康領(lǐng)域的信息實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)共享，將醫(yī)院的信息系統(tǒng)與其他醫(yī)療健康領(lǐng)域的數(shù)據(jù)共通共享，整個(gè)醫(yī)療數(shù)據(jù)編輯軌跡可確可溯。