肖紅燕，虎明明，樊學(xué)敏

髓系肉瘤(MS)是髓外伴有或不伴有成熟跡象的粒細(xì)胞形成的腫塊，罕見，可發(fā)生身體任何部位，形態(tài)多樣，與非霍奇金淋巴瘤和軟組織的小圓細(xì)胞惡性腫瘤難以鑒別，極易誤診和漏診。本文總結(jié)分析14例MS的臨床資料、組織學(xué)形態(tài)和免疫表型，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高對MS的認(rèn)識(shí)。

1 材料與方法

1.1 材料：收集2010-2019年最終確診病例，本院4例，外院會(huì)診10例。

1.2 方法：重新復(fù)習(xí)切片及病史：標(biāo)本均經(jīng)10%福爾馬林液固定，常規(guī)石蠟包埋、切片、HE染色，光鏡觀察。免疫組化法采用EnVision二步法對標(biāo)本進(jìn)行CD20、CD79a、CD3、CD68/KP1、MPO、CD34、CD33、CD117、CD99、CD15、CD43、CD56、TDT、PAX-5、KI-67染色，以上抗體均購北京中杉公司。腫瘤周圍正常組織作為陽性對照，PBS為陰性對照。

1.3 免疫組化法檢測結(jié)果判斷：根據(jù)腫瘤細(xì)胞細(xì)胞核、細(xì)胞質(zhì)、細(xì)胞膜顯色定性情況。

1.4 隨訪：10例患者電話隨訪，4例通過臨床病歷隨訪，有5例失訪。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料:14例MS中6例男性，8例女性；年齡20～62歲，中位年齡40.5歲。4例中發(fā)生于女性生殖系統(tǒng)子宮2例，卵巢1例，陰道壁1例，表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血；2例發(fā)生鼻咽部均表現(xiàn)為鼻塞癥狀；胃、乳腺、睪丸、腸、皮膚、腹膜、左輸尿管各1例。其中3例骨髓檢查發(fā)現(xiàn)伴有AML，2例化療，1例放棄治療?；煼桨福哼量谌徇列?高三尖杉酯堿+阿糖胞柑。

2.2 組織病理表現(xiàn)：鏡下形態(tài)特點(diǎn)為腫瘤細(xì)胞形態(tài)單一，呈密集分布，體積中等偏大，核不規(guī)則， 染色質(zhì)細(xì)膩，易見核仁，核分裂易見；腫瘤內(nèi)常見少量不同階段嗜酸粒細(xì)胞及分葉核嗜中性粒細(xì)胞，呈小灶狀浸潤。累及淋巴結(jié)時(shí)，其生發(fā)中心常常保留，浸潤淋巴竇。發(fā)生其他部位呈浸潤性生長，可見模糊大小不一結(jié)節(jié)，局灶常可見列兵樣排列，但總體組織結(jié)構(gòu)保持完整。

2.3 免疫組化法檢測結(jié)果：腫瘤細(xì)胞免疫組化陽性表達(dá)，MPO(13/14)、CD68(kp-1)(13/14)、CD43(14/14)、CD117(6/8)、CD34(3/4)、TDT(0/14)、CD3(0/14)、CD20(0/14)、CD15(2/2)、CD99(6/7)、CD56(2/5)、PAX-5(0/4)、CD33(10/10)、Ki-67的陽性平均為60%。

2.4 隨訪：隨訪起止時(shí)間按MS腫塊出現(xiàn)到隨訪截止或死亡。14例患者隨訪時(shí)間為5～25(中位12)個(gè)月。失訪5例，3例診斷MS時(shí)伴有AML。9例在診斷MS后5～25個(gè)月死亡。其中2例放棄治療，3例接受單純化療，4例接受放療+化療。

3 討論

MS是指髓系原始細(xì)胞在髓外增殖，伴或不伴有相對成熟成分，形成瘤性腫塊并破壞原有的組織結(jié)構(gòu)[1]?？蔀樵l(fā)或與髓系腫瘤并發(fā)，也可是髓系腫瘤發(fā)生的前兆或髓系腫瘤治療后的復(fù)發(fā)。

在日常病理診斷工作中，MS罕見，無特征性的臨床病理表現(xiàn)，可孤立性發(fā)生，也可伴隨AML。文獻(xiàn)報(bào)道[2]，診斷孤立性MS的患者大多都在數(shù)月或數(shù)年發(fā)生AML。MS發(fā)生于各年齡階段，中位年齡56歲，男性略多余女性，可累及人體的任何器官或系統(tǒng)，最常累及的部位是皮膚、軟組織、淋巴結(jié)、胃腸道、睪丸等[3]。本文收集14例病例中女性略多與男性，中位發(fā)病年齡40歲，低于文獻(xiàn)報(bào)道中位年齡，可能是地域差異導(dǎo)致。因10例均為外院會(huì)診病例，電話隨訪5例失訪。9例在隨訪5～25個(gè)月后均死亡。

MS的組織學(xué)形態(tài)因部位不同可以表現(xiàn)多種多樣。在淋巴結(jié)時(shí)腫瘤細(xì)胞常竇內(nèi)浸潤，整體結(jié)構(gòu)未被破壞，易誤診。在淋巴結(jié)外，浸潤通常是彌散的，或者腫瘤細(xì)胞在硬化性基質(zhì)中彌散分布類似低分化腫瘤，易誤診為非霍奇金淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌等[4]。部分病例可見腫瘤細(xì)胞浸潤被膜呈“列兵樣”排列。通常腫瘤細(xì)胞內(nèi)都可或多或少的見到幼稚的嗜酸性粒細(xì)胞，組織學(xué)不典型時(shí)，尋找嗜酸性粒細(xì)胞對診斷MS有提示作用[5]。本組病例初診時(shí)都認(rèn)為是淋巴瘤和未分化腫瘤，免疫組化染色均不支持，經(jīng)過多次反復(fù)讀片，尋找到數(shù)量不等的嗜酸性粒細(xì)胞并T和B細(xì)胞標(biāo)記不陽，加做MPO、CD68、CD34等抗體才明確診斷。免疫表型是診斷MS重要依據(jù)，MS常表達(dá)骨髓單核細(xì)胞 MPO、溶菌酶(lysozy me， Lyz)、CD68(kp-1)、CD117、CD99，此外CD34、TDT、CD56、CD43也可用于診斷[6]。大多數(shù)病例B、T淋巴細(xì)胞抗體常陰性。MPO在MS中有較高的敏感性和特異性，有85%～95.9%陽性表達(dá)[7]。CD68是骨髓細(xì)胞敏感的標(biāo)記物，敏感性低于MPO，不交叉表達(dá)于淋巴細(xì)胞[8]。CD43和溶菌酶具有很高的敏感性，但特異性差，不能僅憑CD43陽性診斷MS，一定要全面分析，看是否有其它的粒系相關(guān)抗原表達(dá)。但一個(gè)未分化腫瘤，CD43陽性，CD3陰性時(shí)要考慮MS。CD99是一種跨膜糖蛋白，有15%～55%在MS中表達(dá)，需要與小細(xì)胞未分化腫瘤鑒別。CD117和CD33可用于證明腫瘤具有髓系特征[9]。本組病例抗體MPO、CD68、CD43、CD33、CD99、CD117、CD34表達(dá)率分別為92.9%、92.9%、100%、100%、85%、75%、75%，與文獻(xiàn)報(bào)道的基本一致，其中CD99的表達(dá)率略高于文獻(xiàn)報(bào)道，可能是抗體敏感差異導(dǎo)致。MS沒有特異的病理形態(tài)，免疫表型表達(dá)廣泛，推薦在考慮不典型淋巴瘤或低分化腫瘤時(shí)，增加MPO、溶菌酶(lysozy me， Lyz)、CD68(kp-1)、CD117、CD99、CD34、TDT、CD56、CD43等一組抗體，要綜合分析，以防漏診和誤診。

約55%的MS有細(xì)胞遺傳學(xué)異常，常見突變是NPM1突變，易位是t(8;21)(q22;q22)。MS的鑒別診斷比較困難，文獻(xiàn)報(bào)道MS誤診率達(dá)25%～75%，直到晚期伴發(fā)白血病累及骨髓才被證實(shí)。常需要鑒別的腫瘤：①非霍奇金淋巴瘤(HNL)，包括彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤、套細(xì)胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤等，形態(tài)相似，但T細(xì)胞、B細(xì)胞均不表達(dá)，難以歸類時(shí)，加做MPO、CD68、CD34、溶菌酶等抗體鑒別。②組織細(xì)胞肉瘤，罕見，可發(fā)生在淋巴結(jié)外與MS臨床特征相似，CD33和CD43不表達(dá)有助于鑒別。③圓細(xì)胞腫瘤，MS發(fā)生在有些部位和軟組織的尤因肉瘤/PNET，橫紋肌肉瘤形態(tài)相似會(huì)誤診，髓樣和單核細(xì)胞標(biāo)記物有助于診斷。④低分化癌和惡性黑色素瘤，黑色素標(biāo)記和上皮標(biāo)記有助于與MS鑒別。

MS的治療方法主要是手術(shù)切除+系統(tǒng)化療+局部放療及造血干細(xì)胞移植等。預(yù)后很差，大部分短期內(nèi)死亡，個(gè)別可通過系統(tǒng)性化療完全緩解，長期存活。本文9例隨訪病例死亡。

總之，MS是髓外組織中未成熟的骨髓單核細(xì)胞組成的腫瘤，具有多變的形態(tài)和免疫表型特征，發(fā)生在特殊部位，需要與一些軟組織腫瘤和淋巴瘤鑒別，尤其是當(dāng)T細(xì)胞、B細(xì)胞和上皮標(biāo)記不表達(dá)時(shí)要考慮MS可能，加做一組相關(guān)抗體可做出明確診斷。