樊 楊，張 娜，李 熳，馬鴻云，韓雪川

子宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤，我國子宮頸癌的死亡率居女性生殖道惡性腫瘤第一位[1]，近年來有年輕化的趨勢。我科對早期宮頸癌患者采取無舉宮的腹腔鏡下廣泛全子宮切除術及腹腔鏡下盆腔淋巴結清掃術，獲得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2018年1月-2019年6月就診于寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院確診早期宮頸癌的患者32例，均為宮頸鱗癌，其中IA2期18例，IB1期14例(按照2018年FIGO分期)；年齡28～63歲，中位年齡47.6歲。所有患者均無合并嚴重內科疾病而無法耐受全身麻醉及腹腔鏡手術,術前增強CT或MRI檢查無腹膜后淋巴結腫大,子宮體積正常大小,無盆腹腔放療史及盆腹腔手術史(剖宮產除外)?；颊唧w質量指數(BMI)在正常范圍。

1.2 方法

1.2.1 手術器械：腹腔鏡主機及器械采用奧林巴斯高清腹腔鏡系統(tǒng)，桐廬優(yōu)視雙極電凝鉗、國產北京安和超聲刀等。

1.2.2 手術操作：全麻氣管插管，膀胱截石位，頭低腳高。建立氣腹，臍上3 cm 置入腹腔鏡，分別于左側及右側置入3個操作孔， 0#可吸收線分別于兩側宮角8字縫合用于牽拉子宮，雙極電凝鉗凝閉左右輸卵管根部防止腫瘤播散；向左上側牽拉縫線先進行右側盆腔淋巴結切除，打開右側側盆壁腹膜暴露髂血管及輸尿管，游離輸尿管，暴露髂內動脈；打開髂外血管鞘，從上向下，從外到內切除髂總、髂外、腹股溝深淋巴結、閉孔、髂內及右側宮旁淋巴結。同法切除左側盆腔淋巴結。切除淋巴結組織分別裝于標本袋內后經陰道取出。于髂內動脈內側游離出子宮血管處凝閉切斷,分離子宮血管上方結締組織，兩側同法處理。打開膀胱腹膜反折下推膀胱至宮頸外口下，繼續(xù)游離輸尿管至宮頸段，牽拉斷離的子宮動脈暴露輸尿管隧道入口；于輸尿管隧道入口上外方與內側方凝切膀胱上靜脈及子宮淺靜脈，從而切開輸尿管隧道淺層充分下推膀胱及分離輸尿管。將子宮向腹壁正中牽拉暴露兩側骶韌帶，距宮頸3 cm外切斷其深層，同時宮頸外口下水平打開子宮直腸間隙下推直腸。凝閉切斷主韌帶血管及宮旁組織，0#可吸收線連續(xù)縫合宮頸下3 cm的陰道壁打結，于縫線下離斷陰道壁將切除組織及淋巴結自陰道取出，蒸餾水沖洗腹腔及陰道殘端，暫停氣腹。0#可吸收線自陰道連續(xù)縫合陰道殘端，防止“T”管引流。繼續(xù)建立氣腹，沖洗腹腔檢查無出血及滲血，放置防粘連膜手術結束。

2 結果

32例患者手術均獲成功，術中無血管、輸尿管、膀胱及腸管損傷，手術時間130～190 min，平均150 min；出血量為30～200 mL，平均120 mL，術中均未輸血；患者均能于術后第1天下床活動，術后通氣時間為12～72h，平均為22 h。年齡>45歲患者術后常規(guī)給予低分子肝素鈣4 000 U皮下注射預防血栓形成，拔除尿管時間10～21 d，平均13 d。

術后病理盆腔淋巴結切除中位數數目21(15～31)枚,均未見淋巴轉移；陰道和宮旁切緣均為陰性，無脈管浸潤。肌層浸潤深度<1/3 11 例,1/3～2/3 10例,≥2/3 11例；高分化角化型鱗癌15例，4例中分化鱗癌，低分化非角化鱗癌12例(低分化非角化鱗癌術后補充放療)。所有患者術后隨訪9～24個月，平均14.8個月，目前所有患者均健在，復查未發(fā)現腫瘤復發(fā)轉移，陰道殘端愈合良好。

3 討論

傳統(tǒng)開腹的廣泛子宮切除加雙側盆腔淋巴結切除一直是早期宮頸癌的標準術式。開腹行子宮廣泛性切除術+淋巴結切除術是早期子宮頸癌的標準手術治療方式[2]。隨著腹腔鏡的發(fā)展及手術醫(yī)生技術的提高，腹腔鏡下子宮廣泛切除及淋巴切除已應用于早期宮頸癌治療，其優(yōu)點包括切口微創(chuàng)、疼痛輕、縮短患者住院時間、減少出血量、提高可視化、恢復快等優(yōu)點，一度有取代開腹手術的趨勢[3]。該手術較傳統(tǒng)開腹手術具有分期準確、創(chuàng)傷小、輸血少、康復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點[4-5]，越來越被更多婦科腫瘤醫(yī)師所接受，甚至有逐漸替代傳統(tǒng)開腹手術的趨勢。但是2018年發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》2項臨床研究均得出類似結論：早期宮頸癌患者接受廣泛性子宮切除術，傳統(tǒng)腹腔鏡/機器人組具有比開腹組較低的無瘤生存率和總體生存率，以及較高的復發(fā)率和病死率[6-7]，作為高級別的臨床研究結果，使全世界婦科腫瘤醫(yī)生震驚。如何進一步改進腹腔鏡下操作，既保留腹腔鏡下手術的優(yōu)勢，又延長患者生存期，成為臨床醫(yī)生日益關注的問題。

惡性腫瘤手術治療包括宮頸癌手術過程中最為重要的是無瘤原則。腹腔鏡手術過程中舉宮器的機械擠壓作用，可能引起了宮頸癌腫瘤細胞的擴散。因此，國內有學者提出可以采用無舉宮杯的腹腔鏡廣泛子宮切除術來解決這一問題。本研究對腹腔鏡下手術操作步驟中細節(jié)進行改進，術中避免使用舉宮器，通過縫線牽拉子宮宮底部組織暴露手術視野，順利地完成了腹腔鏡下廣泛子宮切除術及盆腔淋巴切除術。本研究32例早期宮頸癌患者實施該術，手術是同一診療組完成，保證了手術的徹底性及足夠的切除范圍，無1例發(fā)生血管、腸道及泌尿系損傷，手術時間130～190 min，平均150 min；出血量為30～200 mL，平均120 mL，術中均未輸血?；颊呔苡谛g后第1天下床活動，術后通氣時間12～72 h，平均22 h；拔除尿管時間10～21 d，平均13 d。這些數據說明無舉宮的腹腔鏡下廣泛子宮切除術在臨床上安全可行，但該術開展時間尚短，患者數量尚少，隨訪時間尚短，且其遠期并發(fā)癥、5年生存率、無瘤生存率及復發(fā)率等仍需要進一步隨訪觀察。