陳安平*，黎 蘭，陳 成，瞿文棟，韓 旭，湯 陽

（1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科，貴州 遵義 563000； 2.遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院血透室，貴州 遵義 563000）

纖維支氣管鏡檢查(Fibro-bronchoscopic Examination)是主要用于氣管和支氣管肺部病變的診斷，亦是某些疾病的治療方法；在呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用價(jià)值極高，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，目前在呼吸內(nèi)科、胸外科、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)、呼吸介入等多個(gè)學(xué)科診治重要性日益突出[1]，在胸外科中應(yīng)用范圍較為廣泛，是胸外科醫(yī)生必須掌握的基本技術(shù)之一；在工作中我們體會(huì)到進(jìn)行有組織的專項(xiàng)學(xué)習(xí)能幫助年輕醫(yī)生迅速掌握纖維支氣管鏡的使用方法。

1 強(qiáng)調(diào)理論學(xué)習(xí)，制定規(guī)范的培訓(xùn)方案；操作前充分的理論準(zhǔn)備

纖維支氣管鏡檢查在對(duì)患者幾乎無風(fēng)險(xiǎn)和不適的情況下幫助醫(yī)師在直視下清楚的看到氣管、支氣管樹；在胸外科的應(yīng)用主要是在肺部疾病的診斷和治療，氣管支氣管和肺部手術(shù)方式的判斷，以及氣管插管、呼吸道管理和呼吸介入治療等方面；因此在作為初學(xué)者在使用纖維支氣管鏡檢查前必須進(jìn)行系統(tǒng)的學(xué)習(xí)；首先理論上要了解呼吸系統(tǒng)支氣管解剖的三維立體結(jié)構(gòu)清楚的認(rèn)識(shí)，對(duì)各種呼吸道疾病在鏡下的表現(xiàn)；其次了解它纖維支氣管鏡檢查的適應(yīng)癥及禁忌癥，了解各種疾病的檢查特點(diǎn)；適應(yīng)癥：肺部腫瘤、炎癥、肺不張、胸水；異常咳嗽、咯血、局限性喘息或喘鳴；肺癌診斷、定位、手術(shù)設(shè)計(jì)、淋巴結(jié)活檢；咯血內(nèi)鏡下治療；肺移植術(shù)后隨訪、肺泡灌洗、取異物、激光治療等；第三需掌握檢查過程中各種常見并發(fā)癥的正確處理方式和處理原則；第四要了解各個(gè)設(shè)備使用特點(diǎn)、日常維護(hù)、保養(yǎng)、消毒等基本知識(shí)。

2 充分的利用內(nèi)鏡計(jì)算機(jī)模擬訓(xùn)練系統(tǒng)

對(duì)科室剛工作的年輕醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生和規(guī)培醫(yī)生入職時(shí)，首先進(jìn)行系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)，安排內(nèi)鏡科和科室高年資醫(yī)生舉辦相關(guān)專題講座認(rèn)識(shí)正確使用纖維支氣管鏡的必要性和重要性；其次在考核合格后，進(jìn)行實(shí)際觀摩、協(xié)助、模擬操作；熟悉纖支鏡檢查的過程中器械具體使用方式和具體步驟，先能配合上級(jí)醫(yī)生檢查逐漸過渡到個(gè)人獨(dú)立操作；隨著內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展，部分醫(yī)院充分利用內(nèi)鏡計(jì)算機(jī)模擬系統(tǒng)[2]，對(duì)年輕醫(yī)生纖支鏡內(nèi)鏡模擬訓(xùn)練，強(qiáng)化操作過程規(guī)范性，增加熟練程度；為學(xué)員更好的學(xué)習(xí)纖維支氣管技術(shù)提供全新的途徑，同時(shí)在模擬臨床操作環(huán)境和手感，讓學(xué)員獲得同臨床操作中逼真的感覺和體驗(yàn)，從而訓(xùn)練和提高學(xué)員的技術(shù)；通過臨床上采集各個(gè)疾病的數(shù)據(jù)，學(xué)員可通過各個(gè)疾病模塊進(jìn)行練習(xí)，并且可通過考核合格后再進(jìn)行實(shí)際操作。

3 臨床操作嚴(yán)格規(guī)范

首先支氣管鏡檢查前因復(fù)習(xí)患者的臨床病史、胸片或胸部CT、凝血功能及其他相關(guān)血液學(xué)檢查情況；并根據(jù)上述資料判斷患者是否有檢查的適應(yīng)癥及禁忌癥，制定檢查計(jì)劃，包括麻醉方法、采用的儀器設(shè)備和如何獲取標(biāo)本，并備好相關(guān)應(yīng)急設(shè)備及藥品；檢查前如存在血小板計(jì)數(shù)、出血時(shí)間和凝血時(shí)間等異常情況，均需在檢查前得到糾正；

其次檢查前最重要的一項(xiàng)內(nèi)容是取得患者的理解和知情同意，讓患者了解即將進(jìn)行的檢查過程、可能出現(xiàn)的不適反應(yīng)；充分告知交流，讓患者在檢查過程中充分配合；如果檢查過程中舒適感下降，可嫩導(dǎo)致患者和家屬對(duì)醫(yī)生的不信任，可能出現(xiàn)不滿與抱怨甚至產(chǎn)生矛盾；同時(shí)也打擊年輕醫(yī)生工作信心，從某種程度上講也影響醫(yī)院的聲譽(yù)。

再次注重細(xì)節(jié)、操作輕柔、動(dòng)作熟練、迅速；做到視野清晰、進(jìn)退有度、緩進(jìn)緩出，避免視野不清盲目進(jìn)出，認(rèn)識(shí)各個(gè)解剖部位結(jié)構(gòu)及攝圖要求等；此項(xiàng)檢查雖然創(chuàng)傷較小，但有一定危險(xiǎn)性，沒有熟練掌握其操作要領(lǐng)導(dǎo)致視野模糊、動(dòng)作粗暴，輕者引起患者因極度嗆咳而感不適，重者可能引起氣管痙攣、大出血，甚至窒息、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥；而且操作不當(dāng)還可損壞纖維支氣管鏡，影響科室的正常工作；

4 注重學(xué)習(xí)總結(jié)、了解氣管鏡診療技術(shù)最新進(jìn)展

安排年輕住院醫(yī)生輪換輔助檢查或觀摩學(xué)習(xí)，并將操作過程中出現(xiàn)的問題、檢查發(fā)現(xiàn)等進(jìn)行總結(jié)；科室特別安排工作認(rèn)真負(fù)責(zé)、責(zé)任心強(qiáng)且有教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的老師，進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查過程中質(zhì)量控制；科領(lǐng)導(dǎo)組織全科會(huì)議對(duì)年輕醫(yī)生檢查中的問題、檢查發(fā)現(xiàn)、疑難病例討論等進(jìn)行解惑；同時(shí)緊跟技術(shù)發(fā)展前沿，了解支氣管鏡下治療發(fā)展，比如EBUS穿刺、取異物、氣管支架置入等先進(jìn)技術(shù)，達(dá)到教學(xué)目的；需注重在安全檢查的基礎(chǔ)上，以不損害患者利益為條件，重視培養(yǎng)年輕醫(yī)生，營(yíng)造有益的氛圍和機(jī)會(huì)。

5 總 結(jié)

纖維支氣管檢查作為一項(xiàng)基本操作及常規(guī)檢查技術(shù)，對(duì)從事胸外科工作大多數(shù)青年醫(yī)師而言，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段對(duì)這項(xiàng)技術(shù)可能有所了解，但是不可能真正掌握其使用方法；尤其是纖維支氣管作為比較貴重的儀器設(shè)備，醫(yī)院會(huì)根據(jù)各專科需求進(jìn)行購(gòu)置，但多數(shù)歸屬內(nèi)鏡科、呼吸科，在基層醫(yī)院甚至部分規(guī)模較大的醫(yī)院，外科系統(tǒng)或者胸外科是不會(huì)配置纖支鏡的；雖然目前需要住院醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)，但是想要直接動(dòng)手操作亦是較為困難的，更談不上進(jìn)行纖支鏡下的呼吸介入治療；年輕的胸外科醫(yī)師初入胸外科工作或?qū)W習(xí)時(shí)，都具有較強(qiáng)的求學(xué)欲望，都非?？释麑W(xué)會(huì)并使用，從而能夠更好地為患者 服務(wù)。

在胸外科臨床工作中，纖維支氣管鏡檢查最多見用于清除呼吸道的分泌物和粘液栓，包括術(shù)后咳痰不利的患者和未做手術(shù)但也呼吸道分泌物潴留的患者；在急診胸外傷患者中，亦可用于清除呼吸道分泌物，甚至判斷氣管是否斷裂損傷，是否需行進(jìn)一步手術(shù)治療；對(duì)有氣管插管的患者，纖支鏡可隨時(shí)檢查和幫助調(diào)整插管位置；多數(shù)在床邊實(shí)施。

因此，我們?cè)谂R床實(shí)際工作中特別強(qiáng)調(diào)在纖維支氣管鏡檢查過程中對(duì)年輕醫(yī)生的培養(yǎng)；確保患者診療過程中的安全性和舒適性，放手讓年輕醫(yī)生進(jìn)行操作，做到放手不放眼，時(shí)刻督查正確操作減少創(chuàng)傷[3]；我科作為貴州省國(guó)家級(jí)住院醫(yī)師規(guī)培基地，每年收治患者數(shù)量及胸部手術(shù)量省內(nèi)領(lǐng)先的科室，擁有4臺(tái)纖維支氣管鏡，設(shè)有專用纖支鏡鏡檢查室，長(zhǎng)期以來滿足了臨床工作需要；同時(shí)為本科室年輕醫(yī)生以及規(guī)培醫(yī)師提供了極好的學(xué)習(xí)條件和機(jī)會(huì)；以期年輕醫(yī)生在正規(guī)訓(xùn)練后即能迅速熟練掌握操作技術(shù)，滿足自身進(jìn)步需求和臨床工作的需要。